2020—2022年长春地区儿童腺病毒肺炎临床特征分析

张瑞忠,刘宇奇,魏志刚,王婧然

(吉林省儿童医疗中心(长春市儿童医院) 呼吸科,吉林 长春130021)

人腺病毒(human adenovirus,HAdV)肺炎(以下简称HAdV肺炎)是儿童社区获得性肺炎中较为严重的类型之一,约占社区获得性肺炎的4%～10%[1]。多发于6个月至5岁儿童,部分患儿临床表现重,肺外并发症多,重症病例易遗留慢性气道和肺疾病,是造成婴幼儿死亡和致残的重要原因之一。有报道在中国一些地区以及新加坡、马来西亚等地均出现了由HAdV感染导致的爆发性疫情[2-4]。为了解现阶段长春地区HAdV肺炎临床特点,本文对收治的258例HAdV肺炎的临床资料进行回顾性分析,报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象长春市儿童医院2020年 1月至2022年12月收治的HAdV肺炎患儿258例,纳入标准:(1)28 d<年龄<18岁;(2)诊断标准:社区获得性肺炎诊断标准[5]。(3)病原学检测:临床标本(包括鼻咽吸痰、鼻咽拭子、肺泡灌洗液)中检测出HAdV核酸,检测方法为PCR扩增产物毛细电泳片段分析法和(或)PCR荧光探针法。排除标准:(1)新生儿期感染;(2)住院不足72 h内自动出院的患儿。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 资料收集与分组通过电子病历系统收集258例住院HAdV肺炎患儿的临床资料,包括人口学特点、发病季节、临床表现、实验室检查、影像学表现、合并感染情况以及有无基础疾病等。按照《儿童社区获得性肺炎诊疗规范(2019 版) 》[6],将HAdV肺炎分为轻症组和重症组。重症肺炎诊断标准( 包含以下任何 1 种情况):(1) 患儿一般情况差;(2)有意识障碍;(3)有低氧血症表现,如紫绀、呼吸增快(婴儿患儿呼吸频率 ≥70 次/min,1 岁以上患儿呼吸频率 ≥ 50 次/min)、辅助呼吸(呻吟、鼻扇、三凹征)、间歇性呼吸暂停、氧饱和度<0.92;(4)有超高热(体温>41℃)或持续高热(体温 39.1～ 41.0℃)超过5 d;(5)有脱水/拒食;(6)胸片或胸部CT提示单侧肺有≥2/3 肺浸润、多叶肺浸润、胸腔积液、气胸、肺不张、肺坏死或肺脓肿;(7)有肺外并发症,如脓毒症、脓毒性休克、迁延性病灶(心包炎、心内膜炎、脑膜炎、脑脓肿、脓毒症性关节炎、骨髓炎)、病毒性脑病、溶血尿毒综合征等。

2 结果

2.1 一般资料比较258例HAdV肺炎患儿,其中2020年收治89例(34.49%)、2021年收治101例(39.15%)、2022年收治68例(26.36%);患儿男170例(65.89%),女88例(34.1%);患儿年龄从35天至9岁,中位年龄27个月,6岁以下233例(90.31%),6岁以上25例(9.69%)。合并基础疾病6例。轻症HAdV肺炎患儿243例(94.2%),重症15例(5.8%),入住ICU2例,无死亡病例。2020年1月至2022年12月期间,HAdV肺炎患儿时间分布见图1。

图1 2020年1月至2022年12月腺病毒肺炎时间分布图

2.2 临床表现HAdV肺炎最常见临床表现为咳嗽(98%,253/258)、发热(78.7%,203/258),热程长(7.5～13 d)。其他表现为咯痰(50.8%,131/258)、喘息(26.7%,69/258)、腹泻(6.6%,17/258)、呕吐(4.7%,12/258)、抽搐(1.9%,5/258)。与轻症组相比,重症病例出现高热、喘息比例更高,热程更长(P<0.05);可出现精神萎靡、急性呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭、脓毒症等(P<0.05)。重症组合并基础疾病比例更高(P<0.05)。肺部听诊主要表现为细湿啰音(76.7%,198/258)、喘鸣音(26.7%,69/258),部分病例就诊时可仅表现为呼吸音粗(19.4%,50/258),见表1。

表1 轻症组与重症组HAdV肺炎临床特征比较

2.3 实验室检查及胸部影像学表现结果实验室检查表现为部分病例白细胞计数、中性粒细胞(NEUT)百分比、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)升高,白细胞介素(IL)-6、肿瘤坏死因子(TNF)-α、IL-1β、IL-8、IL-2升高,淋巴细胞(LYM)百分比、CD3+T淋巴细胞百分比降低,可合并肌酸激酶同工酶(CK-MB)、丙氨酸氨基转换酶(ALT)升高。92例(35.7%)存在混合感染,混合感染病原为呼吸道合胞病毒(19.0%,49/258)、乙型流感病毒(13.18%,34/258)、鼻病毒(8.53%,22/258)、博卡病毒(2.71%,7/258)、副流感病毒(2.33%,6/258)、甲型流感病毒(0.78%,2/258)以及肺炎链球菌感染(0.78%,2/258)。与轻症组相比,重症组NEUT百分比、IL-6、TNF-α显著高于轻症组(P<0.05),LYM百分比、CD3+T百分比、CD4+T百分比、CD4+/CD8+比值显著低于轻症组(P<0.05)。HAdV肺炎胸部影像学可表现为肺纹理模糊、一个或多个肺叶的条片状影、胸腔积液、胸膜增厚、肺不张。轻症组与重症组HAdV肺炎实验室检查及胸部影像学结果见表2。

