医院危急值信息化闭环管理的实践与思考

何玲非 杨春波

危急值是指极度异常的检验检查结果，表明患者可能处于生命危险边缘。此时，如果临床医务人员能及时得到信息，迅速给予有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命；否则可能出现严重后果，失去最佳治疗时机[1]。危急值报告制度是由中国医师协会在《2007 年患者安全目标》中首次提出的，要求各级医疗机构根据实际情况，制定适合本单位的危急值项目与报告制度[2]。2018 年，国家卫生健康委员会根据《医疗质量管理办法》制定了18 项医疗质量安全核心制度，要求医疗机构应当建立住院和门、急诊患者危急值报告具体管理流程和记录规范，制定可能危及患者生命的各项检查、检验结果危急值清单并定期调整等内容，以保障患者安全[3]。

1 危急值信息化流程及闭环管理的实践

1.1 危急值信息化全流程溯源 目前浙江大学医学院附属妇产科医院已建立危急值信息化闭环管理系统，检验系统自动发现危急值，提醒工作人员上报并填写接收人信息，检查系统需检查执行医生识别危急值并上报。采用钉钉、电话、电脑弹窗提醒3 条途径同步进行通知：医技科室报告危急值需在5 min 之内电话通知开单医生，同时开单医生手机钉钉端会收到此危急值消息，并且护士及医生工作站电脑弹框发出危急值提醒，以达到临床医护及时充分知晓检验检查结果，为医疗安全设置保障防线[4]。

开单医生收到通知后，应立即登录钉钉查看患者的危急值报告信息，其他医生可通过医生工作站查看。如认为危急值与临床症状不符，将结果反馈给报告方科室，需要再次检查或重新留样本进行复查。若认为危急值与临床症状符合，应点击危急值信息及时确认接收并处理。钉钉或者电脑任一途径确认接收完结流程。同时护士工作站电脑也需要点击确认接收，但最终处理状态以医生确认为准。

信息化途径报送危急值后，如接收方不及时响应，钉钉消息会逐级上报，门诊根据门诊类型到门诊主任或小组长，住院到科主任，后续仍未反馈，会上报到行政主管部门及分管院领导，以保证危急值报告流程及时督促反馈。本院危急值报告及接收的具体流程见图1。

图1 浙江大学医学院附属妇产科医院危急值报告及接收流程

增加危急值病程录自动导入功能，门诊及住院医生工作站新增病程录，可直接“引用危急值”，选择该患者某条危急值，自动导入危急值信息化报告及处理相关信息，最大限度减少临床的工作负担。

1.2 完善危急值查询及导出功能 门诊医生站及护士站、住院医生站及护士站分别建立危急值查询入口，除门诊护士站外已启用电子登记本，可完整导出危急值发生时间、上报时间、报告人、接收人、接收确认时间、处理信息等。报告方可以通过信息系统直接导出危急值处理情况，定期统计、上报危急值报告及反馈情况。

1.3 加强危急值报告管理的督查 后台可以统计危急值通知到临床接收的时间，完成危急值报告管理的督查。自2020 年本院上线危急值信息化管理平台，将危急值处理操作培训制作成视频课件，通过科室责任医师和住院总医师群分享，以使每位临床医师都能熟练操作，提高对危急值信息化管理的认识。医务科每季度导出危急值电子登记本数据，统计各科室超时反馈的危急值报告数量及抽查危急值及时处理、记录情况，全流程追溯危急值报告执行的每一个节点，同时纳入科室季度考核并反馈给科室进行整改，发挥危急值信息化管理的优势，保证危急值管理制度的落实。

2 危急值报告质控分析

2.1 设定危急值报告方科室 本院临床科室以妇产科、新生儿科为主，危急值报告与管理在新生儿科、妇产科患者治疗抢救中的应用价值尤为突出。结合本院自身实际，设立的危急值报告方科室及项目如下。

2.1.1 检验科危急值项目 Hb、血糖、TBil 等设定有新生儿特色的危急值参考范围，设定总胆汁酸、甘胆酸等体现产科特色的危急值项目。

2.1.2 心电图危急值项目 （1）心脏突然停搏；（2）急性心肌缺血（ST 段明显升高或降低）；（3）急性心肌损伤（T 波高耸、ST 段斜型抬高）；（4）急性心肌梗死；（5）致命性心率失常；（6）心室扑动、室性心动过速；（7）多源性、RonT 型室性早搏；（8）频发室性早搏并QT 间期延长；（9）预激伴快速心房颤动；（10）心室率＞180 次/min的心动过速；（11）二度Ⅱ型及高度、三度房室传导阻滞；（12）心室率＜45 次/min 的心动过缓；（13）＞2 s 的心室停搏；（14）尖端扭转型室性心动过速、多形性室性心动过速、双向性室性心动过速；（15）房颤伴心室预激最短RR 间期≤250 ms；（16）长RR 间期伴症状≥3.0 s；无症状≥5.0 s。

2.1.3 放射科危急值项目 （1）急性脑干出血、脑疝张力性气胸；（2）肝、脾、肾等器官破裂；（3）肠系膜动脉栓塞、绞窄性肠梗阻；（4）腹部空腔脏器破裂；（5）急性主动脉夹层或各种原因所致动脉瘤破裂；（6）大范围肺动脉栓塞；（7）各种原因所致子宫破裂或子宫不全破裂；（8）严重胎盘植入合并血管侵犯；（9）异位妊娠破裂；（10）胎盘早剥（中、重度）。

