精神障碍领域医疗决策的儒家家庭主义差序格局构造及伦理分析

张 琨，丛亚丽

北京大学医学人文学院，北京，100191

在西方,从霍布斯、洛克及至黑格尔,他们都尝试着对“家庭”进行解构,这为“家庭主义”的讨论提供了思想资源[1]。在中国,从社会文化的发展变迁史来看,《新青年》杂志最早地展开了对“个体主义”与“家庭主义”的讨论,它对“家庭主义”进行了激烈批判,为倡导独立自由的个体扫清了障碍[2]。在我国临床实践,特别是医疗决策中,受儒家文化的影响,考虑到患者的脆弱性、依赖性以及自主的内在联系,家庭往往被视为有利于患者的医疗决策者,患者家属的参与程度大于患者本人,而且,家属的意愿更加容易得到医生的重视,展示出“儒家家庭主义”的特点,其本质上是一种家庭自主[3-4]。范瑞平在《当代儒家生命伦理学》一书中将“儒家家庭主义”界定为“对人类的家庭实在与宇宙的深层实在之间共生共鸣关系的体认”,换言之,“儒家家庭主义”强调家庭具有超越于个人的在本体论上的优先性,个人的永恒价值依赖于家庭,它是个人赖以理解自身的基础实在,它与自由主义、个人主义存在根本分歧[5-6]。

目前,学界对“儒家家庭主义”的讨论集中在一般意义上的医疗决策场景[16]。Buchanan和Brock在他们的《为他人做决策:代理决策伦理学》一书中,较早地对“医疗决策”进行了界定,认为其指“代表受益人或患者做出决策的过程,该过程涉及确定诊断、选择治疗方案、预测预后和评估治疗效果等方面”[7]。但是,现有文献对“儒家家庭主义”在“医疗决策”中的适用讨论未对适用人群进行区分,忽略了“精神障碍”患者尤其是“严重精神障碍”患者自身与家庭成员关系的复杂性导致的家庭内部的层级性构造,家庭的整体性未注意到不同家庭成员之间对决策意见有所差别的情况,即当家庭内部的家庭成员之间对医疗决策的意见不一致时,应如何选择,并以何者意见为准的问题[15]。其实,对于何为“精神障碍”,有研究者曾对非医学专业人员就“精神障碍”的理解进行了分析,发现这类群体认为它与“精神疾病”以及“心理问题”的含义基本相同,但“心理问题”更具包容性,涵盖了更广泛的病症范围[8]。世界卫生组织和美国精神病学会分别在《国际疾病分类》第11版和《精神障碍诊断与统计手册》第5版中对“严重精神障碍”进行了分类[9-10]。《中华人民共和国精神卫生法》(以下简称《精神卫生法》)在第7章的附则也明确了“严重精神障碍”的定义,认为它是指疾病症状严重,导致患者社会适应等功能严重损害、对自身健康状况或者客观现实不能完整认识,或者不能处理自身事务的精神障碍[11]。同时,大量文献均侧重论证“儒家家庭主义”在医疗决策过程中的合理性与有效性,并未突破性地对该基础作出修正反思,讨论的伦理分析框架基础主要是范瑞平意义上的“儒家家庭主义”。此外,尽管有文献对“儒家家庭主义”提出质疑,认为其可能变成家庭权威和家庭霸权等,主张家庭与个人自主的协调,但其提出的解决路径却缺乏精细化的考虑和分类讨论[12]。

因此,本文试图完善现有研究,在提出《中华人民共和国民法典》(以下简称《民法典》)和《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》等一般性立法局限在原有伦理框架内不足的同时,也转向关注严重精神障碍患者家庭参与的医疗决策场景,以期对《中华人民共和国精神卫生法》等专门性立法作出理论上的回应和革新。从个体到家庭,个体主义到家庭主义,再到儒家家庭主义,体现了一种随着社会实践变迁对于家庭研究的回应。法社会学强调法律存在或内在于社会,社会造就法律。为此,需要在精神障碍领域,基于“差序格局”在医疗决策场景下对“儒家家庭主义”作出审视、回应和适用。“差序格局”这一概念与概括西方社会的“团体格局”相对[13],最早由费孝通在《乡土中国》一书中提出,它指人与人之间的关系是以亲属关系为主轴的网络关系[14]。所以,对“差序格局”在“儒家家庭主义”中的解释适用也构成了本文讨论的重要线索。

