子宫内膜异位症中医体质研究现状

韩 倩,王子衿,武 颖

(1. 首都医科大学附属北京妇产医院/北京妇幼保健院,北京 100026;2. 北京中医药大学,北京 100053)

子宫内膜异位症(简称内异症)是女性常见病、多发病、疑难病,近年来被认为是一种慢性疾病,需要长期管理[1]。不同程度、类型的疼痛,术后较高的复发率,较低的生育率以及伴随而来的负面情绪及心理问题,严重影响着女性的健康[2]。部分内异症无任何症状,仅在体检或不孕症等其他原因行腹腔镜探查时才发现,加上不同地域医疗水平以及人们的诊疗观念差异,导致内异症的诊断存在延迟现象,这为内异症的早期治疗及预防进展增加了挑战[3]。最新研究报道,内异症与人体色素性状有一定的相关性,某些体细胞表型可能倾向于内异症病灶的定位[4],研究提出体细胞性状的基因组研究可能为内异症发病机制提供新的思路,这一观点与中医体质学说有一定的共性。

体质是指个体在形态结构、生理功能、代谢等方面较为稳定的特性,是对个体身心特点的高度概括,由先天遗传和后天生活方式等因素共同决定。叶天士《临证指南医案》指出“凡论病先论体质”。中医体质学说认为,人的体质不仅决定着对某些致病因素的易感性,而且对某些疾病的证候类型、证候转归及预后起决定作用。王琦教授课题组基于中医基础理论,结合大样本临床研究结果,从心理、形体、临床症状、体征、发病倾向等多方面对体质进行描述,制定了中医体质量表,编制了体质分类标准,为体质分类提供了标准化的工具和方法,并且利用分子遗传学、基因及代谢组学等方法为九种体质提供了客观的证据[5]。体质具有相对的稳定性,但又随着生活方式、外界环境等变化发生一定倾向的转变,基于“体质可分、体质相关、体质可调”观点,若能掌握内异症患者的体质分类特点以及变化趋势,将中医体质研究内容渗透到内异症的诊疗,这将为内异症患者的预防、调养及预后提供基础。现将中医体质在内异症疾病的研究与应用综述如下。

1 内异症中医体质分布以偏颇质为主

内异症是指内膜在子宫腔以外的部位生长、浸润,进而出现一系列临床表现的妇科常见疾病,属于中医学“癥瘕”“妇人腹痛”“不孕”“疝瘕”等范畴。现代医家对内异症病机的理解主要有“瘀血理论”“血瘀蕴毒”“伏邪诱发”等,病理产物均与瘀血相关,1990年中国专家共识将其归为血瘀证[6],但纵观内异症体质却不尽相同。

体质与个体所居住的环境、饮食、生活习惯密切相关,不同地域内异症患者体质分布具有一定的差异。与健康对照者相比,内异症患者偏颇体质较高,主要集中在血瘀质、阳虚质、气郁质、湿热质等。李亚楠[7]对就诊于中国中医科学院广安门医院的187例内异症患者进行体质辨识,得出内异症偏颇体质高达93.6%,体质类型分布以阳虚质为主(45.5%)。邬素珍等[8]对岭南地区816例内异症患者和506例健康对照者进行体质判定,结果提示2组饮食习惯、睡眠情况、年龄等一般情况之间无差异,但体质分布存在显著差异,内异症体质分布前五位依次为阳虚质(16.25%)、气虚质(14.17%)、湿热质(13.79%)、气郁质(12.62%)、痰湿质(11.54%),健康对照组体质分布前五位依次为平和质(32.51%)、气虚质(11.98%)、阳虚质(11.03%)、湿热质(11.03%)、痰湿质(8.45%),研究者进一步采用回归分析发现,阳虚质、血瘀质、气郁质与内异症发病存在正相关。安艳[9]对就诊于黑龙江中医药大学附属第一医院内异症和健康对照组进行体质判定,发现2组在血瘀质、阳虚质、平和质分布上有显著差异,进一步对发病相关因素分析,发现2组在饮食偏食、职业、文化程度、不良嗜好、流产情况等方面具有显著差异。王增珍[10]对成都中医药大学附属医院就诊的内异症患者进行体质辨识,提示血瘀质分布最高(26.67%),其次为气郁质(21.67%)、湿热质(21.67%)、阳虚质(10%),进一步进行中医辨证分型,发现气滞血瘀证患者比例最高达25%,其次为肾虚湿热瘀结、气滞湿热瘀结、湿热瘀结(20%、16.67%、14.17%),气郁质是气滞血瘀证的易感体质,湿热质是湿热瘀结的易感体质,血瘀质是气滞湿热瘀结证的易感体质。周英等[11]研究发现内异症血瘀质、湿热质比例显著增高。成臣等[12]对江苏省三所医院内异症患者进行体质辨识,提示内异症患者体质分类以气郁质、血瘀质为主,且比例显著高于健康对照组,但综合饮食习惯、情志、生活因素,2组一般情况存在差异。程兰等[13]对广东省中医院就诊的内异症患者进行体质辨识,并采用Logistics回归分析得出血瘀质、阳虚质是内异症发病的高危因素。

