抗栓药师团队建设与全程化抗栓药学服务模式的探索与实践

唐筱婉，都丽萍，梅丹*，接恒博，李若涵，陈跃鑫，郑月宏，王磊，李莹，李玲玲

近年来，随着人口老龄化的加剧和生活方式的改变，血栓栓塞性疾病已成为全球性的重大健康问题，是导致全球人口死亡的首位原因［1］。随着抗栓治疗的日益广泛，其相关用药问题也日益凸显。由于抗栓药物治疗往往贯穿血栓栓塞性疾病患者的门诊、住院及居家治疗全过程，而患者对抗栓药物治疗的认识不足、依从性不佳等问题均可能导致发生血栓事件复发或出血等不良事件。因此，为血栓栓塞性疾病患者提供全程化的药学服务尤为重要。目前，我国抗栓治疗方向的临床药师数量仍较少，从2005 年至今，完成全国临床药师学员培训的抗凝治疗专业临床药师仅251 名［2］，相较于其他专业临床药师来说还存在较大缺口。因此，如何合理地建立抗栓药师团队也成为迫切需要思考和解决的问题。

1 3 级抗栓药师团队建设

依据相关法规文件中对药学服务人员的资质要求［3］，并结合临床工作需求，对抗栓药师团队各类人员的资质要求进行了划分：资深教授应具有副主任药师及以上专业技术职务任职资格，并具有2 年及以上抗栓药学服务工作经验；专科临床药师应具有主管药师及以上专业技术职务任职资格，并取得国家卫生健康委抗凝治疗专业临床药师、临床药师师资岗位培训证书；多元化学员包括临床药师培训学员、规范化培训住院药师以及专业型硕士研究生。

抗栓药师团队由于多元化学员的加入，优化了团队人力资源配置，有利于开展更丰富、全程化的抗栓药学服务，但同时也对临床药师综合素养及药学服务质量提出了更高的要求。针对不同类型的学员，结合各自培训大纲的要求及轮转时长，制定了详细的专业技能及理论知识的教学培训计划（表1）。将实践与教学紧密结合，旨在为团队各级人员提供个性化的培养路径，提高药学服务质量。

表1 抗栓药师团队专业教学培训计划

通过学习和借鉴其他医疗机构的临床药师分级管理制度及相关经验［4-6］，经过近4 年的人员培养与实践探索，目前已形成具有该院特色的资深教授-专科临床药师-多元化学员的多级抗栓药师团队。各级药师岗位能力要求及分工见表2。

表2 抗栓药师团队的岗位能力要求及分工

2 全程化抗栓药学服务模式

全程化药学服务是在整个医疗卫生保健过程中，在任何场所，在预防保健、药物治疗前和过程中以及愈后恢复等任何时期，围绕提高患者生活质量这一既定目标，直接为公众提供负责任的、与药物相关的服务［7-8］。针对患者不同诊疗时期的药学服务需求不同，该院抗栓药师团队可提供覆盖患者住院期间、门诊期间以及居家期间的全程化药学服务内容（表3）。

表3 全程化抗栓药学服务内容与目标

2.1 住院期间的抗栓药学服务

目前，已针对该院血管外科病区的住院患者开展了住院期间的全程化抗栓药学服务，具体服务内容包括：①入院时进行药学问诊，了解患者既往用药史，用药品种、厂牌、规格、剂量等详细用药信息，确保患者住院期间药物治疗的连贯性和有效衔接。②住院期间做到病区医嘱审核全覆盖，避免潜在的用药风险。③对于重点患者做好药学监护，针对合并疾病较多的患者进行药物重整，协助医生优化药物治疗方案，避免发生重复用药、相互作用等问题。④对出院患者进行个体化用药教育，提高患者的用药依从性和安全用药意识。

2.2 门诊期间的抗栓药学服务

2018 年起，该院抗栓药师团队率先与血管外科联合开展了医药联合门诊，由专科临床药师与临床医生共同出诊，累计接诊患者 4457 人次。2021 年初又率先开展了医药护联合门诊，旨在为患者提供医、药、护一站式的全程化诊疗服务。