1 审视:儒家家庭主义的医学伦理阐释与差序格局构造

1.1 儒家家庭主义的医学伦理阐释

“儒家家庭主义”的孕生具有深厚的形而上学基础和价值论上的信念体系支撑[5]。例如,宇宙的本质要素和结构在《易经》的8卦、64卦和384爻中得以充分显示,而自然和包含家庭在内的社会也就成为了这些本质要素和结构的重要组成部分。《易经》中代表家庭的符号体系表明,正当的家庭关系和行为体现了一种特定的人类生活方式,这种方式携带着一种共同生活力量的人类德性。家的概念对于儒家而言异常重要,家是建立功绩的根本,正如《周易·家人》所言,端正了家道之后天下才能安定。

宋明理学也将儒家之学分为外王之学和内圣之学两种,其中,《大学》提出的“修齐治平”是外王之学,其出发点也是齐家,只有家齐了才能国治,国治了才能天下平。其实,儒家中的个体存在必须以家庭为基础,这是其得以生存的必要条件。因此,保证家人之健康是齐家的首要条件。这一定程度上影响了现代医疗决策的过程,作为家庭成员之一的患者,如果得不到充分照顾,便意味着“家不齐”,家不齐即不能治国以至于平天下,从而认为其修身之功夫不到家,内在道德是有缺憾的[15]。因此,在这个意义上,作为具有本体论意义和价值的道德实体的家庭是个体的延伸,在医疗决策中,医生也应当充分尊重家属的意愿而非患者自身的意愿,体现出家庭的整体智慧和关怀。

故而,医疗决策不是患者作为个体的分离而独立的判断,而是全家作为整体所做的决定,这是一种小家庭的“儒家家庭主义”。范瑞平通过癌症实情告知的例子加以说明,按照这种小家庭的“儒家家庭主义”的思路进行分析,可以得出以下结论:如果患者患有严重疾病,家庭具有要求医生向患者隐瞒病情的权威和责任,甚至采取扭曲事实的方式以实现所谓“更有利于患者”的初衷;同时,作为家庭构成部分的家庭成员也可以协同医生设计出让患者可以接受的治疗方案[5]。这是单门独户的家庭中各成员间生死相关、利益相连,作为建构整个家庭的重要基础和首要条件的根本表达。而与小家庭的“儒家家庭主义”对应的是大天下的“儒家家庭主义”。大天下,认为儒家道德秩序是普世的、永续的,并以实现家庭伦理秩序的外推来想象世界秩序,体现的是儒家的天下观。

正如北宋理学家张载在《西铭》中谈道,圣贤就是那些能将天下人都视为手足同胞的道德高尚、才能突出之人。所以,儒家之家庭观念不仅局限于单门独户的家庭关系,更展现出一种大天下的“儒家家庭主义”,具有强大的悲悯之力,发挥着监督人民道德践行并奖励人民尽其善行的重要作用,这点对现代医疗实践和医疗决策而言,具有敦化善行的功效[16]。大天下的“儒家家庭主义”在整体上发挥着指导医疗实践和医疗决策的作用,这可以被描述为:在大天下的“儒家家庭主义”的指导下,当包括医护人员、患者、家庭成员在内的各主体的行为,在癌症实情告知的实践中存在冲突而又不违反规范指导时,就应当综合大天下的宏观理念,例如,类似于符合公序良俗、实现社会效益的最优价值等,提出顾全大局的行为决策建议。

不难发现,无论是小家庭的“儒家家庭主义”,还是大天下的“儒家家庭主义”,它都存在着难以实现决策最优解的困境,尽管大天下的“儒家家庭主义”为小家庭的“儒家家庭主义”的进一步完善提供了思想资源。这可以借助于对“儒家家庭主义”进行差序格局的构造而获得解决。