2 内异症临床表现不同,体质分布亦不同

内异症常因病灶位置、范围、大小不同,出现不同类型、不同程度的疼痛、不孕、盆腔结节或包块等临床表现,内异症临床表现不同,体质分布存在一定的差异。

内异症好发于育龄期妇女,可通过影响卵泡发育、排卵、子宫内膜局部环境、输卵管等多方面干扰受孕,最终导致不孕的发生。内异症不孕患者偏颇体质主要有血瘀质、气郁质、阳虚质、湿热质、痰湿质等。邬素珍等[14]对376例内异症不孕患者和376例健康对照组进行体质辨识,结果提示,阳虚质、痰湿质、血瘀质、气郁质与内异症不孕的发生呈正相关,而平和质与其呈负相关。罗碧云[15]研究结果得出,内异症不孕患者血瘀质的比例高达74.53%,胞脉瘀阻则不能成孕,可见内异症不孕患者体质以瘀为主要特点。许广宁[16]认为内异症基本病机为瘀血内阻,Ⅰ～Ⅱ期内异症不孕患者体质以血瘀质、湿热质、痰湿质为主,而且不同体质之间可相互影响,大部分存在两种或两种以上体质。

内异症痛经常表现为继发性痛经渐进性加重,与非内异症性痛经比较,内异症痛经患者的疼痛程度、疼痛范围、伴随的恶心、疲劳等相关症状更加严重[17]。中医学认为不通则痛,不荣亦痛,而内异症疼痛常属虚实夹杂,偏颇体质以气虚、阳虚、气郁、血瘀质为主。韩睿[18]对泰国200例内异症痛经患者进行中医体质辨识,结果提示偏颇体质高达91%,其中气虚质、阳虚质、气郁质、湿热质、血瘀质是内异症痛经的主要体质(24%,19.5%,15%,14.5%,12.5%),进一步进行中医辨证分型,发现气虚血瘀、气滞血瘀、肾虚湿热、湿热瘀结证是内异症痛经的主要证候(34%,28.5%,28.5%,8%),其中气虚质和阳虚质是气虚血瘀证的易感体质,湿热质是湿热瘀结的易感体质,气郁质是气滞血瘀证的易感体质。瘀血是内异症公认的病理产物,血清CA125可反映子宫内膜的活性,不同程度的痛经似乎与瘀血的程度、CA125的水平相关[19]。邬素珍等[20]的流行病学调查结果提示,内异症痛经患者的体质分布以阳虚质、血瘀质、气郁质为主,内异症重度痛经患者血瘀质的分布显著高于轻中度痛经患者,而血清CA125≥100 IU/L的内异症痛经患者血瘀质的分布比例显著高于<100 IU/L者。因此,内异症痛经患者体质分布差异可能与疾病严重程度或痛经严重程度相关。

