神经源性大便失禁的诊治进展

秦 钦,李小嘉,董青军,王 琛

(1． 上海中医药大学附属龙华医院,上海 200032;2． 上海市中医医院,上海 200071)

大便失禁(fecal incontinence,FI)是一种功能紊乱性疾病[1],被公认为肛肠科的疑难病,表现为肛门对直肠内固体和液体的蓄控能力减弱或消失,肛门溢液、内裤粪迹或臭秽味经常令患者有羞辱感。FI的患病率并不十分明确,目前报道FI的患病率为4.4%～50%[2-4],成人最高为18%[5-6],但实际情况远比以前所认为的更普遍。美国FI患者每年支出约4 110美元,医疗成本与失禁的程度呈正相关[7],给社会造成了极大的经济负担。FI的发生与神经功能异常、盆底肌结构和功能障碍、直肠顺应性降低及粪便性状等多因素密切相关,任何环节出现问题都可表现为粪便控制异常。FI通常分为急迫型、被动型和粪液渗漏类型[8]。根据括约肌完整性和FI的病因,笔者将其分为盆底肌结构损伤型和收缩功能异常型(神经源性),此种分类对指导临床更具有现实意义。正常排便反射由大脑中枢系统、脊髓神经系统及盆底肌等器官协调完成。盆底肌感受器的信息,经过脊髓中神经元的活动,通过大脑信息处理后引起运动神经元的兴奋[9]。因此,神经调节功能对盆底肌的支配作用在粪便控制的生理活动中极其重要。随着先天性脊髓神经发育异常的高诊断率和手术率、巨大婴儿分娩对盆底组织损伤的增多以及人口社会的老龄化,神经源性大便失禁(neurogenic fecal incontinence,NFI)已经发展成为FI的重要类型,且发病率越来越高,多表现为直肠感觉功能减退、盆底肌协调舒缩功能障碍、液体或固体粪便无意识溢出,严重影响着患者的生活质量,给临床的诊治带来了巨大的挑战。

1 诊 断

NFI的诊断需结合患者的既往史、临床症状和体征,联合多种检查手段做出全面的分析,明确FI的类型,采取针对性治疗策略,提高治疗效果。

1.1直肠指诊 观察肛周有无粪迹、肛口自然状态、手术瘢痕;NFI患者肛口可呈松弛状态,棉签划触试验肛周皮肤反射减弱或消失,肛门收缩动作迟缓,嘱患者模拟收缩及排便动作,肛管收缩裹指感减弱,括约肌无明显的张力变化。

1.2肛门直肠生理功能测试 肛门直肠测压是判断肛门括约肌收缩功能和感觉异常的重要检查手段。NFI患者表现出较低的括约肌压力或直肠感觉下降。

1.3影像学检查 可全面评估肛管周围的组织结构,明确肛门括约肌的完整性。肛门及腔内超声能精准评估肛门括约肌的结构缺陷和内外括约肌的厚度[10],MRI是识别诊断盆底肌、直肠或直肠周围结构异常的最重要手段[11]。NFI患者肛周可无解剖学缺陷,但长期FI患者伴有盆底肌(尤其是肛门括约肌)厚度和体积的减少。

1.4神经生理测试 可直观反映肛门外括约肌和耻骨直肠肌的电生理活动,各种原因导致括约肌完全失神经时,会出现电沉默表现为NFI[12]。阴部神经末梢运动潜伏期评估盆腔神经支配的完整性,对NFI的诊断具有重要意义。研究显示83例括约肌完整的FI患者,当以2.2 ms为阈值时,28%患者的单侧阴部神经末梢冲动潜伏期延长,12%患者的双侧阴部神经末梢冲动潜伏期延长,双侧阴部神经末梢冲动潜伏期延长与FI评分升高显著相关[13]。

1.5评估严重程度和对生活质量的影响 NFI严重影响患者的生活质量,克利夫兰大便失禁评分[14]、英国圣马克医院大便失禁评分[15]、大便失禁严重程度指数[16]和大便失禁生活质量量表[17]等肛门功能评估及生活质量量表对NFI患者的诊断具有重要意义。

2 治疗方案

FI是临床医师公认的难治病,其治疗较为复杂。通常遵循“保守疗法→ 原位修复→ 肌肉转移→ 人工括约肌→ 植入刺激装置→ 造口术”的循序渐进治疗规律[18]。NFI是因神经传导调控功能障碍,盆底肌收缩力量减退或消失所致。通过调整生活饮食习惯,保守药物控制无效后考虑非药物疗法,严重者考虑手术干预。

2.1支持疗法 积极治疗原发病,调节神经支配功能,纠正NFI的潜在病因:注重自我的饮食管理,调整饮食结构,增加纤维膳食食物的摄入,约22%～54% FI的症状得到改善[19];养成良好的排便习惯;加强自我康复训练,每天规律反复多次提肛锻炼,增强肌肉收缩力量,调整盆底肌的舒缩功能;长期FI伴有心理障碍的患者应保持心情愉悦,消除心理负担[20]。

