太平洋岛国地区非传染性疾病负担分析

李 浩，王宝秦，蒲漪然，李 珍，金紫阳，蒋 祎

重庆医科大学公共卫生学院，医学与社会发展研究中心，公共卫生安全研究中心，重庆，401331

太平洋岛国地区,又称南太平洋地区,主要由大洋洲除澳大利亚、新西兰之外14个主权国家和8个领地共同组成[1]。其中主权国家包括库克群岛、斐济、基里巴斯、马绍尔群岛、密克罗尼西亚联邦、瑙鲁、纽埃、帕劳、巴布亚新几内亚、萨摩亚、所罗门群岛、汤加、图瓦卢和瓦努阿图,领地包括美属萨摩亚、关岛、北马里亚纳群岛、托克劳、法属波利尼西亚、 瓦利斯和富图纳群岛、皮特凯恩群岛和新喀里多尼亚。与全球大多数中低收入国家一样,该地区正在经历流行病学转变,非传染性疾病(non-communicable diseases,NCDs)已经成为过早死亡和残疾的主要原因,NCDs致死人数约占每年总死亡人数的75%[2]。由于NCDs不断增长的疾病负担,太平洋岛国地区正处于“人类、社会和经济危机”,对实现“健康岛屿”愿景和可持续发展目标具有挑战性。作为“21世纪海上丝绸之路”南线终点和自然延伸的太平洋岛国地区,其卫生合作需求理应成为“一带一路”框架下的关注重点。目前国外对于太平洋岛国地区NCDs的研究主要集中于政策和立法、干预措施评估以及危险因素等方面[3-5],而国内研究多以国际关系、地缘政治、经贸合作为主[6-7],二者都少有针对该地区NCDs疾病负担的研究。本研究基于2019年全球疾病负担研究(Global Burden of Disease Study 2019,GBD 2019)结果,分析太平洋岛国地区NCDs疾病负担情况及变化趋势,为我国制定相关卫生合作政策提供参考依据。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

研究数据来源于GBD 2019,该项目全面评估了204个国家或地区的369种疾病和伤害所造成的疾病发生、死亡及疾病负担情况,相关数据主要来自每一国家或地区的疾病监测系统、死因登记报告系统和伤害监测系统等[8],其结果数据是目前疾病负担研究的最新数据。GBD 2019包含了太平洋岛国地区18个国家和领地的NCDs疾病负担相关指标。社会人口指数(socio-demographic index,SDI)由GBD提出,综合反映了国家或地区社会和人口发展水平。SDI取值范围为0-1,取值越高代表发展水平越高。

1.2 研究方法

选取发病率、死亡率、伤残损失寿命年(years lived with disability,YLD)、早死损失寿命年(years of life lost,YLL)、伤残调整寿命年(disability adjusted life years,DALY)等指标,对太平洋岛国地区不同性别、年龄、病种、国家和领地NCDs疾病负担进行描述性分析。为消除不同国家人口年龄结构不同的影响,GBD 2019使用世界标准人口对指标进行年龄标准化。利用平均年度变化百分比(average annual percent change,AAPC)分析NCDs疾病负担各指标的变化趋势。最后,为探索标化DALY率与SDI之间的关系,在国家和领地层面采用散点图和秩相关分析,在地区层面采用局部加权回归散点平滑法(locally weighted scatter plot smoothing,LOWESS)。

1.3 统计学方法

应用Excel 2019、GraphPad Prism 9进行数据整理和可视化。采用SPSS 26.0进行秩相关分析,采用Joinpoint Regression Program 4.9.1.0进行趋势分析,计算NCDs疾病负担各指标的AAPC。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 2019年太平洋岛国地区NCDs疾病负担情况

2.1.1 分性别疾病负担情况。2019年太平洋岛国地区NCDs的标化发病率为157362.22/10万,女性(166546.5/10万)高于男性(148568.3/10万);标化死亡率为925.9/10万,男性(1051.5/10万)高于女性(802.4/10万);标化YLD率为8866.4/10万,女性(9737.2/10万)高于男性(8030.1/10万);标化YLL率为21931.4/10万,男性(24926.7/10万)高于女性(18796.0/10万);标化DALY率为30797.8/10万,男性(32956.7/10万)高于女性(28533.2/10万)。

2.1.2 分年龄组疾病负担情况。2019年太平洋岛国地区NCDs的发病率在1-14岁先上升后下降,在5-9岁达到峰值(213812.1/10万),25-59岁的发病率相对平稳(图1a);死亡率在0-4岁先上升后下降,在7-27天达到峰值(1238.1/10万),5-49岁的死亡率相对较低(图1b);YLD率整体呈持续上升趋势(图1c);YLL率和DALY率在0-9岁持续下降,1-44岁的YLL率和DALY率相对较低(图1d-e)。自45岁起,太平洋岛国地区NCDs的发病率、死亡率、YLD率、YLL率、DALY率随着年龄增长均呈上升趋势,在≥95岁达到最高水平。不同性别年龄组疾病负担变化趋势基本一致。见图1。