内异症好发的部位是卵巢,手术是治疗卵巢子宫内膜异位囊肿的主要手段,但术后复发率较高,囊肿大小、盆腔粘连程度、痛经史、术后未用药物治疗是已知的复发高危因素[21],亦有研究提示,中医体质类型与囊肿及术后复发存在一定的相关性。黄莎[22]对卵巢子宫内膜异位囊肿患者进行中医辨证分型和体质判定,证型分布频率依次为气滞血瘀型、气虚血瘀型、湿热血瘀型、肾虚血瘀型、寒凝血瘀型、痰瘀互阻型,体质分布频率依次为血瘀质、湿热质、痰湿质、气虚质、气郁质、阳虚质、阴虚质,其中在Ⅱ～Ⅳ期内异症中,体质分布均以血瘀质为主。喻小燕[23]对一般资料无差异的90例复发和45例未复发内异症患者进行体质判定,结果提示,复发性内异症患者阳虚质、气郁质的比例高于未复发组,而血瘀质、平和质比例低于未复发组。内异症病灶大小、粘连程度可大致反映疾病的严重程度,对于复杂的内异症,尤其是双侧粘连较重者、术后未继续治疗者,术后复发率较高。内异症病灶性质与症状严重程度亦存在相关性,卵巢型内异症患者的病灶病变纤维化程度与痛经的严重程度呈正相关[24],因此,疾病严重程度不同、症状不同,体质分布亦有差异。

3 中医体质学说在子宫内异症的临床应用

体质差异是疾病发生的重要因素,证型是疾病表现的主要特性,随着医学模式的转化和临床诊疗观念的改变,王琦教授将疾病与体质、证型相结合,以中医基础理论为理论依据,建立了“辨体-辨病-辨证”相结合的三辨诊疗模式,其核心是辨体论治,即无论疾病还是证候,临床诊治的根本问题是体质[25]。

近年来,研究者将“辨体-辨病-辨证”模式应用到内异症的诊疗中,取得可较好的效果[26]。侯丽辉教授基于此模式确立了以基本方加减法、二补一通补肾调周法以及个体诊疗调体法为核心的“三法合一”内异症治疗原则,在内异症合并不孕、月经失调、盆腔痛等疾病诊疗上取得良好疗效[27]。陈霞[28]基于阳虚质、血瘀质、气郁质为内异症发病的高危体质,制定了内异症痛经的中医综合治疗方案并应用于临床,结果提示,与经验性西药治疗比较,中医综合疗法可显著改善内异症患者的痛经症状、缩小结节大小、降低血清CA125水平,提高生活质量。邬素珍等[29]基于体质辨识,应用中医综合疗法治疗内异症,得出此方法可改善偏颇体质,提高Ⅰ～Ⅱ期内异症不孕患者术后妊娠率,缩短妊娠时间。霍玉霞[30]基于体质辨识,应用中药治疗内异症慢性盆腔痛,认为中药治疗可降低患者盆腔痛VAS评分、中医证候评分及生存质量评分,且治疗后血瘀体质的总有效率高达82.35%。内异症患者常伴有明显的焦虑、抑郁情绪,而焦虑、抑郁又从多个角度促进内异症的发生、发展,气郁质是内异症的主要偏颇体质之一,应当重视内异症体质调养,源头论治[31-32]。马丽灵等[33]研究提示,与健康对照组比较,使用中药治疗的内异症患者孕期和产后阳虚质、气虚质、气郁质比例较孕前显著改善,中药治疗同时降低了焦虑、抑郁的状态。

疾病风险预测可能为疾病早期诊疗、预防合并症及并发症提供指导。多基因风险评分(PRS)通过整合多个基因、多个位点信息,为疾病风险预测、筛查提供依据,而内异症患者PRS评分与病灶的扩散、胃肠道受累以及药物治疗之间存在显著相关性[34]。研究已证实,不同中医体质在基因学上存在显著差异,这就为同一疾病体质不同临床表现亦有差异提供了间接依据[35-37]。内异症具有较高的复发率概率,术后可采用饮食调养、情志调节、保健运动、生活方式调整改善内异症偏颇体质,能够有效预防复发[38]。

4 小 结

内异症逐渐被认为是一种慢性疾病,需长期管理[39-40]。内异症偏颇体质概率较高,不同临床表现体质分布亦不同,从体质学角度探讨内异症的发生发展对疾病的诊疗、预后具有重要意义。尽管体质研究已深入至分子生物学,但针对内异症体质方面的研究仍较表浅、片面。近年来,体质与基因组之间的联系已得到验证,研究者已经开始探讨体质学说在动物实验的研究,构建并验证不同体质的动物模型[41],基于以上基础,今后可进一步进行内异症疾病的相关研究,为体质学说在内异症领域应用提供客观的依据。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。