2.1.4 超声科危急值项目 （1）卵巢肿瘤破裂；（2）中晚孕胎儿胎心消失；（3）子宫破裂；（4）先兆子宫破裂；（5）腹腔内中-大量出血或活动性出血；（6）胎心2 次在100 次/min 以下和（或）180 次/min 以上；（7）中晚孕胎盘血管前置（有宫缩时）；（8）胎盘早剥（中、重度）；（9）宫颈管消失或宫颈管呈“U”型扩张时；（10）胎膜早破并横位或足先露。

2.1.5 围产监护室危急值项目 （1）产前监护。①无应力试验阴性：监护时间＞40 min，无胎动，无加速；胎心过缓＜100 次/min、≥10 min；或胎心过速＞160 次/min，＞30 min；基线Ⅲ型，持续时间＞10 min；胎心减速持续时间＞3 min。②宫缩应力试验阳性：出现晚期减速或变异减速＞50%宫缩次数。（2）产时监护。①Ⅲ类图形：基线变异消失合并以下一项，反复性晚期减速或反复性变异减速或心动过缓。②Ⅱ类图形（重症）：基线变异减少或消失，无加速；存在反复晚期减速或重度变异减速。（3）正弦图形。（4）宫缩过紧，宫口开大≥3 cm。（5）胎心消失。

2.2 危急值报告质控成效 本院于2020 年投入使用危急值信息化系统并完善危急值管理制度后，以2021年全年为例：检验检查危急值共报告2 159 条，其中住院患者占所有危急值报告的83%，门诊患者占所有危急值报告的17%。

检验科仍是危急值报告最多的科室，全年上报危急值占所有危急值的87%。其中血培养、TBil、血糖、甘胆酸项目占比最高，分别为27%、29%、13%、11%。将全年危急值按科室进行分布后，发现新生儿科的占比最高，对其928 条危急值进行项目分析，主要项目为TBil 471 条，占比51% ，其次为血培养327 条，占比35%，符合新生儿区患儿的临床诊疗。其次为超声科，上报危急值占所有危急值的12%，居于前几位的项目是宫口开全（25 条）、宫颈管U 型（16 条）、胎心两次在180 次/min 以上（10 条）、胎盘早剥（11 条）、胎心消失（8条）。因本院为专科医院，放射科及心电图室危急值发生数较少。胎心监护危急值信息化系统于2021 年12 月上线，故在此不做统计。

2.3 危急值报告及时反馈率 危急值信息化管理系统可以记录每一个流程节点的处理人和处理时间，还可以追溯医生的接收时间及处理信息。本院危急值信息发送后，医生需于25 min 之内接收并处理，否则视为延时反馈。统计2021 年本院危急值报告及时反馈率，第一季度86.7%、第二季度88.8%、第三季度87.2%、第四季度78.7%，全年平均反馈率为84.8%。

3 讨论

随着医疗技术的发展，尤其是对于急危重症的抢救，一旦处置不当会对生命造成威胁及死亡，从而引发医疗纠纷。故危急值的制定以患者为中心，旨在保障医疗安全，越来越受到各级医院的重视，成为医院管理核心质量指标之一[5]。危急值的及时报告、发送，同时临床医师及时接收及处理，对患者得到及时救治的意义重大[6]。本院自2020 年开始利用信息化手段进行危急值管理，取得初步成效，在危急值报告信息化精准管理上逐步提升和更新。

目前本院危急值报告的临床主要方法是电话通知+钉钉消息+电脑弹框提醒，检验系统自动发现危急值，提醒工作人员上报，检查系统需检查执行医生识别危急值并上报。临床医生25 min 之内接收并处理，处理信息实时同步传回检验检查系统，系统实时显示临床反馈的处理信息，这样就实现危急值报告的从“报告-反馈-确认”的闭环，所有操作均可在电脑及手机上进行，方便快捷，且不会出现信息传输差错，达到精准真实管理的效果[7]。针对临床接收处理不及时的问题，本院设置了逐级上报的流程，有效保证报告反馈。通过一年多来的运行，全院医务人员对危急值报告制度和信息化流程已十分熟悉，并严格执行，目前本院危急值报告及时反馈率达84.8%。

鉴于危急值的回报对于临床医生的决策有重要作用，医院成立危急值管理领导小组和工作小组，由医务科牵头，定期召开危急值管理委员会会议，对危急值进行综合评估，不断更新危急值报告制度和流程。2021 年全院检验检查危急值共报告2 159 条，其中新生儿科报告928 条，数量最多的是TBil 和血培养（471 和327 条）。经研究发现，新生儿科目前均首先通过经皮胆红素监测发现新生儿高胆红素血症，并予以及时光疗等治疗，血生化仅作为再次确认的手段，现有危急值限制设置偏低，报警过多，增加了医务工作者的负担，浪费了临床危急值资源，故通过与检验科、新生儿科联合协商的方式，根据医院实际情况，重新调整相关危急值限制范围。

危急值报告与管理是保障医疗质量安全的重要部分，定期对危急值上报科室与临床科室进行检查，监督落实，实现对所有危急值报告与反馈信息全面掌握，对制度落实情况进行科学分析，总结经验，发现问题，真正实现危急值的信息化精准闭环管理[8]。当然这也是一个持续改进的过程，在此基础上，不断更新危急值制度和流程，更加适合临床需求，切实保证患者安全。