此外，该院抗栓药物治疗管理门诊作为首批开设的专科药学门诊之一，于2021 年11 月正式开诊。资深教授及专科临床药师负责出诊，培训学员负责出诊前的资料准备、预约患者的资料整理、出诊时填写咨询记录表。同时，自2022 年4 月起增设“转诊岗”药师，即由临床科室提出转诊申请后，根据临床问题的专业方向，转诊岗药师将进行二次转诊，由相关专科药师接诊，以保证药学意见的专业性和准确性。目前，抗栓药物治疗管理门诊的院内转诊比例可达到50%。药学门诊是药师病区服务的延伸，院内转诊的开通又进一步提高了药学门诊服务的针对性和专业性，明确地向医护人员和患者展示了药师在治疗团队中所承担的角色和起到的作用。

该院作为全国疑难重症诊治指导中心，疑难病会诊中心自2010 年5 月起正式启动，推行以患者为中心的多学科诊治模式，汇聚多科专家为疑难重症患者提供“一站式”服务［9］。2019 年5月血栓栓塞性疾病/抗栓治疗多学科会诊（multidisciplinary treatment，MDT）专业组正式成立，会诊科室包括血管外科、药剂科、检验科、血液科、呼吸科等多个相关科室。MDT 首先由专科医生筛选出门诊疑难病例并提出申请，会诊当日患者持病例资料到门诊指定地点接受问诊，各科专家对患者病情和治疗方案发表意见、展开讨论，确定诊疗方案或方向。2022 年6 月起，血栓栓塞性疾病/抗栓治疗MDT 正式启动，短短1 个月已为近10 例患者解决了血栓相关疑难诊疗问题。抗栓药师团队的资深教授在MDT 中发挥了重要作用，从药品安全性、有效性、可及性等方面协助诊疗团队制定药物治疗方案，在多学科团队中充分发挥了药师作用。

2.3 居家期间的抗栓药学服务

该院于2020 年3 月起搭建了互联网咨询平台，并建立了药师咨询相关制度和规范化流程［10］。2 名专科抗栓临床药师和1 名资深教授分别完成互联网咨询250 余例及互联网药学门诊90 余例，患者满意度达到100%。互联网咨询平台的建立进一步完善了居家药学服务体系，构建了以患者为中心的药学服务新模式。

3 小结

该院开展的全程化抗栓药学服务已取得阶段性成效。①通过问卷调查显示，临床药师进行用药教育后，患者抗凝药物相关知识有所增长［11］。②住院患者医嘱审核有效降低了不合理医嘱的比例，以2020 年第4 季度为例，临床药师干预后，不合理医嘱比例由0.4%下降到0.20%；开展华法林全程化药学服务后，使用华法林患者的国际化标准比值（international normalized ratio，INR）达标时间百分比（time in therapeutic range，TTR）显著提升12.85%，达稳态时间从46.1 天降至22.8 天，患者抗凝认知度及用药依从性大幅提升66.7%［12］。③建立超高效液相色谱-串联质谱检测方法（UPLCMS/MS），并开展该院下肢深静脉血栓形成患者的利伐沙班血药浓度监测［13-14］，为高出血风险人群及特殊人群提供精准化抗凝药学服务，保障抗凝治疗的安全性和有效性。此外，抗栓药师团队共完成了全院抗栓药物治疗相关药学会诊约50 例次，为临床医生制定个体化抗栓药物治疗方案提供有效建议，同时也为专科药学门诊及血栓栓塞性疾病/抗栓治疗MDT 积累经验［15-17］。

综上所述，建立抗栓药师团队并提供全程化的抗栓药学服务可有效提高患者抗栓药物使用的依从性和达标率，有利于促进抗栓药物的合理使用，值得临床借鉴与推广。截至目前，该院抗栓药师团队开展的抗栓药学服务还存在一些局限和不足，如专科药学门诊及血栓栓塞性疾病/抗栓治疗MDT 等样本量较少、病种例数差异较大等。未来将着眼于抗栓治疗的精准化调控，通过更大样本量的真实世界数据进一步验证抗栓药学服务的有效性。