基于护理程序的整体护理干预对卵巢囊肿患者腹腔镜手术术中应激反应的影响

鲁媚 卢赛芳 杨琼 马俊玲 于慧 周玉琴

卵巢囊肿是以腹痛、腹水等为主要特征的妇科疾病，若未及时干预可导致患者盆腔广泛粘连，严重者可导致患者不孕，极大地影响患者身心健康[1]。目前手术切除卵巢囊肿仍是主要的治疗方法，其中腹腔镜手术以微创等优势逐渐取代开放性手术，被广泛应用于卵巢囊肿治疗中，并取得显著效果[2]。但由于疾病自身特点及患者个体差异，导致患者多存在严重的心理及生理应激反应，无形中增加了手术难度及手术风险性，需配合合理有效的护理干预，以减轻围术期应激反应，保障手术的顺利实施，尽可能降低手术风险[3]。基于护理程序的整体护理干预是一种以患者为中心，以护理程序为框架的新型护理模式，通过评估、诊断、计划、实施等步骤实施护理措施，可为患者提供全程无缝隙的护理干预，满足患者身心需求，保证整个护理工作的完整性、连续性，促进病情转归[4]。刘慧娟等[5]将基于护理程序的整体护理干预应用于宫缩乏力性产后出血患者中取得显著效果，但应用于腹腔镜卵巢囊肿切除术中效果如何，临床鲜有研究。鉴于此，本研究将基于护理程序的整体护理干预应用于行腹腔镜治疗的卵巢囊肿患者，探讨其对患者术中应激反应的影响，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2021 年5 月至2022 年6 月在金华市中医医院择期行腹腔镜手术的卵巢囊肿患者98 例为研究对象。纳入标准：（1）均经临床诊断确诊为卵巢囊肿，且均为良性；（2）均行腹腔镜手术治疗。排除标准：（1）合并血液系统疾患或凝血功能异常者；（2）存在严重精神疾患者；（3）急性蒂扭转发作者；（4）哺乳期或妊娠期女性；（5）心、脑、肺等重要脏器功能衰竭者；（6）合并严重心血管疾患者；（7）合并中枢神经系统疾患者；（8）合并子宫内膜病变者；（9）出现急慢性感染者；（10）合并恶性肿瘤者。按照入院时间分组，2021 年5 月至11 月就诊的49 例患者纳入对照组，2021年12 月至2022 年6 月就诊的49 例患者纳入观察组。两组患者年龄、病程、户籍性质、婚姻状况、文化水平、肿物直径、发病部位、生育状况等基线资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经本院医学伦理委员会审查通过（批准文号：2023070601），所有患者均知情同意。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规护理干预：（1）术前进行常规检查，术前30 min 肌肉注射0.5 mg 阿托品，准备相关手术器械、常规备皮并剔除备皮部位毛发；术前12 h禁食、4 h 禁水；（2）术中及时传递手术器械、监测患者生命体征（血压、心率等），密切配合术者完成手术操作；（3）术后叮嘱患者相关注意事项。

1.2.2 观察组 在常规护理干预基础上实施基于护理程序的整体护理干预。具体如下：（1）评估。护理人员在完全掌握护理程序理论的情况下，对患者心理状况、既往疾病史、对卵巢囊肿的认知、腹腔镜卵巢囊肿切除术的认知及症状体征进行全面而客观的评估。（2）诊断。负性情绪与缺乏疾病正确认知有关，术中应激反应与负性情绪、疼痛刺激、低温有关，术后康复进程与并发症、早期康复锻炼有关。（3）计划。以“卵巢囊肿”“应激”等为关键词检索相关高质量文献[6-8]，同时护理人员依据以往临床经验制定护理方案。（4）实施。①多学科协同健康宣教及心理干预：术前由主治医师、专科护士、心理咨询师共同进行术前访视，与患者亲切和蔼交流，由主治医师讲解腹腔镜手术优点、治疗的必要性、术者丰富的临床经验；由专科护士讲解卵巢囊肿症状表现、发病机制、治疗手段；心理咨询师鼓励患者说出内心真实想法，纠正其错误认知，帮助其树立对腹腔镜手术治疗的信心。②多维度保温干预：术前30 min 将手术室温度调整为22～24 ℃，维持50%～60%的湿度；在患者身下铺循环水毯，维持（38±1）℃，并采用毛毯覆盖患者躯干及四肢；术中所有输注液体及冲洗液均加温至37 ℃左右使用。③个性化疼痛护理：保持环境安静清洁、光线适宜，减小不利因素加重疼痛；输液时选取弹性好、粗直静脉，确保一次穿刺成功，避免多次反复穿刺加重患者疼痛程度；术后询问患者疼痛程度，指导其通过听音乐、正念冥想等方法转移注意力，以缓解患者主观疼痛感，若疼痛难忍可给予适当止痛药物干预。④并发症护理：术后6 h 内辅助患者行头偏一侧去枕平卧位，6 h 后改体位为半卧位，告知其可轻度活动（适度活动躯干、上肢）；密切观察患者穿刺孔有无渗血，保持穿刺孔部位干燥清洁，若出现渗血则及时更换敷料并加压包扎；若出现轻微腹胀则告知患者可下床活动缓解，若腹胀感严重则告知医生处理。⑤康复训练及监督：依据患者康复情况指导其进行关节主被动训练，病情稳定后指导其行走、散步等运动，叮嘱患者禁止剧烈运动；为患者制定康复训练计划表，并邀请患者加入病友交流群，嘱患者每日将康复训练完成情况发送至病友交流群。

