非哺乳期乳腺炎乳腺全部切除术后即刻行腹腔镜下带蒂大网膜乳房重建术应用研究

陈 晨,刘先富,张晓静,陈延松,唐经纬,金功圣

非哺乳期乳腺炎(non-puerperal mastitis,NPM)是一种没有明显病因的非特异性炎性乳腺疾病,虽然是良性病变,但其较高的复发率、抗生素疗效不佳及反复的脓肿形成及破溃,对病人的心理和生理造成伤害[1]。不同于哺乳期乳腺炎发病率的下降[2],近些年来NPM发病率呈现逐年上升趋势[3]。文献[4]记载,国外NPM约占乳腺良性疾病发病率的3%,而国内为4%～5%。

目前药物等保守治疗NPM效果不明显,并且伴有较高的复发风险,外科治疗仍是其最重要的治疗方案[5-6]。然而,传统的病灶清除术或乳房大区段切除术,术后会出现乳房的严重缺损,研究[7-9]显示,腺体损失超过20%时即可对乳房外形造成严重影响。并且,术后复发率高,乳腺部分切除对于复杂难治期NPM的效果不理想。对于病灶广泛(≥3个象限)、病程时间较长(数月甚至数年)及反复治疗后复发的病人,无法通过常规治疗手段达到治疗目的,一般病人有强烈的手术意愿,通过病人及家属同意也可行全部腺体切除术及乳房重建[3,10]。

大网膜来源于胃背系膜,是主要成分为腹膜、脂肪及血管等组成的四层膜结构,具有丰富的血供及强大的抗感染和吸收能力[11]。随着近些年腹腔镜的发展和普及,取大网膜手术仅需3～4个操作孔即可代替以往腹部的长切口,使得大网膜乳房再造手术更加微创和安全[12]。对于反复复发的乳腺炎病人,我科室开展了乳腺全部切除+即刻带蒂大网膜乳房重建术的对照研究,现将手术过程及经验作一分享。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病人均为女性,病变范围累计2个或多个象限,均有多次乳腺炎性肿块清除手术史或乳腺区段切除术后复发且抗生素、激素应用无效。术前告知病人及家属2种手术方式的优势及风险,病人及家属均知晓同意手术方式选择,并签署知情同意书。其中观察组35例,行乳腺全部切除术后即刻腹腔镜下带蒂大网膜乳房重建术;对照组17例,行乳腺区段切除术后行腺体对拢缝合。2组病人年龄、病变所在象限分布和曾行手术次数差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性(见表1)。

表1 2组病人一般资料比较(n)

1.2 方法 2组病人均行全身麻醉后手术。对照组病人行乳腺炎性肿块区段切除,对于剩余腺体游离后对拢缝合;观察组完全切除乳腺腺体后行带蒂大网膜乳房重建术。

1.2.1 对照组 术中切除炎性及坏死组织所在区段,稀聚维酮碘水反复冲洗创面后0.9%氯化钠溶液反复冲洗。游离术区两侧腺体,对拢缝合。

1.2.2 观察组

1.2.2.1 保留乳头乳晕复合体全乳切除术 尽量从原手术切口入路行“保留乳头乳晕复合体乳腺单纯切除术”,术中需要彻底切除腺体并且切除部分变质坏死脂肪,同时尽量多地保留健康皮肤(见图1～2)。术后予以稀聚维酮碘水反复冲洗创面后0.9%氯化钠溶液反复冲洗。将用于切除乳腺腺体的可能污染器械全部靠边放置,不再使用。主刀及助手更换手套,术区加铺无菌巾。

1.2.2.2 建立腹腔镜操作孔 取脐下切口10 mm作为观察孔置入气腹针,控制二氧化碳气体达到腹腔镜需要的压力(12 mmHg)和气体流量(35 L/min)。观察孔置镜观察大网膜的体积及是否合并腹腔粘连或肿瘤等。确认大网膜组织量充足并且无合并腹腔疾病后,依次置入5 mm操作孔(反麦氏点)和5 mm辅助操作孔(观察孔右侧10 cm)。对于操作困难的病人,为了牵拉大网膜获得更好的手术视野,也可于左或右上腹置入5 mm辅助操作孔。

