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妇产科浅谈《傅青主女科》情志病学术思想

2023-09-19赵淑航缪颖琦谢婷婷吕品秋陶颖莉

中国现代医生 2023年18期
关键词:血崩傅青主女科傅青主

赵淑航,缪颖琦,谢婷婷,吕品秋,陶颖莉

·中医经验·

妇产科浅谈《傅青主女科》情志病学术思想

赵淑航1,缪颖琦1,谢婷婷1,吕品秋1,陶颖莉2

1.浙江中医药大学第二临床医学院,浙江杭州 310053;2.浙江省立同德医院妇产科,浙江杭州 310012

《傅青主女科》全书各篇章均有关于情志致病的论述,其“疏肝解郁”的思想贯穿始终,并认为情志致病的诊治不单以肝为主,更应注重肝、脾、肾三脏同治之法。通过研读“傅青主女科”中有关情志致病的“崩”“经水未来腹先疼”“大怒小产”“赤带下”“嫉妒不孕”“乳汁不通”“月经先后不定期”“经前吐血”共八则医案,浅析傅山先生对情志致病的病因病机、方药的认识,探析其辨证思路及方药应用,总结治疗情志病的治则治法、遣方用药,认为《傅青主女科》对情志致病的治则多以逍遥散为基础方,主张“疏肝解郁为主,辅以健脾,佐以补肾”的三脏同治的思想理念。全书理法严谨,见解创新独到,对后世情志病的辨治具有重要指导意义。

傅青主女科;情志致病;疏肝解郁;健脾;补肾

傅山是明清著名医家、道家思想传承者,初名鼎臣,后晚期改字青主,后人也称其傅青主,山西太原人。其所著《傅青主女科》流传至今,该书分为二卷,上卷分为带下、血崩、鬼胎、调经、种子五门。下卷则包含妊娠、小产、难产、正产、产后诸证,共亦五门[1]。全书在各章节均有对情志致病的阐述,由于篇幅较多,因此笔者试从情志致病的角度,以“崩”“经水未来腹先疼”“大怒小产”“赤带下”“嫉妒不孕”“乳汁不通”“月经先后不定期”“经前吐血”,共八则医案,浅析《傅青主女科》对情志相关疾病的辨治特点,以望为中医医家诊疗妇科情志相关疾病提供参考依据。

1 傅青主对情志致病病因病机的认识

1.1 肝气郁结、内郁化火

因肝主疏泄,具有调理气机及藏血的一般生理功能,也决定了女子以肝为先天的特性,故肝郁也可谓是妇科疾病最为重要的因素之一。傅青主也在《傅青主女科》中多次提出“肝气之郁”“肝经之郁”“肝气之逆”“肝气不舒”“肝气为闭塞”“肝气不通”等为妇人诸多疾病的病因病机[2],可见其尤为重视肝脏在妇科疾病的地位。傅青主在全书情志致病的基本理论中,也着重表述了妇人因情志失常导致的内脏功能失司最先累及肝,肝失其调控之功,肝郁气结,而《医旨绪余·气郁胁痛论》中即说到“七情一有不遂则生郁,郁久则生火”,故气郁日久,内郁化火,火灼津液,从而引起人体生理功能失调而致病,为情志致病主要的病理要素之一。

1.2 肝克脾土、气血不调

《内经》以为:脾是后天之本,气血之源。一方面脾主运化,提供后天所需气血津液来源,维护人体健康及运动所需;另一方面脾主统血,统摄血液按照一定的经脉规律运转。傅青主继承和发扬了《内经》中的脾胃理论,提出女子生理状态的存在均是以血为基础,调和脾胃、健运中焦、资其化源对治疗妇科疾病十分重要[3],情志致病也不例外。所以他指出妇人情志致病,首先受累肝脏,肝体阴而用阳,以阴血常耗为本,肝气常郁为标;肝克脾土,肝郁功能失司,进而累及脾脏,继发乘脾犯胃,而使脾胃失调。全书傅山先生情志致病诊疗过程中,其在调理肝肾的同时,也注重脾胃的调护。

1.3 肝肾同源、子病及母

傅青主善用五行理论,并主张“子病而母必有顾复之情,肝郁而肾不无缱绻之谊”[4]。《素问》中称肾既主先天精气,又藏后天精液,与肝、脾有着密不可分的关系。肝为肾之子,肾为肝之母,子母不分相辅相成,关系紧密,可见情志致病首先犯肝,继发乘脾,后期必将累及肾脏。

2 傅青主对情志病的辨治思路

2.1 从肝论治、疏肝解郁

傅青主在全书中对于情志致病的理念,当先治肝,治则以疏肝解郁为主。疏肝解郁的代表方剂便是逍遥散。傅青主在书中明确指出,逍遥散“最能解肝经之郁和逆”[5]。因此傅青主多以逍遥散为基础方,并针对各种情志致病的特征结合五行学说[6],对逍遥散进行灵活的化裁,用于诊治肝郁所引起的多种疾病。