图1 2019年太平洋岛国地区分年龄组NCDs疾病负担情况

2.1.3 分病种疾病负担情况。2019年太平洋岛国地区各类NCDs的DALY分布存在较大差异。NCDs疾病负担主要来源于心血管疾病(27.5%)、 糖尿病和肾脏疾病(13.2%)、肿瘤(10.4%)。心血管疾病DALY占比最高的前3位依次为所罗门群岛(40.1%)、瓦努阿图(37.1%)、瑙鲁(34.6%);糖尿病和肾脏疾病DALY占比最高的前3位依次为斐济(25.9%)、库克群岛(20.8%)、美属萨摩亚(20.5%);肿瘤DALY占比最高的前3位依次为北马里亚纳群岛(18.4%)、汤加(16.5%)、帕劳(16.1%)。见图2。

图2 2019年太平洋岛国地区分病种NCDs的DALY分布

2.1.4 分国家和领地疾病负担情况。2019年太平洋岛国地区各国家和领地NCDs的标化DALY率存在较大差异。NCDs的标化DALY率最高的是所罗门群岛(44700.5/10万),其次是基里巴斯、瑙鲁、密克罗尼西亚联邦、马绍尔群岛;标化DALY率最低的是关岛(20657.8/10万),其次是库克群岛、汤加、北马里亚纳群岛、托克劳。各国家和领地内部NCDs的标化DALY率及其顺位也不同,见图3。

图3 2019年太平洋岛国地区分国家和领地NCDs的标化DALY率

2.2 1990-2019年太平洋岛国地区NCDs疾病负担变化趋势

1990-2019年太平洋岛国地区NCDs的标化发病率、标化YLD率呈上升趋势,AAPC分别为0.021%、0.142%,标化YLL率呈下降趋势,AAPC为-0.069%,变化趋势均有统计学意义(P<0.05);标化死亡率、标化DALY率的AAPC分别为-0.039%、-0.009%,变化趋势均无统计学意义(P>0.05)。各类NCDs疾病负担变化趋势分析结果见表1。

表1 1990-2019年太平洋岛国地区NCDs疾病负担变化趋势

2.3 太平洋岛国地区NCDs的标化DALY率与SDI相关性

美属萨摩亚(rs=-0.680)、库克群岛(rs=-0.984)、斐济(rs=-0.811)、关岛(rs=-0.617)、基里巴斯(rs=-0.964)、密克罗尼西亚联邦(rs=-0.961)、瑙鲁(rs=-0.375)、纽埃(rs=-0.855)、北马里亚纳群岛(rs=-0.873)、帕劳(rs=-0.915)、萨摩亚(rs=-0.998)、托克劳(rs=-0.999)、汤加(rs=-0.421)、图瓦卢(rs=-0.997)NCDs的标化DALY率与SDI存在负相关,而巴布亚新几内亚(rs=0.626)、所罗门群岛(rs=0.602)NCDs的标化DALY率与SDI存在正相关,Spearman秩相关系数rs均有统计学意义(P<0.05)。Lowess曲线表明太平洋岛国地区NCDs的标化DALY率随着SDI的增加呈整体下降趋势。见图4。

图4 1990-2019年太平洋岛国地区NCDs的标化DALY率与SDI散点分布

3 讨论

3.1 太平洋岛国地区NCDs疾病负担呈现明显的性别差异

太平洋岛国地区男性NCDs的标化死亡率、标化YLL率和标化DALY率均高于女性,这与在印度和撒哈拉以南非洲的研究一致[9-10],可能与不同性别对NCDs危险因素的暴露程度存在差异有关。烟草使用、有害使用酒精、缺乏运动等可改变的行为危险因素会增加罹患NCDs的风险[11]。在太平洋岛国地区,2018年15岁以上成年男性人均年酒精消费量为4.1升,成年女性为0.8升[12];2020年成年男性烟草使用率为42%,成年女性为13%[13]。值得注意的是,女性NCDs的标化发病率、标化YLD率高于男性,可能归因于不同性别之间的生物学和社会地位的差异[14]。一方面,有证据表明全球范围内女性比男性更容易超重或肥胖,一些NCDs的发病风险高于男性,尤其是糖尿病[15]。另一方面,太平洋岛国地区是全球性别最不平等的地区之一,在“男性至上”的传统性别规范的影响下,女性获得卫生保健的机会受到限制,可能会加重其NCDs所致伤残。因此,应根据不同性别NCDs危险因素,分类制定干预措施。特别是加强对女性及其健康的投资,扩大初级卫生保健覆盖范围,增加女性获取NCDs筛查、管理、治疗和教育的机会。

