天津市急救中心绩效评价指标体系构建

孙华君，徐雅萱，白宇璇，李方石，林 姗，张琪昊，杜 汋

1天津医科大学公共卫生学院，天津，300070；2天津市基本公共卫生服务质量控制中心，天津，300070；3天津医科大学护理学院，天津，300070；4天津医科大学基础医学院，天津，300070

随着医疗卫生事业的发展和院前急救相关知识在社会中的普及,如何提升急救中心的社会责任心、建设有效的绩效评价指标体系、促进急救中心职工充分发挥能动性、提高效率逐渐成为一个难点[1-2]。一方面,国际上已经形成了较为完善的院前急救绩效评价指标体系。当前国外绩效体系主要有两种典型模式,即“英美模式”和“法德模式”[3-4]。前者重在快速转运,后者则重在医疗救治,这两种模式均具有法律制度完善、体系完整等特点。但由于二者侧重点不同,“美英模式”在现场急救方面尚有不足,“法德模式”则往往因现场配套设施不够完善导致患者错过最佳治疗时间[5]。另一方面,国内的急救体系可以分为6个类型:独立型、指挥型、院前型、依托型、联动型和消防结合型[6]。目前我国各个城市基本上都有设立急救医疗机构,形成了院前急救-院内急诊-急诊重症监护室的生命绿色通道,但由于未能形成统一的模式,存在急救工作开展不规范、标准不统一、不能及时开展救助、急救资源调度、配置不合理的问题[7]。就天津市而言,已形成统一规划、统一接报、统一质控的运行模式,院前急救基础较过去得到较大提升,院前急救服务能力得到明显改善[8]。但因城乡差距较大,远郊急救人员匮乏,存在急救站点建设规划不合理、责任义务不明确、人员业务能力不足等问题[9-10]。2021年《天津市院前医疗急救服务条例》明确了政府加强院前医疗急救服务体系建设的责任,市卫生健康主管部门根据区域服务人口、服务半径、地理环境、交通状况、医疗急救需求等因素,合理布局院前医疗急救机构和急救站点,为天津市完善急救中心绩效体系提供了有力保障。

通过查阅文献,团队发现有关急救中心绩效考核体系的研究多采用平衡记分卡或RBRVS评估系统进行体系构建[11]。平衡记分卡主要包括4个维度的评估框架,即财务、客户、内部运营、学习与成长。它可以进行组织及其人员行为强度的量化,通过量化指标评价员工绩效。在构建框架时多采用访谈的方式,对患者、工作人员、内部管理人员进行信息采集,从而确定评估指标。此指标框架构建较为粗略,过于模式化、专业化,不能完全满足社会发展需要。而RBRVS评估系统是美国用来合理支付医师服务费用的考评体系,能够较为直观地展现职工工作价值。但这种模式无法充分反映工作人员的劳动技术价值、急救工作的质量和难易程度, 也无法反映急救工作的相对风险程度,容易打击员工的积极程度。曾有学者将辅助决策功能与智能分析相结合,从而纳入绩效考核体系[12],但此想法仍处于探索阶段,缺乏应用实例,因此也相对缺少可行性。因此,本研究结合实际构建天津市急救中心绩效评价指标体系,为提高急救中心工作效率,促进资源合理配置提供参考依据。

1 资料来源与方法

1.1 指标体系框架构建

通过系统阅读相关文献、分析研究当前国家实施政策及制作问卷并邀请有关专家进行访谈,同时对各大紧急医疗救援中心的历史绩效考核数据进行研读,参考了有关专家对急救中心的分数评定,对天津市急救中心现有绩效与目标路径进行了科学的分解与精细优化,试图重新构建天津市急救中心绩效评价指标体系框架。初次构建的指标体系框架包含4项一级指标、8项二级指标和40项三级指标。团队于2022年8-9月完成专家函询。在团队进行第二次专家函询后,以初次构建的天津市急救中心绩效评价指标体系框架为基础,修订得到了最终的指标框架。最终得到的天津市急救中心绩效评价指标体系框架,包含4项一级指标(预算、产出、效益、满意度),8项二级指标(预算、数量、质量、时效、成本、社会效益、可持续影响、服务对象满意度)和38项三级指标。其中三级指标中“车辆更新费用”指标与“设备更新费用”指标相合并为“车辆及设备更新费用”,“现场救治率”指标与“现场重症监护率”指标相合并为“危急重症现场医疗监护或抢救措施实施率”,剩余38项三级指标。

