不同疾病诊断相关分组权重下护理工作量的比较研究

杨苏 黄丽华 李盈 王萍 俞玉娣 陈霞

疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRG）[1]是根据出院诊断将病例分组的分类系统，考虑手术、并发症与合并症、年龄、性别、出院、转归等因素，将疾病复杂程度和资源消耗相似的病例归入同组管理。不同的疾病诊断相关分组权重（Related Weight，RW）分段则反映了每个DRG的资源消耗程度。病例组合指数（Case-Mix Index，CMI）反映了医院收治病种的结构。DRG为不同医疗服务提供了客观对比依据，是公立医院高质量发展和绩效考核的重要指标[2-4]。护理工作量是护士为患者提供护理服务所需的时间。在DRG模式下，计算护理工作量需要考虑多个因素。以往的研究建立了普通病区护理工作量计算公式[5]，但未考虑不同疾病类型和严重程度对护理工作量的影响。刘奎等[6]将DRG纳入护理绩效考评，补充了护士绩效考核方案中病情严重程度、复杂程度的量化指标，显示不同临床科室的护理需求存在差异。本研究计算了DRG模式下不同RW分段的护理工作量，以便为护理管理者合理配置护理人力资源，科学考核护士绩效和优化护理服务效能提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

在前期研究基础上，回顾2021年10个病区的DRG指标，收治病例数为1246～4298例，DRG组数为35～168组，CMI值在0.56～3.76之间。本研究依据浙江省三级医院（DRG）质量绩效分析报告[7]，以RW值1为间距，选取RW不同分段（RW≤1，1＜RW＜2，RW≥2）占比具有代表性且年DRG组数＞100组的病区，分别为神经外科、呼吸内科、心脏大血管外科。

1.2 研究方法

选定2022年5月23日—29日为本研究的观察时间，经培训的观察员对3个病区所有住院患者进行为期7天的护理操作项目次数、护理级别、ADL评定的跟踪记录。住院患者的护理级别取入院第1天的评定结果；ADL得分为观察期间每天ADL得分的均值。人工计算每个项目的工作量，累加得出总的护理工作量。从医院病案系统中获取观察期间所有住院患者的基本信息以及医疗服务能力指标，包括RW值、手术级别、住院天数、CMI值、病区DRG组数等。

1.3 相关指标

1.3.1 护理项目及时间

第一，确定病区护理项目清单：在前期研究确定的152项直接护理项目及时间的基础上，组织临床护理专家评价、修改，形成3个病区的护理项目清单。第二，测量新增护理项目的时间：经临床护理专家小组审议，确定护理项目清单中原有项目仍沿用前期研究测定的护理时间；对新增护理服务项目如高危压力性损伤防范护理、协助危重患者下床活动、经鼻高流量吸氧、流行病学调查等项目，根据规范化操作流程执行，由每个病区经培训的2名观察员按标准流程从护士准备用物开始到操作完成，进行新增项目的时间测量，用计时器计时，记录所花费的时间，精确到秒，然后取平均值。第三，收集3个病区各护理项目频次：将护理项目清单分发给病区护士长，然后由病区观察员将每个患者的护理项目及频次统一记录于自行设计的“病区患者护理操作项目频数表”中。

1.3.2 住院患者护理总时间

病区护士长每天复核观察员记录的“病区患者护理操作项目频数表”，对有疑虑的内容，查看电子病历系统中的护理记录并进行调整。经记录的各项护理项目频次乘以各项护理时间，累加每个患者每天所有护理项目的所需时间，得到该患者24 h护理时间，以此累加7天，得到观察期间住院患者护理总时间。累加该临床科室所有住院患者的24 h护理总时间，包含当天入院、出院、手术、转科患者所产生的护理时间，即为该病区护理总时间。

1.4 统计学方法

所有数据均使用Excel软件记录。从“病区患者护理操作项目频数表”中统计观察期间内所有住院患者24 h护理时间、住院患者护理总时间、病区护理总时间。采用SPSS 26.0软件进行统计分析，计数资料采用频数、率、构成比表示，对护理总时间等各变量进行正态性检验，服从正态分布的计量资料用均数±标准差表示，不服从正态分布的计量资料用中位数及四分位数表示，采用秩和检验进行分析。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 住院患者一般资料

观察期间3个病区共收治住院患者240名，剔除观察期间住院小于24 h的16名患者。224例患者中，年龄＞60岁的有131例（58.5%），3个病区及其住院患者的一般资料见表1。

?