1.2 儒家家庭主义的差序格局构造

对小家庭的“儒家家庭主义”和大天下的“儒家家庭主义”的反思与整合以提出新“儒家家庭主义”的伦理分析框架,离不开对“儒家家庭主义”中差序格局构造的挖掘。在医疗决策中,如果采用小家庭的“儒家家庭主义”分析框架,它具有两个维度:一方面,家庭的整体利益高于个体的利益,家庭对个体拥有绝对的刚性束缚;另一方面,家庭利益与个体的利益具有某种程度的一致性,家庭可以突破个体的自主而为其提供一定的弹性支持[16]。但是,不难发现,小家庭的“儒家家庭主义”更多地依赖于家庭的整体性,即作为家庭成员的患者是家庭的一部分,家庭又是所有家庭成员的合集,家庭构成的共同体是家庭成员的归宿,患者不得不服从于家庭的整体利益。

如此,作为家庭成员之一的患者就会被一个抽象的整体性家庭所涵盖,缺乏挣脱其中的可能性,这一分析框架的价值基础也会受到一系列的质疑:所谓的家庭利益该如何界定,它是否具有客观的标准?家庭利益与家庭成员各自的个体利益是否一定具有一致性?家庭成员个体是否应当为了实现家庭的整体利益而忽视对自身利益的维护?所以,面对这些质疑,就更不能忽视家庭的层级性构造。家庭的构成依赖于特定的层级观念,这种层级设置天然地或经验地存在某种“差序格局”。

例如,在俄罗斯人看来,家庭本身的构成存在层级,“夫妻-子女-兄弟姐妹”以层级的方式建构了俄罗斯人的家庭秩序。夫妻关系在俄罗斯的家庭关系中扮演着最为重要的角色,其普遍认为家庭幸福的核心是夫妻相爱[17]。但是,如果深入挖掘,就本质而言,这种“差序格局”的深层逻辑主要是家庭关系。对于何为“差序格局”,费孝通在其《乡土中国》一书中进行了定义,他认为每个人都以自己为人际关系的中心,借由他人与自己的亲疏远近关系而产生联系,这种联系被他描述为一种类似于石子投入水中而形成波纹的网状结构,一圈圈推出去,愈推愈远,也愈推愈薄[13]。如果欲将费孝通意义上的“差序格局”应用到具有层级性构造特点的家庭,就需要结合家庭关系这一基础作出进一步的修正和说明。

首先,家庭关系具有多主体的矛盾性[15]。虽然家庭关系是以“自我”为中心的,具有以“自我”为中心的特点。但对于“自我”的设定并不应局限于作为家庭成员的个体,还可以包括由特定家庭成员个体所构成并具有特定价值和利益倾向的群体或单位。由此,个体便不只会面临着其与整体家庭或家庭成员之间的冲突,还会面临着其与家庭内部的特定群体或单位之间冲突的风险。从而,“差序格局”的发生场景便呈现出不同的主体维度,包括家庭成员个体之间、家庭成员个体与整体家庭之间和家庭成员个体与由家庭成员构成的特定群体和单位之间,这一定程度上反映了家庭的客观矛盾秩序。

其次,家庭关系具有能动性[19]。家庭关系不是一套静态的系统,家庭内部的“差序格局”也不是一层不变的,它会因受到家庭关系能动性的影响而作出调整,这种能动性不仅体现在它需要通过家庭内部不同层级的家庭成员间的不断交往来维持,还体现在它的存在和发展依赖于特定的实际目的。家庭内部各家庭成员间的亲缘关系,它尽管在最初意义上构成了以情感依据为基础并呈现出具有差序格局的家庭关系,但这种情感的区分与表达是一种动态的实践过程,并非固定不变。

例如,家庭成员个体经过作为家庭成员的“中间人”的介绍,也会有机会与一个陌生人建立起关系,并随着亲密程度的增加而被纳入家庭关系网之中。同样地,如果家庭关系长时间地没有获得经营,即便是原有的亲密家庭关系也会变得生疏。虽然现代法律意义上的收养制度主要是基于对私法逻辑的改造,通过收养法律行为指向形成拟制亲子关系的法律事实,而实现对亲子关系进行拟制的目标[18]。但《民法典》第一千一百零四条也对此作出了限定,认为对八周岁以上未成年人的收养,应当征得被收养人本人的同意。此外,《民法典》第一千一百一十四条也赋予了送养人基于收养人不履行抚养义务,虐待、遗弃未成年子女等行为而解除收养关系的权利。由此可见,一是原有家庭之外的陌生人可以通过拟制的手段进入到原有家庭以内,实现动态的转换,家庭关系是一个持续营造,不断生成的过程,二是作为家庭关系动态实践手段之一的收养,也充分地尊重了被收养人的意见,即对家庭成员个体的情感区分与表达作出了承认。