1.2 函询问卷编制

函询问卷的整体结构为完全独立的3部分,根据逻辑顺序依次为卷首介绍、函询专家信息与函询问卷正文。卷首介绍包含构建天津市急救中心绩效评价指标体系的意义,问卷基本情况介绍、问卷提交截止时间等相关信息;函询专家信息包括函询专家的姓名、职务与职称、工作岗位、工作经历与工作年限等;问卷正文包括且不限于对天津市急救中心绩效评价指标体系框架中各级指标的敏感性、可实施性与重要性3个方面的函询专家评分,评分依据参考函询专家对于各项指标的定性判断和熟悉程度,问卷正文最后设置专家意见栏以供修改。

1.3 研究方法

1.3.1 德尔菲法。通过电子邮件与电话访谈形式,在专家库中选择19位专家,共进行两轮专家咨询,每轮均将问卷发送给全部19名专家,两轮函询专家完全相同且专家之间交流完全为匿名状态。函询对象主要为卫生行政主管部门、医学院校以及急救机构的专家。专家选定情况为具有中级及以上职称、工作年限大于5年的专家,选定情况见表1。第一轮专家函询后,分别针对第一轮函询问卷反映出的专家积极程度与所选取专家的权威系数进行统计分析,考虑到评价指标具体内容与筛选标准,保留同时满足3方面赋值均分不低于3.5分、变异系数不高于0.3分的数据。而后,整理函询问卷信息并将从专家反馈得到的同类意见进行归并,对第一轮函询问卷中的各个指标进行审核与修订。在确立了第二轮函询问卷后,发放第二轮专家函询问卷并回收分析,确保所有来自专家的意见均能基本达成共识,最终形成了系统完善的天津市急救中心绩效评价指标体系。

表1 咨询专家基本情况 n(%)

1.3.2 层次分析法。在经过两轮德尔菲法形成的天津市急救中心绩效评价指标体系基础上[13],使用“1-9标度法”,从而构建判断矩阵。首先,使用层次分析法确定急救中心绩效考核指标体系各因素的重要程度并构建判断矩阵;其次,对问卷函询结论评分实行一致性检验;最后,结合函询专家的建议,确定具体权重。使用Excel 2019录入数据,使用SPSS 25.0及Yaahp 12.5完成权重分析及数据处理。

2 结果

2.1 专家积极程度

专家的积极程度直接反映其对于本项目的关注程度,使用函询问卷的回收率作为量化指标表示。第一轮共向专家发放调查问卷19份,收回问卷19份,问卷有效收回率为100%。在对第一轮有效问卷加以梳理汇总后,形成第二轮问卷并发放。第二轮共向专家发放调查问卷19份,收回18份,有效信息调查收集率为94.7%。两轮问卷调查结果共同表明了函询专家对本项目的重视。

2.2 专家权威系数

专家的权威程度主要取决于其技术职称、对本项目的熟悉程度及评判本项目指标的判断依据。专家的技术职称根据多维度科学评价而定,是公认技术水平的代表,共设立3个等级,每个等级给予不同赋值:正高职称1分;副高职称0.9分;其他0.8分。专家对研究方向熟悉程度的自评也划分为五个等级并赋分:非常熟悉1分,较为熟悉0.8分,一般0.6分,较不熟悉0.4分,非常不熟悉0.2分。专家判断依据系数划分为四个等级:直觉判断0.2分、同行了解0.4分、理论分析0.6分、实践经验0.8分。两轮评估的统计分析表示,第一轮函询问卷中反馈得到的专家权威系数为0.830,第二轮函询问卷中反馈得到的专家权威系数为0.844,在两轮函询问卷中反馈得到的专家权威系数均大于0.8,该结果反映出在本项目中专家的反馈具有权威性,本项目的研究结果也具有可靠性。函询专家的基本情况见表1。

2.3 专家的协调程度

专家的协调程度通过肯德尔系数与变异系数得到反馈。当数据中肯德尔系数越大,变异系数越小,不同专家给予的评价相关度就越高。通过分析两轮函询问卷发现,第一轮函询的变异系数均值为0.176,肯德尔系数重要性分数为0.274,肯德尔系数可行性分数为0.210;第二轮函询的变异系数均值为0.124,肯德尔系数重要性分数为0.342,肯德尔系数可行性分数为0.302。结果中两轮各指标的变异系数均低于0.3且P<0.01,具有统计学差异,表明在研究中专家的协调程度好。