2.1.1 郁结血崩篇 “妇人有怀抱甚郁……而血下崩”[5]。傅青主明确指出妇人忧郁而致血崩不止,提出思虑忧郁是引起血崩的一大因素。妇人思虑繁多,情志不畅,肝郁气结于里,致使肝气急躁更甚,甚则肝疏泄失调,藏血功能减退,后致血溢经于外,不得其道,而致血崩。《素问·痿论》中也提到妇人悲伤太过,损及肺脏,而金未能克制肝木,肝火炽盛,损伤冲任,则会引起血崩[7]。可见治法当从肝出发,主以疏肝,肝气平顺,则肝火渐消,气血归顺,血行有道,而血崩自止。另外傅青主还指出解肝郁不单指疏肝之法,亦要有平肝之效,若只知开郁而不懂平肝,那么肝气大开,可助肝火炽热更盛,则血崩亦不可停止[8]。故傅青主开创了平肝开郁止血汤,本方为逍遥散加减方,逍遥散主疏肝解郁,再加入丹皮、生地清热;其中当归、三七合用,法在意以补血之法,行止血之效。本方妙在,芥穗代替薄荷,通过经络使血无聚集之所,而有循行之处,归还之乐。

2.1.2 经水未来腹先疼篇 究其病因多数医家谓其以寒凝血瘀为主,但傅青主有其独特看法,他认为其病因多以肝气化火为主。肝五行属木,肝木易生火,妇人愤郁,则易内生火邪,肝火郁而不发,迫经而出,内则水火两战,可见色紫黑,血块则为火盛煎灼津液成形。肝火郁结内火炽盛,经水不通,水火相抗,则疼痛不已。傅青主创宣郁通经汤,此法即在丹栀逍遥散根基上变化而成,丹栀逍遥散有疏肝解郁,兼清郁热之功,加黄芩泻火解毒,香附、郁金、白芥子等行气解郁镇痛,全方通过补肝血之法,以行解肝郁之效,实现“大泻肝中之火”的功效,能利肝气,而降肝火,故而能解腹痛[9]。由此方可以窥见傅青主对情志致病的诊治方法并不仅局限于疏肝,而且强调了滋养肝血肝阴、制约过亢肝气的解郁之法,由此可见傅青主强调从肝论治情志疾病,重视疏肝解郁之法的学术理念。

2.2 肝脾亏虚,调肝补脾

傅青主固护脾胃的思想可从其论治带下病可见一斑,其开始时便言带下病均是脾胃痰湿之证,治则总以健脾益气为要,但亦没有忽略调理他脏,注重脏腑之间的关系[10]。此思想在全书情志致病的过程中均有体现。此处仅列举赤带下、嫉妒不孕、产后郁结乳汁不通三个常见情志病进行分析。

2.2.1 赤带下篇 傅青主指出,赤带下病因病机是由妇人情志不疏,或哀情多虑伤脾,或郁怒伤肝,导致肝郁而生火,火郁则木克脾土,脾失健运,终成湿热邪气蕴结带脉;加之肝统摄血液,其气失司,致使血液亦渗出于带脉之间,可见湿与血俱下,其色赤红,若血却非血。此病治疗以清泻肝火、兼补益脾气为主。书中方选清肝止淋汤,方中白芍、当归、生地、阿胶、红枣等养血益阴,其中当归、白芍二药相合,实现补血不滞血,行血不耗血的功效[11]。黑豆利湿除热,黄柏清热燥湿,牡丹皮清肝泻火,香附疏肝调气行血,牛膝则引诸药下行。因傅青主认为,赤带虽兼火与湿邪,但其火重湿轻,血衰而致火旺,则补血足以制火。因湿与血相合,不可分割,而成赤带,湿随血瘀,治血则湿邪亦除,故全方以补养肝血为主,而非利湿,此方的精妙之处就在于此,再少加清火之味,功效卓然。正所谓肝气舒则脾自旺,湿热祛,赤带自愈。

2.2.2 嫉妒不孕篇 妇人因嫉妒他人而不孕。嫉妒典型的情志影响因素,多为肝气郁结,而致人心肾脉气郁闭。同时肝木壅塞,下克脾土,气塞不畅,无法通达至任脉,更难以充盈带脉,带脉堵塞,使胞胎之门闭阻,精得门而不入,则无法受孕[12]。傅青主氏自创开郁种玉汤。本方重用白芍柔肝缓急,当归、香附和血疏肝,茯苓、白术健脾,丹皮、天花粉清肝郁热邪。方中除疏肝之品,另佐白术、茯苓助脾土健运,固护脾胃[13]。全方解肝郁,宣脾气,从而使胞脉大开而受孕。