然后,家庭关系的差序会导致不同的决策规范,具有角色规范性[15]。它会以家庭成员在家庭关系上的差序来界定自我与他者的互动规范,例如,父母与子女的亲子家庭关系中就隐含着父慈子孝这一规范[19]。

最后,家庭关系具有复杂性。它不断地与家庭成员个体的同一自我的关系发生交叉从而构成关系网。整体而言,家庭不应只被从整体性上看待,还应该看到家庭的层级性构造,即以家庭关系为基础的家庭成员中的“差序格局”秩序,它的基础可以被理解为家庭关系的多主体的矛盾性、能动性、角色规范性和复杂性。

2 回应:精神障碍领域下基于差序格局的儒家家庭主义医学伦理分析框架

2.1 精神障碍领域建构框架的必要性

在精神障碍医疗实践的场景下,家庭依然会发挥着超越患者自身的作用,在非精神障碍的场合,患者的意愿便已经无法获得尊重,当患者处于具有精神障碍疾病的状态下,其意愿的表达也更有可能被进一步剥夺。其合理性在于,在现代精神医学诞生之前,西方国家对精神障碍者的看护、监禁、隔离等并不是以治疗为目的。长期以来,对精神障碍者的看护主要是家庭的责任。对于家庭难以管束的精神障碍者,家人要么将他送至监狱或收容院,要么任其流浪[20]。在中国古代,“狂”“癫狂”“躁”“谵妄”等被视为精神异常行为[21]。在近代以前,对精神障碍者的处置始终摇摆于“法律空间”和“家庭空间”之间。实际上,“精神障碍”的概念主要基于判断某种情况是否与情感困扰和损害有关,并且它是罕见和异常的,障碍判断与《精神障碍诊断与统计手册》仅有弱关联:许多《精神障碍诊断与统计手册》病症未被判断为障碍,而许多非《精神障碍诊断与统计手册》病症则被判断为障碍[22]。

不仅如此,精神障碍患者由于在发病时更多地表现为不具有行为能力,缺乏正确的表达能力,往往需要依赖于家庭成员的帮助,表现在以下3个方面[23]。

一是外部不当压力使得精神障碍患者的意愿表达基础缺乏真实性,由于精神障碍患者往往容易受到伤害,医生和患者之间不平等的权力关系会产生外部不当(尽管主要是无意的)压力,这是一种特殊的危险;二是理解力减弱使得精神障碍患者意愿表达困难,涉及认知或智力功能障碍的障碍通常在精神疾病患者中受损。因此,由于可能存在一系列精神病理学相关的各种沟通困难,使得他们无法吸收或理解当时披露的信息。例如,焦虑是沟通的障碍,因为它可能会干扰理解,从而影响信息的保留与传达;三是难以作出决策和行动,精神障碍会对一个人做出正确决策、做出判断和采取相应行动的能力产生不利影响。例如,强迫症通常涉及普遍无法做出决定。同样,焦虑和严重抑郁,当伴随着绝望和妄想时,可能会干扰决策过程,这也就需要更深入地理解监护制度。

2.2 精神障碍领域建构框架的方法论、理论和医学基础

2.2.1 方法论基础。在精神障碍领域,基于差序格局的儒家家庭主义医学伦理分析框架的提出需要借助于“反思平衡”的方法论。在苏格拉底的“助产术”中最早地孕育了“反思平衡”的方法论思想,后来又逐步被亚里士多德以及西季威克应用于伦理学的理论论证中[24]。而后,由埃德蒙德和路德维希提出,之后在纳尔逊的《事实、虚构与预测》和罗尔斯的《正义论》中有所发展,并从《伦理决策程序之纲要》开始逐渐成为显学[25]。这是提出精神障碍领域基于差序格局的儒家家庭主义医学伦理分析框架的方法论基础。关于反思平衡的方法,一方面,罗尔斯认为反思平衡是一种平衡,即原则和判断最后达致了和谐,另一方面,它又是反思的,即反思判断符合何种原则以及在何种前提下符合。整体而言,反思平衡是一个动态而非静态的过程与状态。

