妇产科浅谈《傅青主女科》情志病学术思想

2023-09-19赵淑航缪颖琦谢婷婷吕品秋陶颖莉

中国现代医生 2023年18期

关键词：血崩傅青主女科傅青主

赵淑航，缪颖琦，谢婷婷，吕品秋，陶颖莉

·中医经验·

妇产科浅谈《傅青主女科》情志病学术思想

赵淑航1，缪颖琦1，谢婷婷1，吕品秋1，陶颖莉2

1.浙江中医药大学第二临床医学院，浙江杭州 310053；2.浙江省立同德医院妇产科，浙江杭州 310012

《傅青主女科》全书各篇章均有关于情志致病的论述，其“疏肝解郁”的思想贯穿始终，并认为情志致病的诊治不单以肝为主，更应注重肝、脾、肾三脏同治之法。通过研读“傅青主女科”中有关情志致病的“崩”“经水未来腹先疼”“大怒小产”“赤带下”“嫉妒不孕”“乳汁不通”“月经先后不定期”“经前吐血”共八则医案，浅析傅山先生对情志致病的病因病机、方药的认识，探析其辨证思路及方药应用，总结治疗情志病的治则治法、遣方用药，认为《傅青主女科》对情志致病的治则多以逍遥散为基础方，主张“疏肝解郁为主，辅以健脾，佐以补肾”的三脏同治的思想理念。全书理法严谨，见解创新独到，对后世情志病的辨治具有重要指导意义。

傅青主女科；情志致病；疏肝解郁；健脾；补肾

傅山是明清著名医家、道家思想传承者，初名鼎臣，后晚期改字青主，后人也称其傅青主，山西太原人。其所著《傅青主女科》流传至今，该书分为二卷，上卷分为带下、血崩、鬼胎、调经、种子五门。下卷则包含妊娠、小产、难产、正产、产后诸证，共亦五门[1]。全书在各章节均有对情志致病的阐述，由于篇幅较多，因此笔者试从情志致病的角度，以“崩”“经水未来腹先疼”“大怒小产”“赤带下”“嫉妒不孕”“乳汁不通”“月经先后不定期”“经前吐血”，共八则医案，浅析《傅青主女科》对情志相关疾病的辨治特点，以望为中医医家诊疗妇科情志相关疾病提供参考依据。

1 傅青主对情志致病病因病机的认识

1.1 肝气郁结、内郁化火

因肝主疏泄，具有调理气机及藏血的一般生理功能，也决定了女子以肝为先天的特性，故肝郁也可谓是妇科疾病最为重要的因素之一。傅青主也在《傅青主女科》中多次提出“肝气之郁”“肝经之郁”“肝气之逆”“肝气不舒”“肝气为闭塞”“肝气不通”等为妇人诸多疾病的病因病机[2]，可见其尤为重视肝脏在妇科疾病的地位。傅青主在全书情志致病的基本理论中，也着重表述了妇人因情志失常导致的内脏功能失司最先累及肝，肝失其调控之功，肝郁气结，而《医旨绪余·气郁胁痛论》中即说到“七情一有不遂则生郁，郁久则生火”，故气郁日久，内郁化火，火灼津液，从而引起人体生理功能失调而致病，为情志致病主要的病理要素之一。

1.2 肝克脾土、气血不调

《内经》以为：脾是后天之本，气血之源。一方面脾主运化，提供后天所需气血津液来源，维护人体健康及运动所需；另一方面脾主统血，统摄血液按照一定的经脉规律运转。傅青主继承和发扬了《内经》中的脾胃理论，提出女子生理状态的存在均是以血为基础，调和脾胃、健运中焦、资其化源对治疗妇科疾病十分重要[3]，情志致病也不例外。所以他指出妇人情志致病，首先受累肝脏，肝体阴而用阳，以阴血常耗为本，肝气常郁为标；肝克脾土，肝郁功能失司，进而累及脾脏，继发乘脾犯胃，而使脾胃失调。全书傅山先生情志致病诊疗过程中，其在调理肝肾的同时，也注重脾胃的调护。

1.3 肝肾同源、子病及母

傅青主善用五行理论，并主张“子病而母必有顾复之情，肝郁而肾不无缱绻之谊”[4]。《素问》中称肾既主先天精气，又藏后天精液，与肝、脾有着密不可分的关系。肝为肾之子，肾为肝之母，子母不分相辅相成，关系紧密，可见情志致病首先犯肝，继发乘脾，后期必将累及肾脏。

2 傅青主对情志病的辨治思路

2.1 从肝论治、疏肝解郁

傅青主在全书中对于情志致病的理念，当先治肝，治则以疏肝解郁为主。疏肝解郁的代表方剂便是逍遥散。傅青主在书中明确指出，逍遥散“最能解肝经之郁和逆”[5]。因此傅青主多以逍遥散为基础方，并针对各种情志致病的特征结合五行学说[6]，对逍遥散进行灵活的化裁，用于诊治肝郁所引起的多种疾病。

