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重型特发性多中心型Castleman病1例

2023-09-19王永英李红玲邵香香马未节潘旭红

中国现代医生 2023年18期
关键词:特发性腹水腹膜

王永英,李红玲,邵香香,马未节,潘旭红

·个案报道·

重型特发性多中心型Castleman病1例

王永英1,李红玲2,邵香香1,马未节1,潘旭红1

1.甘肃中医药大学第一临床医学院,甘肃兰州 730000;2.甘肃省人民医院肿瘤内科,甘肃兰州 730000

Castleman病(Castleman disease,CD)是一种尚未明确发病原因的淋巴增生性疾病,又称巨大淋巴结增生症,临床较为罕见且无特异性,漏诊误诊率较高。本文介绍1例重型特发性多中心型Castleman病(idiopathic multicentric Castleman disease,iMCD)患者的诊治经过,并通过文献复习总结该病的诊断及治疗现状,指出对于其他方案治疗失败的重型iMCD患者,使用硼替佐米联合地塞米松可以提供长期的临床效益。

Castleman;重型特发性多中心型Castleman病;硼替佐米

特发性多中心型Castleman病(idiopathic multicentric Castleman disease,iMCD)是一种由促炎细胞因子驱动的罕见病[1]。由于其发病率低、临床表现多样且缺乏特异性的肿瘤标志物,使该病的漏诊和误诊更加常见。本文对2012年4月就诊于甘肃省人民医院肿瘤内科的1例危重iMCD患者进行报道并复习相关文献。

1 病例资料

患者,男性,45岁,于2009年4月因双下肢水肿伴疲劳1年、腹胀2个月余入院。入院时查体:慢性病面容,面部有红色丘疹,左肋缘下2cm处可触及脾脏伴有轻压痛。双下肢有明显水肿。未触及浅表淋巴结肿大,其余未见明显异常。入院后实验室检查结果显示:血红蛋白117g/L,白蛋白26.5g/L、乳酸脱氢酶60IU/L,C反应蛋白16.30mg/L,β2微球蛋白3.43mg/L,24h尿蛋白0.36g/24h,免疫球蛋白A 2.99g/L。血清IgG、IgM均在正常范围内,免疫电泳未见异常,人类免疫缺陷病毒、人类疱疹病毒-8、抗核抗体、抗dsDNA抗体和抗SSA抗体均为阴性。类风湿因子和肿瘤标志物无异常。腹部超声提示腹水伴肝脾肿大。腹腔引流送检提示为渗出液:腹水/血清总蛋白29.1g/L,腹水/血清乳酸脱氢酶34IU/L,白细胞计数80×106/L,且样本中未检测到恶性细胞。CT示左侧胸腔积液、腹水、心包积液、肝脾肿大且腹膜后区域有多个强化灶。完善PET-CT提示患者存在胸腔积液、腹水、肝脾肿大,且腹膜后多发淋巴结肿大(最大直径10mm),葡萄糖代谢增加,提示可能存在良性病变,但不完全排除恶性可能,进一步完善腹膜后淋巴结穿刺活检,光镜下观察到淋巴滤泡,周围淋巴结呈同心圆样排列,卵泡间可见生发中心增生、大量浆细胞及少量淋巴浸润,部分浆细胞具有轻度异型性,结果提示:浆细胞型CD。免疫组化结果提示:CD138(+)、CD20(+)、CD68(+)、CD3(+)、CD56(–)、Ki-67 10%,人类疱疹病毒-8、病毒潜伏期相关核抗原阴性,结合该患者临床表现和各项实验室及影像学检查结果,排除感染性疾病、实体肿瘤、自身免疫性疾病,明确诊断为iMCD。

