社会工作视角下中年群体边缘型人格障碍问题的介入路径

陈晓东,李明唐

(沈阳化工大学,沈阳 110142)

随着社会的发展,边缘型人格障碍(Borderline Personality Disorder,简称BPD)逐渐进入公众视野,由于其病因有可能于儿童时期就已形成,多数研究重点关注青少年时期的边缘型人格障碍问题,极少有学者关注中年边缘型人格障碍群体,关于这方面的研究大部分涉及精神病理及临床医学,多为科普性文章。但站在社会工作的角度,在人格发展关键阶段没有受到重点关注与良好治疗的中年边缘型人格障碍群体值得关注。社会工作应发挥助人自助的专业理念,为该群体提供专业服务,助力解决中年边缘型人格障碍群体因病逃避、脱离社会等问题。

从边缘型人格障碍的主要表现出发,运用社会工作理论提出中年群体的边缘型人格障碍问题的介入路径,从个人心理动力性治疗、家庭生态系统聚焦、社区发展性网络建构三个层面提出介入方法,为改善中年群体边缘型人格障碍问题提供参考。

1 人格障碍与边缘型人格障碍

人格障碍的一般定义出自《美国精神障碍诊断与统计手册(第五版)》(DSM-5,2015),指明显偏离了个体文化背景预期的内心体验和行为的持久模式,是泛化的和缺乏弹性的,起病于青少年或成年早期,随着时间的推移逐渐变得稳定,并导致个体的痛苦或损害[1]。我国的《精神障碍分类与诊断标准第三版》(CCMD-3,2001)中也有类似定义,指人格特征明显偏离正常,使病人形成了一贯的反映个人生活风格和人际关系的异常行为模式。这种模式显著地偏离特定的文化背景和一般认知方式,明显影响其社会功能与职业功能,造成对社会环境的适应不良,病人为此感到痛苦,并已具有临床意义[2]。

边缘型人格障碍是人格障碍一种,以人际关系、自我形象与情感的不稳定及显著冲动为普遍模式。依据最新版《DSM-5》,BPD的主要症状见表1。

表1 边缘型人格障碍的临床表现[1]Tab.1 Main diagnostic features of borderline personality disorder

边缘型人格障碍群体对社会功能的破坏性极大,严重者甚至无法在社会中正常生活。这种疾病并非能够依靠简单的药物治疗得到改善,实际治疗过程中还存在许多的现实困难。美国的BPD患病率约为1.6%,但也可能高达5.9%,存在常见且不确定性。在一般医疗环境中,BPD患病率约为6%,精神科门诊就诊患者的患病率大致为10%,住院群体中为20%,人格障碍群体中约30%～60%属于BPD群体[3],可见BPD在人格障碍临床疾病中的常见性。

2 中年边缘型人格障碍群体的问题表现

边缘型人格障碍群体若未在青年时期接受相关治疗,会错过个体最佳情绪引导与病理治疗期。虽然BPD群体的病情在中年时期会因阅历与年龄的增长趋向稳定,但个体的情绪及人际关系等不稳定因素仍会伴随,且拥有持续显著不稳定的人格障碍危害,使得中年群体在本该处于社会发展的“黄金年龄”阶段却止步不前,经历反复的事业、教育中断,普遍性的离婚或分居,甚至出现自残或自杀行为。

2.1 原始理想化与分裂机制的变化

原始理想化及分裂是克恩伯格从精神动力学角度提出的原始防御机制,其中原始理想化在原始防御机制中占主导地位,分裂则是原始防御机制中最基本、最重要的机制[4]。二者相互联系,建立在某个倾向基础之上,以一种极端的非黑即白的态度判定自己的人际关系模式,且始终保持紧张的、不稳定的状态,通常表现为在两种极端态度间的快速转换,对他人品质、行为及关系的夸耀或贬低。中年BPD群体可能拥有了一定的人生经历,但有时会对人际关系起到适得其反的作用,在人际交往过程中陷入焦虑或窘迫的困境,一边迫切渴望捂住“旧时伤疤”寻找新的知心朋友,一边又害怕付出得不到回报而再添新的痛苦。

极度的理想化使该群体与人交往时始终戴着有色眼镜,希望在所寻求的感情中获得照料,希望快速建立亲密的关系,对对方无微不至地讨好付出,并希望从中获得更多回馈。当中年BPD群体无法感受到对方的关爱或因一件对方根本没有考虑过的小事而失望时,分裂的原始防御机制就会使其对待对方的态度一落千丈,在短时间内完全抹除曾经的关爱,快速转变为极度贬低对方的过激行为模式。