2.1.1 郁结血崩篇 “妇人有怀抱甚郁……而血下崩”[5]。傅青主明确指出妇人忧郁而致血崩不止，提出思虑忧郁是引起血崩的一大因素。妇人思虑繁多，情志不畅，肝郁气结于里，致使肝气急躁更甚，甚则肝疏泄失调，藏血功能减退，后致血溢经于外，不得其道，而致血崩。《素问·痿论》中也提到妇人悲伤太过，损及肺脏，而金未能克制肝木，肝火炽盛，损伤冲任，则会引起血崩[7]。可见治法当从肝出发，主以疏肝，肝气平顺，则肝火渐消，气血归顺，血行有道，而血崩自止。另外傅青主还指出解肝郁不单指疏肝之法，亦要有平肝之效，若只知开郁而不懂平肝，那么肝气大开，可助肝火炽热更盛，则血崩亦不可停止[8]。故傅青主开创了平肝开郁止血汤，本方为逍遥散加减方，逍遥散主疏肝解郁，再加入丹皮、生地清热；其中当归、三七合用，法在意以补血之法，行止血之效。本方妙在，芥穗代替薄荷，通过经络使血无聚集之所，而有循行之处，归还之乐。

2.1.2 经水未来腹先疼篇究其病因多数医家谓其以寒凝血瘀为主，但傅青主有其独特看法，他认为其病因多以肝气化火为主。肝五行属木，肝木易生火，妇人愤郁，则易内生火邪，肝火郁而不发，迫经而出，内则水火两战，可见色紫黑，血块则为火盛煎灼津液成形。肝火郁结内火炽盛，经水不通，水火相抗，则疼痛不已。傅青主创宣郁通经汤，此法即在丹栀逍遥散根基上变化而成，丹栀逍遥散有疏肝解郁，兼清郁热之功，加黄芩泻火解毒，香附、郁金、白芥子等行气解郁镇痛，全方通过补肝血之法，以行解肝郁之效，实现“大泻肝中之火”的功效，能利肝气，而降肝火，故而能解腹痛[9]。由此方可以窥见傅青主对情志致病的诊治方法并不仅局限于疏肝，而且强调了滋养肝血肝阴、制约过亢肝气的解郁之法，由此可见傅青主强调从肝论治情志疾病，重视疏肝解郁之法的学术理念。

2.2 肝脾亏虚，调肝补脾

傅青主固护脾胃的思想可从其论治带下病可见一斑，其开始时便言带下病均是脾胃痰湿之证，治则总以健脾益气为要，但亦没有忽略调理他脏，注重脏腑之间的关系[10]。此思想在全书情志致病的过程中均有体现。此处仅列举赤带下、嫉妒不孕、产后郁结乳汁不通三个常见情志病进行分析。

2.2.1 赤带下篇傅青主指出，赤带下病因病机是由妇人情志不疏，或哀情多虑伤脾，或郁怒伤肝，导致肝郁而生火，火郁则木克脾土，脾失健运，终成湿热邪气蕴结带脉；加之肝统摄血液，其气失司，致使血液亦渗出于带脉之间，可见湿与血俱下，其色赤红，若血却非血。此病治疗以清泻肝火、兼补益脾气为主。书中方选清肝止淋汤，方中白芍、当归、生地、阿胶、红枣等养血益阴，其中当归、白芍二药相合，实现补血不滞血，行血不耗血的功效[11]。黑豆利湿除热，黄柏清热燥湿，牡丹皮清肝泻火，香附疏肝调气行血，牛膝则引诸药下行。因傅青主认为，赤带虽兼火与湿邪，但其火重湿轻，血衰而致火旺，则补血足以制火。因湿与血相合，不可分割，而成赤带，湿随血瘀，治血则湿邪亦除，故全方以补养肝血为主，而非利湿，此方的精妙之处就在于此，再少加清火之味，功效卓然。正所谓肝气舒则脾自旺，湿热祛，赤带自愈。

2.2.2 嫉妒不孕篇妇人因嫉妒他人而不孕。嫉妒典型的情志影响因素，多为肝气郁结，而致人心肾脉气郁闭。同时肝木壅塞，下克脾土，气塞不畅，无法通达至任脉，更难以充盈带脉，带脉堵塞，使胞胎之门闭阻，精得门而不入，则无法受孕[12]。傅青主氏自创开郁种玉汤。本方重用白芍柔肝缓急，当归、香附和血疏肝，茯苓、白术健脾，丹皮、天花粉清肝郁热邪。方中除疏肝之品，另佐白术、茯苓助脾土健运，固护脾胃[13]。全方解肝郁，宣脾气，从而使胞脉大开而受孕。