2.2 不同RW分段患者在不同护理级别中的分布

根据住院患者ADL得分，将其转化为4个等级：20分以下为Ⅰ级，21～40分为Ⅱ级，41～60分为Ⅲ级，61～100分为Ⅳ级。与二级和三级护理相比，一级护理的患者数量在不同RW分段中都更多，见表2。不同RW分段的患者在护理级别中的差异有统计学意义（Z=12.750，P=0.002），主要体现在RW≤1与RW≥2（Z=3.266，P=0.003）以及RW≤1与1＜RW＜2（Z=2.583，P=0.029）分段中的护理级别差异有统计学意义。然而，在1＜RW＜2与RW≥2之间护理级别差异无统计学意义（Z=0.033，P=1.000）。

?

2.3 不同RW分段护理工作量的差异

RW≤1时，住院患者护理总时间为5.02（2.39，7.58）h；1＜RW＜2时，住院患者护理总时间为11.18（5.26，18.11）h；RW≥2时，住院患者护理总时间为16.43（5.63，25.43）h。随RW分段增高，住院患者护理总时间出现递增的现象，不同RW分段的住院患者护理总时间差异存在统计学意义（H=47.524，P＜0.001）。RW≤1与1＜RW＜2、RW≥2差异存在统计学意义（Z=3.850，P＜0.001；Z=6.754，P＜0.001）；1＜RW＜2与RW≥2的住院患者护理总时间差异没有统计学意义（Z=1.480，P=0.417）。

3 讨论

3.1 DRG模式下护理工作量与护理级别、ADL等级存在关联

在DRG模式下，公立医院通过缩短住院时间来控制患者住院费用，提高病床的利用效率。然而，护理工作的复杂性不仅体现在护理急危重症患者上，还涉及各种事项流程的协调和人力、时间成本的管理。因此，在DRG模式下，病区护理服务项目应充分考虑与患者相关的任务变化，包括健康教育、护理干预以及因病例组合变异性而产生的护理任务组合，同时也需要与不同医疗团队和病房人员进行沟通和协调，以应对不同的工作[8-9]。

护理级别是护士实施护理活动的重要依据，也是目前评价患者病情差异的主要标准和护理服务收费的依据。护理服务作为医疗服务的重要组成部分，与患者病死率之间存在密切关联[10]。在DRG模式下，RW分段的统计例数及比例成为反映病种难易程度的客观量化指标，已成为评价医疗质量的关键指标。Fagerstrom等[11]的研究显示，通过护士输入的任务数据测量同组DRG患者的护理时间，能更准确地评估护理工作强度。因此，本研究在前期研究的基础上进行了护理服务项目的观察记录，一方面更新了DRG模式下病区护理项目清单，另一方面测算了不同RW分段的护理工作量变化。观察期间的数据显示，入院人数为105例（占46.9%）、出院人数为96例（占42.9%）、手术人数为111例（占49.6%），对于这些患者的护理占用了较大的护理工作量。根据患者的ADL得分，将其划分为4个等级。一级护理的患者数量在不同RW分段中均高于二级和三级护理。此外，不同RW分段的患者，其护理级别差异存在统计学意义（P＜0.05）。尽管护理级别是重要的评估标准，但其不能完全反映疾病的严重程度。这可能是因为护理级别的评估主要由临床医师完成，即使在护理队伍中，临床一线护士与护理管理者对于护理级别的认知也存在差异[12]。在患者病情评估过程中，由于缺乏客观、明确、量化的指标，不同级别医院和不同评估者给出的护理级别评价结果可能存在偏差[12-13]。护理工作的复杂性涉及多个方面[14]，如病情评估、判断和预警，很难用公式解释其在不同情况下的异质性。不同疾病和治疗方案需要不同的护理措施和工作量。下一步研究可以分析不同RW值与护理级别评定之间的关联性，旨在为临床护士提供更便捷、准确的分级工具，以帮助其更好地了解和应对患者的护理需求。