2.2.2 理论基础。精神障碍领域最为重要的就是监护制度和代理制度,这为框架的提出奠定了理论基础。实际上,监护制度与代理制度呈现出相互关联的特点。在罗马法上,监护实际上出现于十二表法以前,产生之初的监护更为强调其与身份权的相关性。在家长权强大的时代,监护更广泛地存在于家长本人羸弱残疾不堪管理家政须被辅佐或代表的情形,其目的在于维护监护人的利益,也一定程度上维护了家长和家族利益[26]。现代意义上,从对于监护性质的讨论来看,资格说被认为是较为主流的观点。监护被视为是一种获得代理的资格,可以代理被代理人作出相应的法律行为,监护人有权在法律许可范围内,按照自己意志选择监护的行为方式。

例如,仅在《精神卫生法》中,“监护”一词出现的次数就高达40次。第三十一条还赋予了监护人对精神障碍患者住院治疗的绝对否定权,监护人不同意的,医疗机构不得对患者实施住院治疗。中国语境下的监护和代理制度有着深厚的儒家传统,中国人往往被置于儒家的社群生活中,具有社群性。本文也基本同意阿米泰·埃齐奥尼(Amitai Etzioni)的观点,即家庭的社群具有两个基本特征:第一,一群人之间充满感情的关系网,这些关系纵横交错,相互加强;第二,拥有一套共同的价值观、规范和意义的承诺以及共同的历史和身份,简而言之,是对一种特定文化的衡量[27]。但是,本文认为,家庭社群内部存在着一对一或连锁式具有差序格局的个人关系,家庭的社群并不是绝对的。

2.2.3 医学基础。精神障碍患者往往无法真正地做到以“自我”为差序格局的中心,同时也无法有效辨别“差序格局”。实际上,精神障碍患者通常缺乏较为清晰的“自我-他人”界定边界,表现为自我面孔识别缺陷。自我面孔识别(self-face recognition)反映了个体通过自我与他人的区分识别出自我面孔的过程,是自我意识的重要体现。通常个体识别自我面孔的速度显著快于识别他人面孔的速度,但自闭症、精神分裂症和抑郁障碍等精神障碍患者存在自我面孔识别缺陷和加工速度的异常,其行为特征包括识别困难、错误率更高、反应速度更慢、速度加工优势消失、知觉加工受损及认知评价与情绪反应失调等[28]。

同时,妄想也是被诊断为精神分裂症等精神障碍患者的一个常见症状。例如,关系妄想(delusion of reference)的精神障碍患者往往绝对地相信某些来自他人的非语言提示或实际的文字信息是真实的,他们可能相信一个事件的唯一目的是专门向他们透露一些信息[29]。不仅如此,钟情妄想(delusion of being loved)的精神障碍患者会坚定不移地持有一个不喜欢自己的人非常喜欢自己的歪曲信念,并认为对方的拒绝是一种对自己的考验,在一些稳定的关系中也可能存在较小形式的对爱的妄想性夸大[30]。

此外,精神障碍患者会面临现实检验能力缺陷(reality check capability deficiency)的风险,这是一种基本的自我功能,它指测验并客观评价环境之性质和特征的能力可藉以区别外在客观世界与内心主观世界以便精确地判断自我与环境之间的关系[31]。因此,精神障碍患者并不总是以“自我”为差序格局的中心,由于他们会面临关系妄想、钟情妄想、现实检验能力缺陷等风险,故而他们也很难判断家庭中的“差序格局”,这就需要综合其精神障碍的严重程度、与家庭成员的亲密关系、日常交往的习惯、以往经历的重大事件等进行综合判断。

