低位直肠癌经肛全直肠系膜切除手术难点和要点

刘鼎盛, 张宏

经肛全直肠系膜切除术(transanal total mesorectal excision, ta TME)自2010年诞生以来就成为结直肠领域的热门术式[1],其在男性、狭窄骨盆、肥胖、肿瘤较大、系膜肥厚等病例中有明显优势[2-3]中国医科大学附属盛亲医院参与的国内多中心随机对照研究已证实taTME的短期肿瘤学预后良好[4]。欧洲多项研究也显示taTME中长期肿瘤学预后良好[5-7]。有研究证实在有经验的中心开展taTME较传统直肠全系膜切除术(total mesorectal excision,TME)显著降低了中转开腹的比率[8]。俗话说“万事开头难”,开展taTME这一新术式需要度过最初的学习曲线,目前普遍被认可的学习曲线期约为40～75例[9-10]。本文结合笔者中心近200例taTME手术经验,探讨该手术的重点难点、技术细节及注意事项。

1 临床资料

患者女,61岁,以“间断便血3个月”为主诉入院。查体(胸膝位肛诊):距离肛缘5 cm直肠后壁可触及肿物下缘,质硬,环肠壁半周。辅助检查(肠镜):直肠距肛缘5 cm黏膜隆起糜烂,占肠腔1/2。肠镜病理:腺癌。直肠MRI:直肠中下段管壁增厚,病变下缘距肛门约4.8 cm。肠周及侧方无明显肿大淋巴结。胸腹部增强CT:未见肝肺转移。术前分期:cT2N0M0。

2 手术步骤、要点和方法

2.1 经腹组 经腹组采用五孔法,入腹后全面探查腹腔,看有无肝转移、腹膜种植转移。内侧入路游离,根据患者一般情况及病史选择是否保留左结肠动脉,D3清扫淋巴结。按照TME原则游离直肠,一般游离到腹膜返折水平与经肛组会师。镜下裁剪系膜,注意勿损伤到边缘血管,裁剪至肿瘤近端10 cm处。移除标本后吻合前需确认近端肠管及系膜有无扭转,若吻合张力较大需行脾曲游离。

2.2 经肛组 在距离肿瘤下缘1.5 cm处肠黏膜表面用电灼行环周标记(图1),然后使用2-0普理灵滑线沿标记处行荷包缝合。缝合深度以达到黏膜下层为宜。缝合完毕后打结操作建议在开放视野下进行,至少打10个以上的结。切开前应用电钩在距离荷包0.5 cm处肠壁黏膜表面环形标记切开线,用电凝小步逐渐切开黏膜,见到黏膜下血管可用电凝先进行预凝再行切开。然后用电切模式逐层切开环形肌及联合纵肌(图2)。肠壁全层切开后先从两个侧后方寻找游离层面,然后再从前方进行游离,最后处理6点、2点、10点3处(图3)。沿TME层面自下而上游离直肠及其系膜,与经腹组会师(图4)。取出经肛单孔操作平台后置入切口保护套,保护套内壁可用石蜡油润滑。经腹组确定好系膜方向无扭转后,将肠管尽量放入盆腔深处,经肛术者用卵圆钳钳夹远侧断端将直肠拉出切口保护套,立即用未展开的纱布包裹断端直肠,借助纱布的摩擦力缓慢将直肠拉出体外(图5)。体外离断标本后根据远侧端距离齿状线的距离选择器械吻合或手工吻合。吻合后肛门内填塞油纱1块压迫止血。