3.2 DRG模式下护理工作量与不同RW分段存在关联

本研究的结果显示，不同RW分段的住院患者护理总时间差异具有统计学意义（P＜0.05）。在本研究中，RW≤1分段的病例主要集中在呼吸内科。这些患者的CMI值为0.88，平均住院日为（5.11±2.91）天。观察期间收治的患者数约是其他2个病区的1.5～2倍，给护士增加了大量关于出院/入院办理、病史采集、文书记录等工作任务。一般来说，RW值越大，意味着患者需要更多的医疗资源和护理服务，同时也意味着护理工作的强度增加。尤其对于RW≥2的患者，通常更需要生命体征监测、药物管理、疼痛管理、口腔护理、导管护理、更换卧位、压力性损伤预防和皮肤护理等，这些工作需要更多的时间和精力来完成。然而，1＜RW＜2与RW≥2分段的住院患者护理总时间差异并没有统计学意义（P＞0.05）。这可能是由于其他因素的影响，例如护理流程的优化、护士的高效工作以及团队协作的改进。这一结果提示，在特定的RW范围内，护理总时间的变化可能受到多种因素的综合影响，也可能与本研究不同RW分段样本数不均衡有关。未来的研究可以增加不同RW分段的样本量，进一步分析RW分段与护理工作量的关联性。

3.3 DRG模式下病区护理服务的挑战与应对措施

DRG模式下的病区护理服务需要综合考虑患者病情、治疗需求以及不同RW值和护理级别要求，以提供个性化和专业化的护理服务。这为未来的护理实践提供了有益的参考，强调了综合管理和团队合作的重要性，以优化护理工作流程并提高工作效能。当病区收治的住院患者集中分布在RW≤1时，病区护士长应该梳理特定工作流程，并设立专班护士，明确其工作职责。例如，与入院服务中心协调床位安排、与不同医疗团队联系以缓解跨科收治患者的压力，以及梳理日间医疗患者的评估、诊治和护理流程。这些难度并不大的工作任务，可以在人力配置上不强制要求护士具备特定年资和学历，但需要加强专项培训和教育，以确保专班护士的专业能力。

对于RW≥2占比高的临床科室，应基于循证医学证据开展护理服务，并因地制宜地进行临床路径管理，确保每项诊疗和护理都有规定流程。特别关注RW≥2分段中，ADL得分＜60分的患者，因为这些患者的病情相对严重和复杂，并需要更多的护理工作量来满足其日常生活照料的需要。因此，应结合临床实际情况，不断探索有效的管理方案，以应对患者的差异性和情况的变化，这是提高医疗资源利用效率的关键。此外，护士还应加强自身的职业技能和素质，从护理专业的角度更多地预警患者病情变化，并有效实施治疗和护理措施，以改善患者的结局。

4 小结

本研究发现不同RW分段与护理工作量存在关联，这对于DRG与护理的相关性研究提供了启示，有助于护理管理者应对不同病区工作量的挑战，为基于DRG模式的护理人力资源配置和护士绩效考核提供借鉴，以优化医疗资源利用效率、保障护理质量。然而，本研究仅针对1家三级综合医院的普通病区进行观察，且测量的护理总时间并未涵盖患者住院周期。未来研究可以扩大样本量，进一步分析RW值和CMI值在护理工作量测量和护理人力资源配置中的价值。