2.2.3 乳汁不通篇《傅青主女科》中提及当时多数医家以为乳汁不通是阳明火热所致。但傅山先生却认为“产后妇人，或闻丈夫之嫌，或听翁姑之谇”也是病因之一，指出也应当考虑肝气郁结的因素。其以为乳汁取决于后天的形成，主在阳明，而阳明为胃，是多气多血之府。妇人生产，虽有亡血，但产后阳明之气尚存，理当气血运行，乳汁通畅，但乳汁的形成并非独阳明之功，还需肝气相通。若气郁与内，羞愤成郁，土木相结，乳汁如何形成？在此篇中，傅青主再次强调了肝脾的相关性，疏肝辅以健脾，健脾勿忘疏肝[14]。治则以疏肝健脾而通乳，方选以逍遥散为基而成的通肝生乳汤，该方去茯苓、薄荷，加熟地滋阴，远志安神，麦冬清心，通草清热平肝通乳，诸药并运以舒肝顺脾通乳。特别是傅青主虽为疏解肝气用柴胡，但量仅为一钱，而白芍、当归、麦冬则均重用至五钱，可见其对产后肝郁调理也极为重视[15]。

2.3 肝肾不足，疏肝补肾

《傅青主女科》重视肾与五脏之间的联系，尤重肾、补肾，同时协调五脏气血阴阳[16]。在情志致病辨治过程中，尤其体现了肝肾同源，肝郁应需补肾的学术思想，例如对月经先后不定期、经前腹痛、吐血等疾病辨治过程中可见一斑。

2.3.1 月经先后不定期篇月经先后不定期的病因主以“子病及母，肝郁而肾不宣”。傅青主也对经水先后不定期有自己独特的看法，指出经水虽由肾精变化而成，但子病及母，肝郁可引起肾气郁闭，肾气不通则经水就无法正常衍化，因此出现了月经周期不规律的现象[17]。五行相生相克，母子相及，此属“子母俱不足”：子行虚弱，致母虚。子病母关之切，肝气郁，肾气缱绻，肝气的郁与通，关系着肾气的去或留，同样肾气也可影响肝气。

2.3.2 经行吐血篇傅青主以“肝气之逆”概括了此病的病因。肝脏的性格焦躁，宜顺而不适宜反逆，逆则肝气动，血亦会随气动。少阴之火急躁如奔腾的野马，若得肝火相助，易直冲而出，造成逆经出血，因此吐血多因内伤所致。故傅青主以为吐血当多宜平肝以顺气，气顺则血止。正所谓子病及母，虽经逆吐血对自身整体而言，一时的损伤不大，但逆向颠倒反复，却不可避免地会损伤肾气，故傅青主提出“于补肾中行顺气之法”的治法[19]。方选用顺经汤：当归、熟地滋阴，兼顾养血、补肾，白芍养血柔肝，丹皮清热，茯苓健脾利水，沙参清热，黑芥穗通过经络使血无聚集之所，而有循行之处，归还之乐。该方体现了顺气之法寓于补肝肾调经之中，因此既能补肾以调经，又能引动血液归经[20]。换言之，肝气顺则肾气顺，肾气平顺，则经逆荡然无存。

2.3.3 大怒小产篇 “妊娠妇人盛怒过后，忽发腹疼呕血，因而堕胎”，傅青主先生指出过怒导致脏腑失调是堕胎的成因之一，归其原因：胞胎因心肾交通之路阻断，失去水火滋养而堕胎[14]。过怒扰动肝火，肝统摄血脉失司，血门失闭，肝血亢进，切断了心肾之路，损精耗气，无疑不利于养护胞胎。而引气归血汤为傅青主治疗情志致病以平肝为治则的典型方药之一，其主治大怒小产，病属大怒伤肝，肝经郁而化火，致血不藏经，重在平肝经之气逆。故为逍遥散衍化方，去柴胡疏肝、茯苓渗湿健脾之外，加用丹皮清肝凉血，麦冬滋阴，香附、郁金疏肝下气，此方更配伍芥穗升阳解郁，升降相合，气郁得开[6]。另一方面，方中傅青主郁金、香附舒肝，当归、牡丹皮活血等以消除约束肾的因素[7]，使冲任得以恢复通盛，而胎儿稳固。全方主要引肝血入肝经，另加平肝之品，防止血液逆转而不愿归其所处。本方名为引气，实际上是为引血，血能载气，血归则气随血归，最终实现气血两归，使心肾交通，胞胎稳固，腹痛自愈。

《傅青主女科》中对情志失常所引起的妇科一系列病症作出了较为详细论述，观点独特，论述严谨，从肝论治，尤其重视以肝郁之本，提倡疏肝解郁之法，并注重肝、脾、肾三脏间的相互关系，治疗则强调以补助通，疏肝为要[21]。辨治过程中，多以逍遥散的衍生方，多用白芍养血柔肝，并配伍当归，两药合用补血而不滞血，行血而不耗血，少佐柴胡疏解肝郁，进而达到疏柔相济，肝气互相调达，则肝郁得解，肝血得养。在疏肝养肝的同时，重视脾、肾与肝的联系，辅以健脾益气，补肾填精。结合五行理论，从整体观念出发，多系统多脏器的综合辨治，是傅青主在治疗情志致病过程中“肝、脾、肾三脏同治”的重要学术理念，值得现代医家潜心研究、认真学习，并以期用于临床实践。

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