2.3 精神障碍领域医学伦理分析框架的提出

在精神障碍医疗实践中,基于差序格局的儒家家庭主义医学伦理分析框架应当遵循以下步骤。第一,提炼出案例中涉及到的核心伦理问题与争议点。第二,确定案例中的相关主体,包括医务人员、医疗机构、精神障碍患者、家庭成员等,并以患者的“自我”为中心基于差序格局构造的标准对相关主体进行排序(包括对单个家庭成员、家庭成员构成的群体和单位以及整体家庭的排序)。第三,确定所涉患者主体的疾病类型,疾病类型的划分主要依据行为主体的行为能力以及是否可以真正地做到以“自我”为差序格局的中心,即是否受精神疾病的影响,如自我面孔识别缺陷、妄想、现实检验能力缺陷等。第四,审视第三步骤的最终决定是否符合公序良俗、社会效益的最大化等社会公共社群利益(大天下的“儒家家庭主义”),并结合评价结果动态调整[13]。见图1。

图1 精神障碍领域下基于差序格局的儒家家庭主义医学伦理分析框架

针对步骤三,分类讨论:一是如果患者可以真正地做到以“自我”为差序格局的中心,并能够做到正确地区分差序格局,就主要考虑其与家庭中各家庭成员的家庭关系程度(可以包括a.单个家庭成员、b.家庭成员构成的群体和单位以及c.整体家庭),患者医疗决策的最终决定权在a、b、c中选择(这一步往往更适用于非精神障碍领域);二是如果患者不可以真正地做到以“自我”为差序格局的中心,则需要依据患者客观的与家庭成员的亲密家庭关系、法律规定的权利义务关系、契约约定、日常交往的习惯、以往经历的重大事件等事件性线索将相关主体进行差序格局的圈层划分,确定患者医疗决策的最终决定权的决策者(这一步往往更适用于精神障碍领域)。

3 适用:基于分析框架对精神障碍领域“税会梅诉白云康复站”案的伦理透视

3.1 精神障碍领域“税会梅诉白云康复站”案的引入

在精神障碍领域,特别是严重精神障碍场景下,不仅存在家庭作为一个整体与患者个体在医疗决策中存在意见冲突的问题,在某些情况下,还会出现不同家庭成员之间对决策意见有所差别的情况。“税会梅诉白云康复站”案具体反映了该种伦理困境,即“儒家家庭主义”下,当家庭内部的家庭成员之间对医疗决策的意见不一致时,应如何选择,并以何者意见为准的问题[32]。在该案例中,税会梅之夫黄寿东患有精神分裂症,于2001年发病,病情不稳定,其“精神分裂症”的病程已有14年,先后10次在白云康复站住院治疗,病情时好时坏,发作期间有明显暴力倾向,多次在白云康复站住院治疗,因此必须长期住院监管治疗。税会梅自称是黄寿东的监护人,但对黄寿东不关心、爱护、同情,长期与黄寿东吵闹,甚至打骂、虐待。家庭不和使黄寿东背上沉重思想负担,严重影响黄寿东的身心健康。在2013年12月4日,税会梅在黄寿东父母不知情的情况下,在医院大吵大闹,强行给黄寿东办理出院手续。出院后,税会梅对黄寿东虐待、打骂,致黄寿东病情复发,流落街头。后黄寿东的父母将其找回,并于2013年12月6日将其送入被告白云康复站。黄寿东的父母还与被告白云康复站签订补充协议,未经父母同意,任何人不得擅自接黄寿东出院。税会梅认为,黄寿东病情已好转,要求被告白云康复站为黄寿东办理出院手续。被告白云康复站根据黄寿东的病情及其父母的意见,未办理黄寿东的出院手续,税会梅因此认为被告白云康复站侵害其监护权,遂诉至法院,请求被告白云康复站为黄寿东办理出院手续。

3.2 分析框架对“税会梅诉白云康复站”案的伦理透视

3.2.1 确定核心伦理问题与争议点。“税会梅诉白云康复站”案中涉及三个核心伦理问题与争议点。其一,税会梅作为黄寿东妻子形成的夫妻关系和黄寿东的父母与黄寿东形成的父子、母子关系是否能够得到监护权人的确认,谁更具有成为黄寿步监护权人的资格;其二,夫妻关系、父子母子关系所形成的监护与被监护的两组关系,对于精神分裂症患者黄寿东的这两组监护权行使谁更为优先,当两组关系的监护权权利行使,甚至是精神障碍患者本人与前两组关系的主张均存在冲突时,何者的诉求应当被遵循,即本文分析框架提出的包括单个家庭成员、家庭成员构成的群体和单位以及整体家庭的几组关系;其三,这种监护权的行使边界以及该监护权的行使是否会因患者客观的与家庭成员的亲密家庭关系、法律规定的权利义务关系、契约约定、日常交往的习惯、以往经历的重大事件等受到克减,甚至是当监护权的行使已经严重威胁到社会公共安全,对社会公共利益具有潜在威胁时,其监护权的行使是否具有可能性;其四,监护权人行使监护权与为黄寿东办理出院手续的关系,同时需要的规范程序以及考虑因素[21]。