2.2药物疗法 阿洛司琼等五羟色胺受体拮抗剂能降低内脏的高敏感性,减慢结肠蠕动,控制大便次数。洛哌丁胺类止泻药通过抑制肠道蠕动,能安全有效地控制急、慢性腹泻,增加患者粪便硬度,减少排便体积和次数。此外,雌激素替代疗法能改善经产妇的FI症状。

2.3非药物疗法 目前NFI尚无疗效确切的非药物治疗方法,多针对病因进行神经肌肉的刺激以恢复其组织的再生功能,包括电刺激、生物反馈、神经调节技术以及针灸等疗法。

2.3.1电刺激 1963年应用于临床,是一种FI的辅助方法,其疗效与局部组织损伤的瘢痕程度、神经损伤范围等有关。但因远期疗效不佳,目前临床较少应用。

2.3.2生物反馈 国际公认非侵入性干预治疗FI的一线疗法[21]。通过“动作·反馈→学习→再动作”的模式,逐步纠正自身的功能障碍至肛门舒缩功能恢复正常。据报道有效率为50%～70%,在保守及手术治疗效果一般的情况下,生物反馈训练可能是NFI较佳的治疗选择。但相关研究结果显示为期3个月的生物反馈训练对12例NFI的治疗无效,患者节制程度没有改善,外括约肌功能也没有显著增加,其原因可能与约70% NFI患者的直肠感觉严重紊乱甚至丧失有关,应更加注重直肠对扩张感觉的训练[22]。

2.3.3神经调节技术 通过各种方式刺激调控中枢神经系统、肠神经系统和自主神经系统的神经信号传导,发挥神经兴奋和抑制作用,有助于强化新的神经连接,增强神经可塑性[23-24],改善神经对盆底肌的支配功能治疗FI。目前常用神经调节技术包括骶神经刺激、胫后神经刺激等。

2.3.3.1骶神经刺激(sacral nerve stimulation,SNS) 1995年首次应用治疗FI[25],目前是欧美国家强烈推荐治疗FI的一线治疗方法[26]。SNS将低频电脉冲连续施加于特定骶神经,通过兴奋或抑制相关神经通路,调节异常的骶神经反射弧,进而影响并调节盆底肌、肛门等骶神经支配靶器官的功能[27]。SNS对括约肌完整或轻度损伤的患者疗效确切,为NFI和盆底肌松弛引起的特发性FI患者带来了希望[28]。SNS短期治疗能降低功能性FI患者的失禁评分,改善临床症状,提高患者的生活质量[27]。但因其设备价格昂贵、临床操作复杂、电极移位、电池寿命、术后并发症、远期疗效等原因目前国内尚未得到广泛应用。

2.3.3.2胫后神经刺激(posterior tibial nerve stimulation,PTNS) PTNS属于周围神经刺激治疗方法,经入路神经靶向电刺激骶神经丛,诱导骶反射平衡和协调从而改善FI状态[29]。PTNS通过改善患者的直肠感觉阈值、阴部神经末梢运动潜伏期、FI严重程度、肛门括约肌压力治疗部分脊髓损伤所致FI[30]。一项纳入745例FI患者的荟萃分析显示,PTNS能显著改善FI评分,减少失禁发作频率,延迟排便时间[31]。与 SNS相比PTNS具有不需要电极植入手术、临床操作简单、治疗费用低等优点,因此,PTNS是一种潜在有效且操作技术简单的FI替代治疗方法[32],对于轻度FI患者具有较好临床疗效,但对于中重度患者临床疗效有待观察。

2.3.4针灸 针灸作为祖国医学的重要组成部分,正逐渐被世界各国所接受并广泛地应用在盆底疾病的治疗,有效率为75%～98.8%,电针疗法的临床研究占针灸治疗FI的31.8%[33]。针刺八髎穴配合电针治疗脊髓损伤后NFI能提高患者直肠控制、肛门括约肌控制能力,从而改善患者FI[34]。骶四穴长针深刺融合了经阴道(肛门)电刺激、阴部神经调控和胫后神经刺激的优点,融入针灸长针深刺技术,通过脉冲电流对阴部神经电刺激的调节作用治疗压力性尿失禁,≥50%患者症状改善明显[35]。研究发现骶神经刺激的锂电极通常植入第三骶后孔(次髎穴),外接电源对骶神经进行刺激,加强肌肉的收缩改善FI,与电针次髎穴刺激位置相同,外接脉冲电流刺激作用机制相似,因此,电针次髎穴治疗FI临床应用更广泛,疗效最确切,值得深入的基础研究。

2.4手术方法 严重的FI患者采取上述方案效果不佳时可考虑手术治疗,人工括约肌植入术、结肠造口术等是严重的NFI患者的重要补充选择。人工括约肌植入术是一种自我控制的括约肌替代疗法[36],可通过人工控制方式减少FI的发生。结肠造口术转流粪便的排出途径,可减轻FI患者的肛周症状,提高患者的生活质量[37]。