1.2.3 血清学应激指标检测 气腹前、气腹后10 min、术毕时抽取患者晨起空腹肘静脉血4 mL，3 000 r/min离心处理10 min 左右，采用全自动电化学发光仪（美国贝克曼库尔特公司，型号：DXI800），以放射免疫沉淀法测定血清皮质醇（cortisol，Cor）、肾上腺素（adrenalin，AD）水平，并采用飞利浦监护仪（北京格美胜达医疗设备有限公司，型号：M8105A）测量平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）。

1.3 观察指标 （1）心理状态评估，由非研究小组护理人员采用抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）、焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）评估比较两组患者入院当天（干预前）、出院当天（干预后）抑郁、焦虑程度改善情况，两组均为0～100 分，其中SDS 分界值为53 分，SAS 分界值为50 分，且分数与抑郁、焦虑程度呈正相关[9]。（2）比较两组患者气腹前、气腹后10 min 及术毕时血清Cor、AD 水平及MAP 水平变化情况。（3）比较两组患者恶心腹胀、切口感染、尿潴留及肩部疼痛发生率。（4）比较两组患者术后康复情况，包括首次排气时间、首次下床活动时间、住院时间。（5）参考以往研究，结合专家意见，自行设计“满意度评估问卷”，评价两组患者对护理工作的满意度，量表包括护理时效性、护理态度、医院环境、健康教育、技能操作等5 个维度，共16 个条目，采用4 级评分法，每项1～4 分，总分16～64 分，≥58 分为非常满意、45～57 分为基本满意、≤44 分为不满意，总满意度=（非常满意+基本满意）例数/总例数×100%。经小样本量预实验，自制“满意度评估问卷”表现出良好信效度，一致性Cronbach's α系数为0.92，可用于护理工作满意度的评估。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0 统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内两个时间点比较采用配对t检验；组内多个时间点比较采用重复测量数据的方差分析。计数资料组间比较采用χ2检验；等级资料组间比较采用秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者SDS 评分、SAS 评分比较 干预前两组患者SDS 评分、SAS 评分比较差异均无统计学意义（均P＜0.05）。干预后两组患者SDS 评分、SAS 评分均低于干预前，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者SDS 评分、SAS 评分比较（分）

2.2 两组患者血清Cor、AD 水平和MAP 比较 重复测量数据的方差分析显示，两组患者气腹前、气腹后10 min、术毕时血清Cor、AD 水平和MAP 水平呈升高-降低趋势，且气腹后10 min、术毕时观察组患者血清Cor、AD 水平和MAP 水平均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.01），见表3。

表3 两组患者血清Cor、AD 水平和MAP 比较

2.3 两组患者并发症发生率比较 观察组患者并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者并发症发生率比较[例（%）]

2.4 两组患者术后康复情况比较 观察组患者首次排气时间、首次下床活动时间、住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.01），见表5。

表5 两组患者术后康复情况比较

2.5 两组患者对护理工作总满意度比较 观察组患者对护理工作总满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表6。

表6 两组患者对护理工作满意度比较[例（%）]