3.2.2 相关主体的确定与排序。确定案例中的相关主体,并以患者的“自我”为中心基于差序格局构造的标准对相关主体进行排序。但是此排序需要考虑所涉患者主体的疾病类型,在确定好以后,分类讨论。本文认为该案例不符合情况一,即无法考虑其与家庭中各家庭成员的家庭关系程度来决定最终决策者。

首先,疾病类型的划分主要依据行为主体的行为能力以及是否可以真正地做到以“自我”为差序格局的中心,即是否有自我面孔识别缺陷,不难发现,根据《精神障碍诊疗规范(2020年版)》,精神分裂症(schizophrenia)是一组病因未明的严重精神疾病,常有知觉、思维、情感和行为等方面的障碍,思维障碍表现为患者认知、情感、意志和行为等精神活动的不协调与脱离现实,即所谓“精神活动分裂”。患有精神分裂症的黄寿东不具有民事行为能力,满足《民法典》第二十一条规定的“不能辨认自己行为的成年人”的条件,属于无民事行为能力人,由其法定代理人代理实施民事法律行为,就此确立了所涉患者主体的疾病类型,在此基础上的医疗机构白云康复站也因而得以明确。

其次,患有精神分裂症的精神障碍患者存在自我面孔识别缺陷和加工速度的异常,他的行为特征包括识别困难、错误率更高、反应速度更慢、速度加工优势消失、知觉加工受损及认知评价与情绪反应失调等,可以认为,他无法有效且准确地识别出具有差序格局的家庭内部的成员个体,不能识别出他与家庭中各家庭成员的家庭关系程度,包括他单个家庭成员,例如a.黄寿东与税会梅、b.黄寿东与黄寿东的父母以及黄寿东与整体家庭,此时患者医疗决策的最终决定权无法依靠他与家庭中各家庭成员的家庭关系程度在a、b、c三个中作出选择[16]。

3.2.3 分类讨论与确定最终决定权的决策者。经过分析,既然该案例不符合情况一,那就需要运用情况二的分析框架,即需要依据患者客观的与家庭成员的亲密家庭关系、法律规定的权利义务关系、契约约定、日常交往的习惯、以往经历的重大事件等事件性线索将相关主体进行差序格局的圈层划分,确定患者医疗决策的最终决定权的决策者。

首先,从法律规定的权利义务关系来看,按照《民法典》第二十八条的规定,依照法律规定的顺序,患有精神分裂症的黄寿东属于无民事行为能力人或者限制民事行为能力人,作为妻子的税会梅属于配偶的范畴,她当然地成为了黄寿东的监护人。由于父母在配偶的顺序以后,故而父母不是黄寿东的监护人,无法行使监护权。而《民法典》第三十四条明确地指出了监护人与被监护人的权利义务关系,作为黄寿东监护人的妻子税会梅的职责是代理黄寿东实施民事法律行为,包括《精神卫生法》第四十四条规定的,“对本法第三十条第二款第一项情形的精神障碍患者实施住院治疗的,监护人可以随时要求患者出院”,此时医疗机构应当同意。但是,从客观的与家庭成员的亲密家庭关系来看,虽然父母无法代理黄寿东实施民事法律行为,而基于《民法典》第一千零六十八条以及第二十六条第一款的规定,他(她)们依然具有保护黄寿东人身权利、财产权利以及其他合法权益的权利和义务[13]。