3 讨 论

肛门节制功能是一个复杂的生理过程,与中枢神经系统和周围神经的生理功能密切相关,神经传导的任何环节出现异常均可导致NFI。一般情况下下运动神经元损伤(如马尾综合征)患者的传入纤维受损,导致直肠张力降低、内外括约肌张力减弱以及感觉受损可出现严重的NFI[38-39],神经功能障碍后出现直肠敏感性和外括约肌的控制力降低也可加剧FI的风险[40]。研究发现先天性脊髓神经发育异常、后天性椎管或盆腔手术造成神经损伤、妇女多产盆腔内神经损伤、肛门直肠手术损伤、老年患者神经功能退化等因素导致盆底肌功能障碍,尤其是直肠感觉和平滑肌的收缩功能下降,肛门括约肌呈萎废性无力,粪便长期滞留在直肠和肛管内,使局部感觉阈值升高,便意减弱或消失,引起“充溢性大便失禁”。Osterberg等[41]发现神经源性或特发性FI患者神经损伤的严重性与肛门运动或感觉功能有关。阴部神经是FI病因学的相关因素,产伤引起的神经和肌肉损伤是FI的首位危险因素,阴部神经损伤的末梢运动潜伏期延长,常被认为是产后损伤FI患者的病因之一[1]。

在骨盆内,近端肛管的神经支配从直肠向下,由腹下神经和副交感神经经盆腔神经丛发出交感神经和副交感神经混合支配,盆腔外神经支配从骶2 ～4的阴部神经经直肠下神经到达肛门,从两侧扩散到肛门周围调控肛门的节制功能[12]。盆底肌纤维分化及功能都依赖它的神经支配和调节,NFI患儿的肛提肌标本免疫组化染色显示大部分患儿神经突触密度和神经纤维染色强度低、分布不均匀,明显缺乏神经细胞黏附分子和神经胶质细胞,对神经细胞的分化、诱导、神经肌肉接头的形成产生不利影响,使肛提肌无法形成正常的神经支配和神经损伤后无法有效再生,严重影响肛提肌功能,这可能是NFI患者导致盆底肌功能障碍的重要因素,为肛提肌加强替代手术治疗NFI提供了重要依据[42-44]。

NFI是各种原因导致素体虚弱,气血生化乏源,脾主肌肉作用失常,宗筋失养,盆底肌萎废无力致FI。吴以岭认为肌肉无力是血行障碍、经络阻滞的具体反映,属于中医“痿证”。《素问·痿论》曰:“治痿独取阳明”,阳明者宗筋之统领,具有疏利关节、舒筋活络、养筋活血的作用,足三里作为阳明经的下合穴,具有健脾益气增强肌肉的再生能力,是治疗FI的重要选择,在FI的治疗应用频次最高[33]。八髎穴位于骶骨裂孔处,深层有骶神经的分布[45],对会阴区的器官和组织有重要的支配和调节作用。针刺八髎穴时,骶神经受到刺激引起冲动,向下级阴部神经传导,从而引起靶器官肛门括约肌的收缩,增强肛门的括约功能,在盆底障碍性疾病的治疗作用显著,尤其次髎穴在FI的治疗选穴高居第三位,应用频率为36.4%[33]。

针灸治疗FI通过补肾健脾、活血化瘀、行气通滞和舒筋活络的双向调控机制,对各种类型的FI均具有较好的治疗效果,目前选穴主要以脾胃经、肾经、骶尾部和会阴部为主,但作用机制目前尚未十分明确,随着临床及基础研究的深入,期待更多疗效确切和作用机制明确的穴位及相关疗法得到深入的挖掘。

4 展 望

NFI是盆底功能障碍性疾病,属肛肠科的疑难病症,严重影响着患者的生活质量,需详细采集病史,明确致病原因,结合肛周生理学测试及影像学检查进行综合评估。通常患者既往有神经系统损伤史、隐匿性阴部神经损伤分娩史或伴有基础疾病的神经肌肉功能退化等病史,FI临床诊断相对容易,但NFI涉及神经系统、盆底多器官组织结构功能紊乱,相比括约肌损伤型FI的治疗更为困难,对临床医生提出更大的挑战。首先,病因学治疗,积极治疗原发病,进行多学科干预,包括神经、康复、肛肠、泌尿等专科医师联合诊治;其次,采取盆底肌康复训练和手术纠正神经解剖学异常相结合的治疗方案,全面改善盆底肌的功能障碍;再次,进行必要恰当的心理干预,定期随访,增强患者持续自我康复的信心,全力提高患者的生活质量。此外,针灸治疗FI的作用显著,尤其对神经调控异常型的FI较其他疗法效果更佳,目前已得到国际同行的广泛认可,但作用机制尚未十分明确,需要临床医生开展大量深入的基础实验和临床研究,为NFI的治疗提供理论依据。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。