2.4 指标体系权重

运用层次分析法计算各指标体系所占权重,使用Yaahp 12.5构建涵盖所有指标的层次模型。基于两轮专家函询问卷所分析出的数据,针对建立的层次模型进行整理与修改,计算各指标所占有的权重并构建判断矩阵。对各专家反映的评分数据进行一致性检验,发现CR<0.01均成立,该结果表示层次分析结果一致性较好。具体指标及所占权重值见表2。

表2 天津市急救中心绩效评价指标体系

2.5 指标体系的试应用

将指标体系于天津市急救中心进行试运行,并将整理后的实际效果与预期相比较,给根据评分规则,计算出最终得分。与预期值相比,完成预期值的,记该指标所赋全部分值;对完成值高于指标值较多的,要分析原因,如果是由于预期值设定明显偏低造成的,要按照偏离度适度调减分值;未完成指标值的,按照完成值与指标值的比例记分。结果显示,该急救中心绩效评价得分为97.878分。

3 讨论

3.1 研究构建的急救中心绩效评价指标体系对其他城市有借鉴意义

基于前人研究基础建立的天津市急救中心绩效评价指标体系遵循了指标体系建立的科学理论[14-15],在流程上遵循了拟定指标体系框架,选取从事医学绩效评价指标体系相关理论研究和公共卫生管理实践的资深专家进行咨询评价,设置了两轮专家函询步骤,得到了较高积极度的专家回应,两轮函询成果的指标一致性检验结果均为CR<0.1,且第二轮结果较第一轮有所改善,最终研究结果经检验较为可靠。同时,为更精确构建评价指标体系[16],本文以专家主观评价为基础,采用相对客观的层次分析法确定各指标权重,将具有科学性与合理性的主客观结合评价法引进指标权重的制定中[17]。

与其他省市相比,北京市参考了急救站历史数据与专家打分进行绩效体系的构建[18];深圳市运用了平衡记分卡的方法进行了体系的构建[19]。二者均具有一定科学性,但构建的指标主要集中于时间方面,对于预算、质量等指标缺乏重视程度。本研究构建的天津市急救中心绩效评价指标体系同时考虑财政部印发的《项目支出绩效评价管理办法》与社会需要,对于其他城市具有借鉴意义。朱虹等学者采用平衡记分卡构建了急救中心评价指标体系,具体评价维度包括以工作程序公开程度、服务态度等指标为代表的病人满意度维度,以平均急救到场时间、急救有效率等指标为代表的内部流程维度,以行政费用、财政拨款等指标为代表的财务平台维度,以人力资源结构、职业培训等指标为代表的学习与成长维度[20]。本研究结果与之相似,但结合天津市急救中心的职责范围,对相关绩效评价指标体系进行了进一步拓展与丰富,指标内容更具全面性。

3.2 产出指标和效益指标是急救中心绩效评价指标体系的重要组成部分

在我国卫生服务水平不断提高,人民对卫生服务的需求不断增加的形势下,急救中心所提供的院前卫生服务尚存在管理有效性不足、分配不合理、规划不清晰、发展不平衡等诸多问题[21-22]。当前天津市急救中心绩效评价体系通常采用平衡记分卡进行评价,很难以量化指标对员工进行考核。因此,规范急救中心绩效指标,形成一定方案并制定评价体系,优化急救中心管理模式,调整绩效结构,促进合理资源配置[23],从根源上对急救中心工作进行相关改进,提高其服务能力和服务质量,已成当务之急。为此,本研究基于《项目支出绩效评价管理办法》,结合当前卫生改革背景,同时咨询了卫生管理、急救中心相关专家,最终建立了预算指标、产出指标、效益指标与满意度指标4个一级考核指标框架[24-25],8个二级考核指标框架与38个三级考核指标框架。该指标体系能够量化急救中心及其员工的行为强度,多角度对员工进行绩效考核,兼具实用性、创新性。这对完善天津市急救中心绩效评价体系,实现急救中心绩效评价的具体化、可视化具有重要的现实意义。

针对提到的绩效考核打分具有局限性的问题,构建的考核体系不仅突破了质量与效率两方面固有的局限性,同时也将数量、时效、社会效益、可持续发展、服务对象满意度等多个方面进行了优化并纳入考核范围。考虑到疫情对我国经济产生较大影响,我国急救行业也面临着经费投入不足的问题。且当下,成本及预算成为了制约急救中心发展的两大问题之一,如何在最大范围内控制预算成本,提升服务质量也应作为考虑的重点并纳入到了天津市绩效考核系统。综上,根据国家绩效评价指标有关规定,共设立了8个二级考核指标,并根据专家函询结果确定了相关权重。