图1 肿瘤下缘肠黏膜表面用电灼行环周标记

图2 逐层切开肠壁全层

图4 沿TME层面自下而上游离与腹部组会师

图5 借助纱布保护取出标本

3 术后处理和随访

术后第一日起常规口服地奥司明减轻痔疮水肿。术后第二日拔除肛门处填塞的油纱。保护性造口患者每月定期扩肛。该患者目前术后1年,肛门功能良好,无复发转移。

4 手术视频二维码

5 讨论

5.1 初始荷包缝合 taTME初始荷包又称肿瘤学荷包,该荷包缝合后起到关闭肠腔的作用。若该荷包缝合不严,不仅可使经肛气腔内气体进入到近端肠腔内影响经腹组的操作,更可能导致术区污染甚至肿瘤脱落出现盆腔局部多灶复发的后果[11]。国内学者普遍认为挪威叫停taTME手术可能与早期开展新术式该荷包缝合不严密相关。我国2019版专家共识推荐该荷包缝合至直肠壁肌层[3]。但笔者团队认为该荷包最好缝合至黏膜下层,缝合过深反而不容易将荷包收紧。缝合过深,在肠壁全层切开时有把荷包线误切开的风险。建议在肠壁全层切开后加做连续缝合关闭肠腔,以免在后续游离过程中因反复牵拉导致初始荷包泄漏。

5.2 肠壁的全层切开 肠壁的全层切开是taTME手术的又一难点。特别是肿瘤位置较低时,切开处常位于内痔静脉团附近,切开时极易出血。出血及电凝止血导致的焦痂会影响手术视野,导致辨认层次困难。肠壁由内向外分为黏膜、黏膜下层、环形肌、联合纵肌。一旦出现黏膜下层出血,推荐使用吸引电凝棒进行止血操作。因经肛操作实为术者单孔操作,无助手帮忙显露,吸引电凝棒可在吸净出血保持良好术野的同时精准进行电凝止血操作。3D腹腔镜在识别辨认黏膜下血管时有一定优势。环形肌及联合纵肌的切开推荐使用电切模式,因肌肉层相对不易出血,电凝模式往往形成较严重的焦痂,进而影响层面的寻找。处在学习曲线内的术者,有时因为担心损伤到直肠周围器官,特别是直肠前壁的阴道或前列腺,而出现直肠壁内游离的情况。此时,游离层面可能位于黏膜下层与环形肌之间或者环形肌与联合纵肌之间的潜在间隙。为了避免出现壁内游离,正确识别联合纵肌尤为重要。纵向的肌纤维切开时会向两侧回缩,我们称之为“纵肌回缩”现象,当见到该现象时,说明已经将肠壁全层切开了。

5.3 初始层面的寻找 肠壁全层切开之后即进入到初始层面寻找的阶段。该步骤也是taTME手术的难点之一,初始层面寻找不准有可能导致损伤周围组织的情况或者系膜切除不完全。结合笔者中心近200例taTME经验及国内外专家学者普遍推荐,建议先从截石位5点到3点、7点到9点两个侧后方进行层面的寻找。因为侧后方紧邻两侧肛提肌,可以用肛提肌表面筋膜作为指引进行层面的拓展,即使游离过深也不会损伤到重要脏器,电钩接触到肛提肌后明显的骨骼肌收缩也会提醒术者游离过深需要向内修正游离平面。两个侧后方寻找到层面后,建议再从直肠前壁进行层面寻找。直肠前壁游离又分为2种情况,一种是切开部位较高时(位于直肠尿道肌和会阴体上方),有学者将其命名为直肠前间隙上区[12]。在此处切开肠壁时可直接看到前列腺被膜或阴道后壁,因此可考虑在12点位置进行切开,切开后以前列腺被膜或阴道后壁为指引进行游离。当切开部位较低时(位于直肠尿道肌和会阴体下方),前壁12点方向为直肠尿道肌及会阴体所在部位,层次不好辨认,一旦解剖过深极易导致前列腺或阴道表面静脉丛出血,严重者有发生气体栓塞的风险[13]。此处用电凝设备盲目止血有损伤女性阴道或男性前列腺甚至尿道的可能[14]。因此,在直肠前间隙下区切开肠壁时前方建议选择从1点及11点方位进行。此两处更容易进入到直肠与前列腺或阴道间的正确间隙。寻找到两侧的正确间隙后再采取向中央12点方向夹击的策略,即可顺利地完成前壁初始层面的寻找。两个侧后方及前方完成游离后只剩下6点、2点、10点3个部位待游离。此时,建议游离正后方6点方位,该位置因为有Hiatal韧带的存在,不适合直接从该处进行游离[15],建议在侧后方游离好之后用夹击的方法进行游离。2点及10点方位为两侧神经血管束所在位置,建议放在最后处理,同样是在前方层面及侧后方层面寻找到后再采取夹击的方式进行游离。