表2 轻症组与重症组HAdV肺炎实验室与影像学检查结果对比

2.4 治疗及转归根据患儿情况予退热、雾化、吸氧、 纠正水电解质紊乱及营养心肌等对症支持治疗,部分重症病例给予静脉注射免疫球蛋白(IVIG)、甲泼尼龙(MPT),合并细菌感染者予抗生素治疗。4例患儿应用IVIG治疗,2例患儿因病情危重曾入住PICU治疗并应用呼吸机辅助通气治疗。全部患儿好转或治愈出院。

3 讨论

HAdV感染是造成儿童社区获得性肺炎的最主要原因之一[1],相关文献报道因HAdV感染导致小儿重症HAdV肺炎达17.6%～32.2%[7-8]。本研究显示长春地区腺病毒肺炎多集中在6岁以下儿童,感染高峰季节为每年的冬季。在中国南方HAdV肺炎高发季节为每年春季和夏季[8-9];而在加拿大每年秋冬季节是HAdV感染的高发期[10],提示儿童腺病毒感染具有季节性和地域性的特点。

本组病例病情轻,临床表现主要为发热、咳嗽、热程长,可合并有心肌细胞以及肝脏的损伤。与轻症组相比,重症病例出现高热、喘息比例更高,热程更长(P<0.05),与ZHANG J 等[11]研究一致。本研究中重症HAdV肺炎比例为5.81%(15/258),远低于马来西亚以及我国南方地区报道的11.0%～33.8%[9,12-13];且病情较轻,其中2例HAdV肺炎患儿入住ICU,无1例死亡。

实验室检查主要表现为WBC计数正常或升高,部分患儿可伴有NEUT%、CRP及PCT升高,心肌酶和肝酶增高,与黄娇甜等[14]研究一致。35.7%患儿合并有其他病原体感染,轻重症组混合感染率对比差异不显著。混合感染以呼吸道合胞病毒最为常见,与JUNG J[15]等研究一致,而在胡倩[9]的研究中混合感染以肺炎支原体和细菌居多,在LI-HONG YAO[16]的研究中发现混合感染主要是副流感病毒和鼻病毒,分析可能与不同地域、不同时间优势病原流行差异以及检测方法差异有关。

研究显示部分HAdV肺炎患儿外周血中淋巴细胞百分比、CD3+T细胞百分比、CD4+T细胞百分比、CD4+/CD8+比值降低,在重症患儿中更为显著,与张慧玲[17]研究一致。CD4+T细胞与CD8+T细胞在HAdV清除过程中发挥着重要作用。CD4+T细胞可以分泌IFN-γ、TNF-α、IL-17A等细胞因子参与抗病毒免疫[18-19]。CD8+T细胞可以直接裂解感染的细胞,并释放促炎细胞因子,如IFN-γ和TNF-α[20]。正常情况下,CD4+T细胞与CD8+T细胞处于一种动态平衡,产生适度的免疫应答,当CD4+/CD8+比值上调或下降均说明机体免疫状态失衡,免疫功能异常。在本研究中,HAdV肺炎病例外周血中T淋巴细胞水平降低,提示在对抗病毒过程中存在T淋巴细胞的死亡或者HAdV对T淋巴细胞的生发具有抑制作用,导致机体免疫状态失衡,免疫功能受损。在TANG等[21]报道中也指出,HAdV感染患儿 CD3+、CD4+、CD8+T细胞水平差异可导致预后不同,T 淋巴细胞亚群水平越高,患儿预后越好。在CHEN等[22]研究中,严重HAdV-55感染的患者血液中IL-17+CD4+T淋巴细胞水平显著升高,IL-17+CD8+T淋巴细胞水平降低,推测不同HAdV型别导致肺炎的发病机制不同或不同患者群体之间存在固有差异。本研究观察到部分患儿外周血IL-6、TNF-α、IL-8、IL-1β、IL-2升高,与轻症相比,重症组外周血IL-6、TNF-α升高显著。有研究表明,HAdV感染导致的急性呼吸道感染患儿外周血中IL-6、TNF-α、IL-8水平升高,且与疾病严重程度相关[23-24]。HAdV入侵肺组织细胞后可使细胞溶解坏死,损伤的肺组织细胞可被免疫细胞识别,最终诱导促炎细胞因子IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α及多种趋化因子释放,刺激多种免疫细胞早期大量迁移到肺部,引发炎症因子风暴。IL-6、TNF-α等细胞因子还可激活补体,促进T淋巴细胞分化成细胞毒性T淋巴细胞(CTL),激活自然杀伤(NK)细胞、巨噬细胞的杀伤活性,诱发其他炎性介质释放、协同其他细胞因子加重炎症反应,最终导致肺泡上皮细胞及肺血管内皮细胞损伤,引起呼吸膜通透性增高,同时可引起气道及血管痉挛,出现渗透性肺水肿、肺不张和肺血管阻力增高等一系列改变,最终导致肺泡通气血流比例失调,严重者导致ARDS[25]。本研究结果重症组外周血IL-6、TNF-α明显升高,提示可能参与了患儿肺部的免疫损伤,可做为判断病情严重程度的指标。

综上所述,2020年1月至2022年12月期间长春地区儿童HAdV肺炎病情相对较轻,冬春季高发,以6岁以下儿童多见。临床表现多为高热、咳嗽、热程长,当出现有肺外症状时需警惕进展为重症病例的可能。早期进行胸部放射性检查、监测淋巴细胞亚群以及炎性细胞因子变化对于及时发现重症病例具有重要意义。