其次,从契约约定来看,在黄寿东2013年12月4日出院,税会梅对他虐待、打骂,致黄寿东病情复发,流落街头,父母将其找回,并于2013年12月6日将其送入白云康复站的行为并无不当。但是,黄寿东的父母与被告白云康复站签订补充协议,表明未经其同意任何人不得擅自接黄寿东出院的行为依然存在讨论的空间。不仅如此,税会梅也应当保护被监护人黄寿东的人身权利、财产权利以及其他合法权益等。从以往经历的重大事件来看,税会梅自称是黄寿东的监护人,但在未发生突发事件等紧急情况,依然对黄寿东不关心、爱护、同情,长期与黄寿东吵闹,甚至打骂、虐待,这种家庭不和使黄寿东背上沉重思想负担,严重影响黄寿东的身心健康,按照《民法典》第三十六条,此时人民法院根据有关个人或者组织的申请,撤销其监护人资格,安排必要的临时监护措施,并按照最有利于被监护人的原则依法指定监护人[1]。黄寿东的父母介入以提供临时生活照料,或者将其找回,并于2013年12月6日将其送入被告白云康复站具有一定的合理性。同时,《民法典》第三十五条也明确指出,成年人的监护人应当最大程度地尊重被监护人的真实意愿,保障并协助被监护人实施与其智力、精神健康状况相适应的民事法律行为。而对被监护人有能力独立处理的事务,监护人不得干涉。由于本案中精神分裂症患者黄寿东不符合《精神卫生法》第四十四条规定的“自愿住院治疗的精神障碍患者可以随时要求出院,医疗机构应当同意”的条件,且不存在与监护人税会梅和父母相冲突的意思表示,因而不在讨论的范围以内。

最后,可以发现,对黄寿东不关心、爱护、同情,长期与黄寿东吵闹,甚至打骂、虐待的税会梅已经被排除出原有的亲密家庭之内,此时黄寿东与其父母形成了独特的家庭内部圈层,而作为医疗机构的白云康复站则形成了与前者存在交集的圈层结构以参与其中[19]。考虑到黄寿东是有明显暴力倾向的精神疾病患者,如让其出院,将会危及他人的生命健康及财产安全,从社会公共社群利益考虑,税会梅作为患者黄寿东之妻,应给予黄寿东较多的关心和照顾,并积极配合被告白云康复站的治疗。只有这样,才有利于黄寿东的全面康复,使其最终回到正常的生活状态。见图2。

图2 “税会梅诉白云康复站”案例圈层关系

本文前两部分试图对医疗实践中的“儒家家庭主义”作出审视,剖析了它的医学伦理内涵及其不足,并尝试着运用“差序格局构造”和“反思平衡”对“儒家家庭主义”进行重述。本文认为:第一,小家庭的“儒家家庭主义”,过分强调了家庭的整体性,未对家庭本身的内部结构作出充分的论证,对于家庭结构的社会复杂性缺乏整体而全面的分类讨论,没有看到家庭内部和家庭关系发展的动态变化过程,不仅如此,相较于大天下的“儒家家庭主义”,它关注的视角更为局限在个体利益的范畴,而对个体为了维护个体利益所作出的决策可能会对社会公共利益造成不利影响的深层维度缺乏重视;第二,“儒家家庭主义”的分析视角建立在具有普遍抽象且平等的家庭成员之上,对于患者客观的与家庭成员的亲密家庭关系、法律规定的权利义务关系、契约约定、日常交往的习惯、以往经历的重大事件等建立起的差序格局缺乏深入的剖析,同时,适用的基础更多的是一般性的医疗实践,并不能有针对性地适用于包括精神障碍领域在内的特定场景;第三,不能忽略精神障碍患者自身与家庭成员关系的复杂性导致的家庭内部的层级性构造,需要针对不同的患者群体提出一整套精神障碍领域下基于差序格局的儒家家庭主义医学伦理分析框架。因此,本文第三部分力图通过设计出的分析框架对精神障碍领域发生的“税会梅诉白云康复站”案作出适用,作为运用和验证该分析框架有效性的一次尝试。经过验证,尽管该分析框架可能存在具体适用上的限制,例如,具体医疗实践中的可执行性、标准制定和判断的客观性与量化以及在精神障碍领域的广泛适用性等,但它不影响整体的评价效果,不失为现阶段对精神障碍领域提出分析框架并作概念证明的有益探索,而该分析框架也更需要进一步地将其应用于医疗实践而获得反馈,借以不断地对其完善和调整。