1.2.2.3 获取带蒂大网膜组织 腹腔重要脏器血管较多,为了尽可能保护重要脏器血管,减少出血,推荐应用超声刀行大网膜的分离和止血。充分牵拉、显露大网膜与结肠附着处,距离结肠1 cm处向左游离大网膜。此处为疏松的无血管区,手术操作更加安全高效,见到胃后壁后,继续离断脾胃韧带,减少牵拉对脾脏的损伤。接着寻找离断网膜左血管,一般此血管较为纤细,超声刀即可断凝。随后沿胃大弯紧贴胃壁向右游离大网膜至幽门环,术中尤其要注意对血管弓及胃壁的保护,避免血肿及胃瘘的发生而导致手术失败。胃网膜右血管位于幽门环附近,因此幽门环附近的操作需谨慎缓慢。如果术中幽门环难以辨别,可以寻找幽门静脉作为提示。确认大网膜蒂网膜右动静脉完整保留后,回到大网膜与横结肠连接处,自其中点至结肠肝曲完整充分离断大网膜。右半部分大网膜与结肠连接更加紧密,存在结肠系膜和中动脉误伤风险,术中须注意找对层次,谨慎操作。

1.2.2.4 建立皮下遂道 皮下遂道为大网膜从腹腔转移至病人乳房的通道。可以从腹腔内外两边建立皮下遂道。首先,腹腔镜下寻找腹直肌与病人肋弓下缘交点,以此为起点逐层切开腹膜至腹直肌前鞘;接着,取患乳下皱襞或剑突下切口,游离皮下及脂肪组织直至腹直肌前鞘打通皮下遂道。遂道建立的过程中腹腔内外切口长度一般取3 cm,与大网膜蒂的宽度相适应。切口过短容易挤压大网膜蒂而影响血供,切口过长容易增加切口疝的发生率。由于大网膜蒂通过皮下遂道时会增加膨隆感,可去除皮下部分脂肪而创造更大空间,减少对胃网膜右血管的压迫,同时增加术后美感。此外,此切口也可在手术开始时建立作为腹腔镜的辅助孔,从而协助大网膜的切取和转移。

1.2.2.5 大网膜的取出和乳房重建 腹腔镜辅助下,通过卵圆钳将大网膜拖出体外(见图3),注意避免大网膜蒂的牵拉和扭转,否则可能会导致大网膜的缺血坏死和感染等。取出大网膜后填充到原腺体所在区域。放置负压引流管,无张力皮内缝合皮肤。

1.2.3 术后处理 2组病人术后抗生素对症治疗3～5 d,病人通气功能恢复,无发烧、白细胞升高后即可办理出院。

1.3 观察指标 (1)比较2组病人手术相关指标,包括手术时间、术中出血量、引流管留置时间和术后住院时间。(2)比较2组术后6个月的疾病复发率、并发症发生率。(3)美观效果和病人满意度:由2位医生参与评价,将重建乳房美观效果分为四个等级。优,病人重建乳房位置、体积、外形与健侧几乎无差异,病人非常满意;良,重建乳房体积与健侧差距不超过1/4,位置差距较小,着衣后差距不明显,病人满意;一般,两侧乳房差距不超过1/2,位置差距较大,病人不满意;差,双侧乳房体积差距超过1/2,位置有明显差距,着衣后差距仍较大,病人很不满意[13]。

1.4 统计学方法 采用t检验、χ2检验和秩和检验。

2 结果

2.1 2组病人手术相关指标比较 观察组手术时间明显长于对照组,术后引流管留置时间明显短于对照组(P<0.01);2组术中出血量和住院时间差异均无统计学意义(P>0.05)(见表2)。2组均无术后出血及感染病例,观察组病人术后均无大网膜感染坏死,无肠梗阻、肠粘连、切口疝、切口感染等并发症发生。