2.2.3 乳汁不通篇 《傅青主女科》中提及当时多数医家以为乳汁不通是阳明火热所致。但傅山先生却认为“产后妇人,或闻丈夫之嫌,或听翁姑之谇”也是病因之一,指出也应当考虑肝气郁结的因素。其以为乳汁取决于后天的形成,主在阳明,而阳明为胃,是多气多血之府。妇人生产,虽有亡血,但产后阳明之气尚存,理当气血运行,乳汁通畅,但乳汁的形成并非独阳明之功,还需肝气相通。若气郁与内,羞愤成郁,土木相结,乳汁如何形成?在此篇中,傅青主再次强调了肝脾的相关性,疏肝辅以健脾,健脾勿忘疏肝[14]。治则以疏肝健脾而通乳,方选以逍遥散为基而成的通肝生乳汤,该方去茯苓、薄荷,加熟地滋阴,远志安神,麦冬清心,通草清热平肝通乳,诸药并运以舒肝顺脾通乳。特别是傅青主虽为疏解肝气用柴胡,但量仅为一钱,而白芍、当归、麦冬则均重用至五钱,可见其对产后肝郁调理也极为重视[15]。

2.3 肝肾不足,疏肝补肾

《傅青主女科》重视肾与五脏之间的联系,尤重肾、补肾,同时协调五脏气血阴阳[16]。在情志致病辨治过程中,尤其体现了肝肾同源,肝郁应需补肾的学术思想,例如对月经先后不定期、经前腹痛、吐血等疾病辨治过程中可见一斑。

2.3.1 月经先后不定期篇 月经先后不定期的病因主以“子病及母,肝郁而肾不宣”。傅青主也对经水先后不定期有自己独特的看法,指出经水虽由肾精变化而成,但子病及母,肝郁可引起肾气郁闭,肾气不通则经水就无法正常衍化,因此出现了月经周期不规律的现象[17]。五行相生相克,母子相及,此属“子母俱不足”:子行虚弱,致母虚。子病母关之切,肝气郁,肾气缱绻,肝气的郁与通,关系着肾气的去或留,同样肾气也可影响肝气。

2.3.2 经行吐血篇 傅青主以“肝气之逆”概括了此病的病因。肝脏的性格焦躁,宜顺而不适宜反逆,逆则肝气动,血亦会随气动。少阴之火急躁如奔腾的野马,若得肝火相助,易直冲而出,造成逆经出血,因此吐血多因内伤所致。故傅青主以为吐血当多宜平肝以顺气,气顺则血止。正所谓子病及母,虽经逆吐血对自身整体而言,一时的损伤不大,但逆向颠倒反复,却不可避免地会损伤肾气,故傅青主提出“于补肾中行顺气之法”的治法[19]。方选用顺经汤:当归、熟地滋阴,兼顾养血、补肾,白芍养血柔肝,丹皮清热,茯苓健脾利水,沙参清热,黑芥穗通过经络使血无聚集之所,而有循行之处,归还之乐。该方体现了顺气之法寓于补肝肾调经之中,因此既能补肾以调经,又能引动血液归经[20]。换言之,肝气顺则肾气顺,肾气平顺,则经逆荡然无存。

2.3.3 大怒小产篇 “妊娠妇人盛怒过后,忽发腹疼呕血,因而堕胎”,傅青主先生指出过怒导致脏腑失调是堕胎的成因之一,归其原因:胞胎因心肾交通之路阻断,失去水火滋养而堕胎[14]。过怒扰动肝火,肝统摄血脉失司,血门失闭,肝血亢进,切断了心肾之路,损精耗气,无疑不利于养护胞胎。而引气归血汤为傅青主治疗情志致病以平肝为治则的典型方药之一,其主治大怒小产,病属大怒伤肝,肝经郁而化火,致血不藏经,重在平肝经之气逆。故为逍遥散衍化方,去柴胡疏肝、茯苓渗湿健脾之外,加用丹皮清肝凉血,麦冬滋阴,香附、郁金疏肝下气,此方更配伍芥穗升阳解郁,升降相合,气郁得开[6]。另一方面,方中傅青主郁金、香附舒肝,当归、牡丹皮活血等以消除约束肾的因素[7],使冲任得以恢复通盛,而胎儿稳固。全方主要引肝血入肝经,另加平肝之品,防止血液逆转而不愿归其所处。本方名为引气,实际上是为引血,血能载气,血归则气随血归,最终实现气血两归,使心肾交通,胞胎稳固,腹痛自愈。

《傅青主女科》中对情志失常所引起的妇科一系列病症作出了较为详细论述,观点独特,论述严谨,从肝论治,尤其重视以肝郁之本,提倡疏肝解郁之法,并注重肝、脾、肾三脏间的相互关系,治疗则强调以补助通,疏肝为要[21]。辨治过程中,多以逍遥散的衍生方,多用白芍养血柔肝,并配伍当归,两药合用补血而不滞血,行血而不耗血,少佐柴胡疏解肝郁,进而达到疏柔相济,肝气互相调达,则肝郁得解,肝血得养。在疏肝养肝的同时,重视脾、肾与肝的联系,辅以健脾益气,补肾填精。结合五行理论,从整体观念出发,多系统多脏器的综合辨治,是傅青主在治疗情志致病过程中“肝、脾、肾三脏同治”的重要学术理念,值得现代医家潜心研究、认真学习,并以期用于临床实践。

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(2023–04–15)

R617

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.18.028

浙江省中医药科技计划项目(2023ZL328)

陶颖莉,电子信箱:351156988@qq.com

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