2 治疗及随访经过

由于该病发病率低,当时还没有针对iMCD的标准治疗方法。为了控制病情进展,于2009年5月采用环磷酰胺、长春新碱、地塞米松方案进行3个周期化疗,患者的临床症状没有改善,血红蛋白降至68g/L,红细胞沉降率140mm/h,腹部超声提示:多发腹腔后淋巴结略有减少,但腹腔积液未减少。2009年9月采用利妥昔单抗、环磷酰胺、长春新碱、阿霉素、地塞米松方案后,疾病进展迅速,患者出现急性心力衰竭、肺部感染和肾功能不全,体质量从65kg下降至35kg,腹水和胸腔积液迅速进展。实验室检查显示:血红蛋白69g/L,白细胞计数18.7×109/L,肌酐40.6μmol/L,红细胞沉降率95mm/h,24h尿蛋白 0.78g/24h,血肌酐141μmol/L,内生肌酐清除率48.6ml/min,尿素34.7mmol/L。评估患者当时的身体状况,美国东部肿瘤协作组(Eastern Cooperative Oncology Group,ECOG)评分为4分,遂停止化疗。积极输注白蛋白和红细胞,予利尿、抗感染等其他对症治疗。患者的一般情况有所改善后,于2009年12月使用干扰素α和沙利度胺。经过11个月免疫调节治疗后,患者整体情况较前有所好转。实验室检查显示:血红蛋白升高至102g/L,白蛋白升高至31.2g/L。然后,于2010年11月,采用利妥昔单抗与干扰素α和沙利度胺联合方案。治疗5个周期后,患者腹膜后肿大淋巴结大小均未减小,评估病情进展缓慢。2011年3月,开始尝试硼替佐米联合地塞米松方案。治疗3个周期后,实验室检查显示:血红蛋白升高至130g/L,白蛋白升高至37.8g/L。超声检查显示腹膜后肿大淋巴结缩小,腹水较前明显减少。此时评估患者病情部分缓解。病程中患者出现腹痛,超声检查提示胆囊结石。于2011年8月行经内镜逆行胰胆管造影手术,术后继续进行3个周期硼替佐米联合地塞米松的化疗。本治疗方案中,患者体质量开始增加,四肢肌力逐渐恢复,双下肢水肿明显消失,ECOG评分为1分。2012年4月,该患者的实验室检查结果显示:血红蛋白升高至153g/L,白蛋白升高至39.7g/L。CT扫描显示脾脏、肝和腹膜后肿大淋巴结完全消退。患者的ECOG评分为1分。截至2022年8月,患者一般情况良好,暂无不良事件发生。

3 讨论

CD是一组具有相同形态学特征的异质性疾病。根据临床表现可分为单中心型CD(unicentric Castleman disease,UCD)和多中心型CD(multicentric Castleman disease,MCD)。UCD患者仅有1个肿大的淋巴结且轻微的临床症状,通常可通过手术切除治愈。MCD则包括HHV-8阳性与HHV-8阴性的iMCD。HHV-8阳性的MCD常发生在HIV感染或其他免疫缺陷原因的情况下。

近年来,对iMCD的诊断、分类、发病机制和治疗等方面取得了较大的进展。此外,根据2018年发表的iMCD诊断共识,可将患者分为非严重或重度,评估项目包括:①ECOG评分≥2分;②Ⅳ期肾功能障碍;③全身水肿和(或)腹水和(或)胸膜、心包积液;④血红蛋白≤80g/L;⑤肺受累/间质性肺炎伴呼吸困难[2]。根据以上诊断标准,患者最终被确定为重度iMCD。iMCD患者预后较差,特别是在具有高侵袭性的浆细胞亚型中,5年生存率仅51%~77%[3-4]。由于严重的iMCD患者常有明显的器官功能障碍,甚至是“细胞因子风暴”[5]。干扰素和沙利度胺除了具有免疫调节作用外,还具有抗病毒、抗血管生成的作用,且可能减少白细胞介素-6的产生,使它们成为MCD患者的有效治疗方法[6-7]。利妥昔单抗在许多病例报道中成功治愈了该类疾病[8]。然而,在当时缺乏iMCD规范治疗指南的情况下,尝试几种治疗方案均未达到治愈效果。最后,结合少数病例报告,使用硼替佐米联合地塞米松治疗,患者最终获得治愈并恢复正常生活。硼替佐米作为多发性骨髓瘤化疗方案的主要联合药物[9-10]。如今,硼替佐米作为一种联合化疗药物也被纳入了治疗iMCD的最新指南中[11-12]。

总之,本研究旨在提高临床医生对iMCD的认识,以探讨iMCD的诊断和治疗,在临床工作中需要更多的罕见病的病例报告,以探索罕见病的最佳管理。

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甘肃省省级重点研发计划–国际科技合作领域(20YF8WA096)

李红玲,电子信箱:lihongling1969@126.com

(2022–09–04)

(2023–05–14)

R730.144

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.18.035

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