表2 2组病人手术指标比较

2.2 2组病人预后情况 术后随访6个月,对照组术后炎症复发3例,术后复发率为17.65%(3/17),观察组无术后复发病例。

2.3 2组病人术后乳房美观效果和满意度比较 随访6个月,对照组病人乳房缺损较为严重,外形变化较大(见图4～5);观察组病人重建乳房外形自然,有下垂感,未见乳房孪缩、僵硬,未见疾病复发病人,对胃肠道功能无影响。2组病人术后美观效果和满意度差异均有统计学意义(P<0.01)(见表3、图4～5)。

表3 2组病人美观效果和满意度比较(n)

3 讨论

3.1 非哺乳期乳腺炎全乳切除后大网膜乳房重建的优势 乳腺全切术后重建可分为假体植入重建、自体组织重建及两者联合重建。假体重建应用较广泛,无需增大额外的损伤,但病人常需要承担高昂的医疗费用;由于胸大肌无法对假体形成完整的包裹,常常需要应用补片或脱细胞异体真皮等人工材料包裹假体,无疑进一步加重了病人的经济负担。自体重建的材料包括(扩展型)背阔肌皮瓣、脂肪移植、腹直肌皮瓣等,有效避免了假体补片带来的高昂医疗费用,也避免了植入物带来的感染、假体取出、淋巴瘤等风险,但对供区如背部、腹部等有较大的创伤,同时肌肉离开供区后的萎缩特性也一定程度上影响了重建效果。

与临床常见的假体乳房重建相比,大网膜更加经济。且大网膜含有丰富的脂肪组织,柔软自然,具有一定的下垂感,更加接近与正常乳房外形和触感。与其他自体组织乳房重建对比,大网膜的重建对于供区的损伤更小,尤其腹腔镜技术的普及,使得此术式的损伤和供区美观效果与胆囊切除手术相当,病人更加容易接受。同时,大网膜具有丰富的血供系统和血管再生能力,充填到乳头乳晕下可改善乳晕区血供,减少乳头乳晕坏死风险[14]。此外,大网膜具有强大的抗感染和吸收能力,很大程度降低了术区感染和积液的发生率,缩短了引流管的放置时间,减轻病人痛苦[14-15],此项优势对NPM手术病人意义更加重大。

引起NPM的病因不明确,研究[1,16-17]显示,可能与肥胖、乳头内陷、高催乳素水平、较早月经初潮年龄和较长时间的哺乳等有关。虽然NPM病因不明,但是其基本的病理特性为导管周围的炎性细胞浸润(导管周围乳腺炎)或非干酪样肉芽肿(肉芽肿性小叶乳腺炎)。对于NPM反复复发的特性,乳房腺体的全部切除从根本上解决了炎症复发的基础,极大降低或几乎消除了复发风险,终结了NPM病程,解除了病人痛苦。并且大网膜的抗感染能力也一定程度上对抗残留炎性组织的炎性反应,进一步减少了NPM术后局部复发的可能。同时对于NPM术后术区渗液多、引流管放置时间较长的问题,大网膜的吸收特性也大大缩短了术后拨管时间,有些病人甚至可以术后3 d拔管出院,节约了住院费用,病人满意度较高。

3.2 大网膜乳房重建的争议和问题 大网膜具有诸多优点,也有无法回避的问题和争议。首先,大网膜的容量与病人的体型特点无明显相关,只有术中在腹腔镜直视下评估,这给手术增加了一定的失败或术后再造乳房不美观风险。其次,大网膜被取出后,腹腔失去了局限炎症的“器官”,增加了病人后期急腹症后炎症腹腔广泛播散的顾虑[15]。最后,腹腔镜手术对于多数乳腺外科医生来说并非常规手术,需要一定的学习曲线,或者需要多学科协作,这也一定程度上增加了手术的难度和风险。