3.2 45岁以上中老年人群和5岁以下儿童是太平洋岛国地区NCDs高发人群

太平洋岛国地区45岁以上中老年人群NCDs疾病负担随年龄增长而持续上升,可能与该类人群同时患有两种及以上NCDs,并更多地受到各种危险因素的综合影响有关[16]。此外,5岁以下儿童NCDs疾病负担较重。联合国的一项研究表明,早产、先天性出生缺陷等是该地区5岁以下儿童死亡、患慢性疾病和致残的重要原因[17]。与足月儿相比,早产儿在短期内患新生儿呼吸系统疾病、坏死性小肠结肠炎、败血症的风险增加[18];在长期内,高血压、心脏代谢疾病、肺功能障碍等终身发病风险增加[19]。近亲结婚、孕产妇营养状况、环境等因素,同样会增加胚胎或婴儿出现先天性出生缺陷的风险[20]。提示45岁以上中老年人群和5岁以下儿童是太平洋岛国地区NCDs高发人群,应作为重点防控对象。

3.3 太平洋岛国地区NCDs疾病负担主要来源于心血管疾病、糖尿病和肾脏疾病、肿瘤

与既往研究一致,本研究发现太平洋岛国地区心血管疾病、糖尿病和肾脏疾病、肿瘤造成的疾病负担最为严重[21]。在变化趋势方面,1990-2019年心血管疾病负担呈明显下降趋势,这可能与2014年太平洋岛国地区实施的“非传染性疾病路线图”有关。该战略在地区和国家层面对心血管疾病采取预防控制行动,包括加强烟草控制,减少不健康食物和饮料的消费、提高卫生部门预防和早期治疗能力等[22]。与之相反,糖尿病和肾脏疾病、肿瘤疾病负担呈明显上升趋势,尤其是糖尿病已经成为该地区的公共卫生问题。全球糖尿病发病率最高的10个国家中,有7个位于太平洋岛国地区[23]。研究表明,太平洋岛国地区糖尿病发病率随着年龄的增长而增加,而目前的人口老龄化正在加剧这一趋势[24]。除此之外,该地区糖尿病危险因素的高流行与近几十年来城市化的快速发展以及随之而来的能量密集饮食、久坐工作和休闲行为等生活方式的改变密切相关[25]。因此,应继续加强对人群的健康宣教,以倡导健康生活方式的干预措施降低主要疾病的危险因素。

3.4 社会和人口发展水平较低的国家和领地面临更严重的NCDs疾病负担

根据秩相关分析结果,绝大多数国家和领地NCDs疾病负担与SDI之间有负相关关系,即社会和人口发展水平越低,其NCDs疾病负担越严重。研究表明,低社会经济地位或生活在中低收入国家会增加NCDs发病或死亡风险[26]。一方面,NCDs及其危险因素已从高收入国家扩大到中低收入国家,贫困人群更容易暴露于物质匮乏、社会心理压力、不健康的饮食习惯等环境,心血管疾病、肺癌和胃癌、2型糖尿病和慢性呼吸系统疾病的发病风险随之增加[27]。在太平洋岛国地区,超过80%的成年人每日水果和蔬菜食用量低于400g;基里巴斯、巴布亚新几内亚、所罗门群岛和汤加是全球吸烟率最高的国家;基里巴斯、密克罗尼西亚联邦、汤加和萨摩亚超过一半的成年人肥胖[22]。现有危险因素表明,在全球化创造不健康环境和加快生活方式改变步伐的复杂背景下,NCDs将给太平洋岛国地区带来更大的健康威胁。另一方面,相较于高收入国家,中低收入国家同时面临传染病、生殖和儿童健康以及伤害等多重疾病负担,卫生系统相对脆弱,在诊断、大规模干预和管理可预防并发症方面的能力较差[28]。同时,过早死亡、残疾和生产力损失所造成的社会经济后果,将阻碍社会和人口发展水平较低的国家和领地对于NCDs防控的投资,从而进一步加重其疾病负担。

综上所述,现阶段太平洋岛国地区NCDs疾病负担严重,尤其是社会和人口发展水平较低的国家和领地。心血管疾病、糖尿病和肾脏疾病、肿瘤是该地区疾病负担主要来源,其中糖尿病和肾脏疾病、肿瘤疾病负担呈上升趋势。世界卫生组织认为,国际合作与支持对减少小岛屿发展中国家NCDs疾病负担至关重要。对于中国而言,应关注到太平洋岛国地区NCDs防控的重大需求,不断拓展卫生合作领域,基于该地区NCDs疾病负担的分布特点及变化趋势,积极探索参与NCDs治理。