3.3 保障急救车组配备与落实现场医疗监护与抢救措施是当前急救工作的迫切需求

根据目前的绩效考核体系与当前社会主要需求,在综合考虑专家意见后,课题组细化并补充完善了绩效考核体系的三级指标共38个。将二级指标中每个部分细化到三级指标来看,数量指标中的白、夜班急救车组数量占了较大权重。在处理紧急、突发事件时,急救车组的数量很大程度上影响了急救执行的速度与效率[26-27]。社会经济的发展,国内人口老龄化进程的加快,使得社会对于救护车的需求不断提升,而当前救护车已经实现从运输型向监护型的职能转变,即实现ICU前移的过渡。城市人口的增加,给救护车的运输带来了不小的压力,救护车的数量、配比与急救专线数量逐渐成为人们关注的重点之一。为应对突发事件的产生,公共场所可用AED除颤仪数量与急救专线及授权数量也成为急救中心需要重视的方面。对此,本研究也将二者纳入了三级指标。《天津市院前医疗急救服务条例》提及,区人民政府应当按照本市院前医疗急救服务发展规划,建设区级院前医疗急救机构、急救站点。拆除或者迁移急救站点的,应当报经市卫生健康主管部门同意,并按照本市院前医疗急救服务发展规划予以补建。因此,指标体系中也涵盖了有关急救站点服务半径公里数这一指标。

质量指标中,危急重症患者在事故现场对于医疗监护及抢救措施的实施所占权重较大,这恰恰反应了危急重症往往由于病情严重、容易威胁生命而需要现场医疗监护与抢救。对于情况较为严重的患者,院前急救能够极大缓解患者病情,提高存活率。对此,设置了院前急救质控中心数量、危重患者院前告知信息发送率、院前急救病历书写率、院前急救病历一次性合格率、院前急救任务回访率等指标以提高急救人员工作效率。

时效指标中的3个三级指标均占有较大权重且三者之间相差不大。确保急救救助的时效性是对急救中心的首要要求,因此只有及时接听急救电话,快速到达现场实施急救才能最大程度上保证病人安全,减少死亡率[28]。成本指标中车辆及设备更新费用所占权重较大,表明随着社会经济的发展,医疗技术随之进步,急救车辆与设备也要定期或不定期进行更新,以提高工作效率,改进当前薄弱环节。社会效益指标中急救人次占有较大权重,表明以救人为根本是急救中心的一大准则,要时刻根据患者情况进行调整,一切以患者为根本。可持续影响指标中的3个指标所占权重相等且都占有相当大的权重,表明为了更好的提高急救中心服务能力和质量,可持续发展是必要的。2020年天津市应急管理局、天津市公安局、天津市交通运输委三部门联合制定签署《天津市突发事件应急处置车辆通行保障工作协议》,协议提及市公安交管局负责为应急处置车辆开辟绿色通道及道路交通疏导工作。规范了因现场处置需要而产生的道路交通违法行为处理等问题。建立胸痛救治、卒中救治、创伤救治、危重症产孕妇救治、危重儿童及新生儿救治绿色通道对于保障弱势群体健康具有重要意义,因此要在原有工作基础上进行改良创新,优化服务管理模式。

为了更好服务于人民群众的院前急救需求,保障人民健康,提出以下几点建议。一是,结合各地急救中心实际情况,参考本文中提及的天津市急救中心绩效考核指标体系,制定绩效考核管理计划,对每个员工的责任进行重新划分与确定。在对新体系进行试运行期间,收集员工反馈的问题与建议,并对绩效考核体系进行细微调整。总结每位员工工作期间的工作责任、工作范围以及工作中遇到的困难,做好相应记录。二是,针对提及的绩效指标体系,为员工做出良好的辅导。包括但不限于概括总结该指标体系涉及内容的想法构思、建立过程;解释绩效考核的基本知识及目标,推动急救中心更好的推广应用绩效评价考核体系。辅导工作主要涉及以下几个方面,如管理层要了解员工在绩效考核过程中遇到的困难,同时员工自己也要积极反应困难与问题。针对绩效考核结果,急救中心要有针对性地制定并安排相关培训课程,以达到提升员工工作绩效的目的。培训课程包括但不限于宣传急救中心的工作宗旨,普及救死扶伤的基本内涵;锻炼员工急救工作的熟练程度,提高急救工作的高效性与高质量性。此外,急救中心可以定期,如以自然周为周期,对员工的绩效考核结果进行公示,以提高员工对绩效考核的重视程度。