3 讨论

腹腔镜卵巢囊肿切除术为目前临床治疗卵巢囊肿首选方案，可有效保留患者子宫解剖结构，且具有创伤小、术中失血少、术后恢复快等优势，治疗卵巢囊肿效果较佳。但腹腔镜手术在建立人工气腹时，会导致患者腹内压升高，进而激活下丘脑-垂体-肾上腺皮质及交感-肾上腺髓质系统，引发严重应激反应[10]。此外由于卵巢的特殊生理功能，在该部位进行手术时易导致患者产生恐惧、担忧、紧张、抑郁等负性情绪[11]。而负性情绪的产生不仅会影响患者围术期配合度，且会在一定程度上刺激患者分泌AD 等，进一步加重应激反应，影响手术的顺利开展[12]。因此，如何进一步加强围术期护理工作，以减轻患者围术期应激反应、强化手术效果、改善预后是临床护理工作的重点。

既往临床所采用的常规护理单一且笼统，对患者心理状态、术中保温、术后疼痛等方面关注度不足，难以缓解患者围术期严重的应激反应，不利于手术的顺利实施，导致其临床应用受限。基于护理程序的整体护理干预相比于常规护理更具有目标性、计划性及针对性，其通过评估、循证得知手术认知不足为导致卵巢囊肿患者出现悲观情绪的重要因素之一，故本研究术前开展多学科卵巢囊肿疾病知识和手术知识宣教，同时进行针对性心理疏导，由专业人士讲解专业知识，可更好地提高患者疾病及手术认知，改善其抑郁、焦虑等负性情绪，从而缓解其心理应激反应，并减轻负性情绪所引发的生理应激反应；而个性化疼痛护理可充分满足患者镇痛需求，减轻患者疼痛程度，使机体处于舒适状态，防止剧烈疼痛引发严重应激反应。术中低温亦是一种围术期不良刺激，可导致机体出现一系列应激反应[13]；腹腔镜卵巢囊肿切除术由于术野消毒面积大、麻醉等因素影响，术中均会导致一定的热丢失，有研究显示高达50%～70%的外科手术患者术中会出现低体温[14]。针对此基于护理程序的整体护理干预通过预先调节手术室温度、加温输注液体等一系列保温措施，以最大限度减少手术过程中热丢失，使患者体温处于相对平稳状态，降低潜在风险，减轻术中应激反应。通过健康教育、心理干预、疼痛干预、保温干预等一系列护理服务，从而缓解围术期应激反应，保障手术顺利实施。本研究发现观察组患者干预后SDS 评分、SAS 评分均低于对照组，气腹后10 min 及术毕时观察组患者血清Cor、AD 水平和MAP 均低于对照组，说明基于护理程序的整体护理干预可改善腹腔镜卵巢囊肿切除术患者负性情绪，减轻手术应激反应，腹腔镜卵巢囊肿切除术虽是一种微创手术，但其仍是一种侵入性操作，且手术操作难度大，对术者要求高，处理不当极有可能引发感染等多种并发症，不仅影响整体手术效果，加重患者身体负担，且会在一定程度上加重其心理负担及经济负担[15]；因此，最大限度降低并发症发生风险，对促进患者术后康复，改善其生活质量具有重要意义。基于护理程序的整体护理干预通过体位干预、加强术后观察、早期活动等，促进患者肢体微循环，避免深静脉血栓、压疮等不良事件发生，同时与常规护理仅注重实施康复训练不同，本研究同时注重康复训练的监督，通过为患者制定康复计划，嘱患者将每日计划完成情况发送至微信群，可充分发挥自我监督、病友监督的作用，从而有效保障康复训练计划的落实，本研究结果发现，与对照组相比，观察组并发症发生率明显降低，且术后康复进程加快；这与基于护理程序的整体护理干预能最大限度改善患者身体状况有关，有助于促进患者早日出院。同时，基于护理程序的整体护理干预可提高患者对护理工作满意度，有助于改善护患关系。此外施行护理过程中笔者有如下体会：施行护理时应与患者家属沟通，取得其配合，联合家属以增强患者自信心，满足其身心真实需求。

综上所述，应用基于护理程序的整体护理干预后，患者负性情绪改善明显，并发症发生率降低，术中应激反应减轻，且术后康复进程加快，患者对护理工作满意度更高，值得临床推广应用。