在临床工作中,不应为了这些未发生的顾虑而草率放弃这一术式;当然也不能在没有充分准备和系统培训的基础上贸然开展此项技术。我科室既往曾长期开展胃癌根治术、结直肠癌根治术等消化道手术,熟悉腹腔解剖,并充分掌握腹腔镜等技术操作。对于无腹腔类手术经验的乳腺外科医生,需要长期系统的培训和学习,或者请胃肠外科医生协助获取带蒂大网膜[11]。

3.3 重建术后并发症的预防和处理 根据以往国内外文献记载,并发症包括:大网膜缺血坏死、牵拉感、胃肠功能紊乱、腹壁切口疝等[18-22]。大网膜有丰富的血供,一般坏死多为局部坏死,多为胃网膜右血管蒂的扭转、压迫或破损所致。局部缺血坏死也可为动脉弓损伤导致,多表现为局部窦道,常需要手术去除坏死的组织。如发现乳房整体较为僵硬,也要考虑全部坏死、手术失败的可能。为避大网膜缺血的发生,术前可通过CT三维血管重建来明确大网膜供应血管情况,了解其是否存在畸形或变异;术中游离胃大弯时尤其要注意对动脉弓的保护,确保其留在大网膜组织内,同时要注意胃网膜右血管的完整和通畅;若发现存在可能大网膜的血供障碍,可通过吲哚菁绿荧光显像缺血部位并予以切除,一定程度降低局部坏死的发生率[14-15]。

血管蒂游离不充分引起长度欠缺多为腹腔牵拉感的原因,严重的病人甚至会因为牵拉导致结肠成角而引起不全性肠梗阻、便秘等消化功能障碍,因此,术中要充分游离大网膜血管蒂,尤其是肝结肠韧带处,应以腹腔镜气腹状态下血管蒂无张力参考标准[14]。切口疝多为切口相对于血管蒂过宽引起,对于肥胖的病人更易发生。一般切口略大于大网膜蒂0.5～1.0 cm,切口过宽时应予以缝合以减少切口疝的发生率[14]。

国外研究[18]显示,大网膜乳房重建总并发症的发生率为10%,其中部分大网膜坏死为4.15%,皮瓣坏死约为2%。我国大陆此类手术的总并发症发生率为12.1%,其中术区积液和局部皮肤坏死发生率分别为2.5%和2.2%,而大网膜部分坏死的发生率较低为1.2%[22]。由此可见,行大网膜乳房重建手术安全性较高,在术前充分准备和术中经验丰富的外科医生主刀下,并发症的发生率较低。我科开展此类手术,均未见明显短期或长期并发症,可能与术者既往长期从事乳腺及胃肠道手术,对术区解剖较为熟悉有关。当然,目前病例数目仍然较少,具体并发症发生情况有待手术量的进一步增加。

NPM是一类病因不明的乳腺炎性疾病,其易复发的特性对病人身心健康造成严重伤害。单纯腺体切除术最大程度上降低了复发风险,切除术后行即刻大网膜乳房重建也为乳腺炎的炎症病人提供了针对性的解决方案,开辟了新的思路。大网膜作为乳房重建的供体安全可靠、切口隐蔽,创伤小、术后恢复快,减轻病人痛苦[12]。大网膜质地柔软可塑性强的特性,使其外形和手感更加接近乳房,术后乳房几乎无萎缩[22],病人美观满意度高。大网膜强大的吸收和抗感染能力,可减少术后术区积液的发生,减少拨管时间和住院时间。

目前,还有诸如大网膜坏死、切口疝等并发症的难题需要解决,同时也有大网膜离开腹腔后,是否会对腹腔脏器发生不利影响等顾虑不可回避。随着此类手术的逐步探索和开展,相信此类顾虑会逐一解决,此术式会成为复杂难治型NPM病人的重要选择之一。