5.4 神经血管束(neurovascular bundle,NVB)的保护 NVB的保护在传统低位直肠癌TME手术中是一重点和难点。taTME手术中,NVB的保护同样十分重要。与传统自上而下的视野不同,taTME独特的经肛视野在NVB的显露与保护中有特殊优势[16]。前文提到初始层面的寻找建议从两个侧后方开始,但taTME自下而上游离提倡环周推进,切勿在一个方向游离过深。侧后方沿肛提肌表明筋膜向上一直存在疏松间隙,容易游离过深,在2点及10点方向过深游离有损伤到NVB的风险。男性病例若两侧均游离过深,有可能将前列腺两侧游离,导致前列腺下垂,这样在前壁游离时一旦层次寻找不好有可能进入前列腺甚至导致尿道损伤[14]。两个侧后方找到初始层面后一定要先进行前方层面的寻找,在前方及侧后方层面的指引下2点及10点部位的游离要及时内拐,这样可避免损伤到两侧的NVB。侧方间隙不清楚时,推荐在前方及后方上下两组先会师,会师后可在上下两组不同视野及两组共同牵拉显露下进行侧方间隙确认与游离,这样既可以保证侧方系膜的完整切除也可以更好地保护NVB。

5.5 标本取出技巧及注意事项 taTME手术经肛搭建操作平台,游离后经肛门取出标本有天然优势。笔者团队曾撰文探讨taTME标本取出方式及优缺点[17],强调标本不必勉强经肛取出。此处重点阐述适合经肛门取标本的病例,在取出标本时的技术细节及注意事项。首先,取标本前要将体位调整到两腿抬高尽量外展的截石位。石蜡油润滑切口保护套内壁可减少取出标本时的阻力。用小纱布包裹直肠既可以保证无瘤又可以避免损伤系膜完整性。肠管取出动作一定要轻柔,避免暴力牵拉导致边缘血管损伤。吻合之前经腹组应在腔镜下再次确认近端肠管血运及系膜方向,有条件的中心可借助吲哚菁绿(ICG)荧光成像技术判断血运。

5.6 消化道重建 肿瘤远端切开线位于齿状线上1.5 cm以上的病例推荐选择器械吻合。taTME吻合器吻合需要手工缝合荷包,该荷包直接决定吻合质量及安全性。推荐直视下缝合,缝合时可借助痔上黏膜环形切除术(procedure for prolapseand hemorrhoids,PPH)手术时的全弧肛窥显露。建议使用2-0普理灵滑线,优先选择从3点或9点方向开始缝合。建议按照钟表点位,顺时针连续缝合,尽可能缝合肠壁全层。收拢缝线打结时,建议撤掉部分肛门拉勾,以减少荷包收拢时的张力。吻合后可采取反向测漏实验检查吻合口,腹腔内维持气腹压力,用水球向吻合口处喷水,观察吻合口有无气泡。若发现有小的渗漏,可用4-0可吸收线间断缝合加固。切开线距离齿状线1.5 cm以内时推荐手工吻合,可选择结节缝合或连续缝合。手工缝合时需要助手用小S拉钩协助显露。结节缝合建议用4-0可吸收线先缝合12点、3点、6点、9点四处,先不打结,然后在每个象限间断缝合2针,12针都缝好后再逐一打结。连续缝合较结节缝合更快捷。缝合时也需要先在12点、3点、6点、9点4处用4-0可吸收线结节缝合并打结固定。然后用3-0倒刺线从3点钟开始按照钟表点位顺时针连续缝合一周。

6 结语

taTME经肛操作技术在特定病例中有其优势。学习曲线期内有可能出现不良并发症及不良肿瘤学预后。度过学习曲线成熟开展的中心其安全性不劣于传统TME手术。初学者应在有经验的医生指导下,重视手术开始阶段初始荷包缝合、肠壁全层切开、初始层面寻找;手术游离阶段NVB保护;手术收尾阶段标本取出技巧、消化道重建等技术细节,安全合理地度过学习曲线。