2.2 冲动与易怒情绪控制障碍

随着年龄的增长,部分中年BPD群体没有掌握调节情绪的能力,反而延续曾经的心理模式,这导致他们情绪不稳定问题更加严重。面对情感挫折与生活中的情绪波动,中年BPD群体的自身调节能力远低于正常人,这导致其情绪失控时会伴有明显的冲动性行为,如家庭暴力、殴打、发怒、酗酒等,甚至还会出现间歇性的自杀意念及行为。研究表明,50%～70%的BPD群体有过冲动性的自毁、自杀行为,已遂自杀者约占8%～10%,合并有反社会人格和重性抑郁者较多[4]。

2.3 现实证实与判断能力存在缺陷

随着年龄的增长,一般人会在工作、生活中形成自己的价值判断标准,而中年BPD群体仍不具备客观证实与判断社会标准的能力,更习惯于用情绪来左右社会标准,缺乏对真实社会的理性判断与选择,在社会生活中缺少灵活变化与应对的能力,导致其在社会互动上存在明显的缺陷。当BPD群体在中年阶段仍具备以上表现时,就会不断深化对环境及社会的负面认知,从而陷入恶性循环。

2.4 自体形象认同障碍与自我身份感紊乱

中年边缘型人格障碍群体对自我的身份及年龄认知存在跳动性变化,他们认识到自己是成年人,面对周围环境时会佯装成年人的姿态,但又在内心感到强烈的不安和敏感。这种不稳定的自体形象认同障碍使得其无法准确认知自我价值,无法确定自我目标。BPD群体的自我同一感处于滞后状态,长期停留在混乱的阶段,其自我意象不连续且互相矛盾,处于“身份感延滞状态”(identity diffusion)[5]。他们对自我的意象感觉模糊,存在根本的认同障碍,故认知往往会随着情绪而反复变化或消失。谈及生命的意义,家庭的意义、工作的方向及对子女的教育时会表现出无所谓甚至顾不上的态度,从自我的角度扼杀了社会化的概念。

3 社会工作帮助中年边缘型人格障碍群体再社会化的策略

3.1 心理动力性治疗与自我支持

社会工作者利用专业的心理动力理论治疗边缘型人格障碍时,在访谈时需注重中年求助者的澄清、解释或移情,要在治疗初期充分了解求助者的自我功能与防卫机制,明确其对个人适应性行为的理解。要积极采取支持性、表达性的方式进行访谈,评估考察求助者现在和过去应对问题的方式,包括发生在求助者身上的和求助者不得不做的两类事情引起的情感,以及求助者实际的应对行为、内在能力及外在环境等,帮助中年BPD求助者进行自我人格建构。详见图1。

图1 心理动力性治疗过程Fig.1 Psychodynamic treatment process

社会工作者需注意介入治疗过程的灵活性,避免求助者深化对自身的刻板印象。在进行移情治疗时,要采取灵活性的治疗方式,让求助者在彼此信任与和谐愉快的氛围中接受专业的访谈性治疗,使其正确认识自己与社会工作者的良性关系。运用移情中心治疗法,通过多次个案介入将求助者对他人产生的情感转移到社会工作者身上,澄清和解释求助者与他人的关系,帮助其逐渐改变自己在人际关系中的不合理期望值,引导其建立正确积极的思维模式,减少中年BPD求助者的攻击性情绪,促使其产生行为上的改变。

社会工作者可利用心理动力理论中自我心理学的自我支持来重整、维持或提升求助者的适应性功能,改善其有缺陷或受损的自我,详见表2。

表2 心理动力理论与自我心理学的自我支持治疗Tab.2 Psychodynamic theory and self-support of ego psychology

1)通过专业的干预技巧让中年BPD求助者聚焦于过去或现在的行为及想法,并进行针对性地解决。要时刻注意求助者童年时期的创伤经历,在痛苦中改变和重塑,社会工作者需扮演好陪伴者和服务者角色。

2)帮助中年BPD求助者了解其真正要改变的本质,学习自我掌控能力、相处能力,正面强化良好的情绪和感受,矫正过去错误的情感经验与感悟,培养对当下或过往冲突的中立化及环境适应能力。

3)学会良性运用与把握人际关系。BPD群体人际关系的不稳定性源于其没有理性把握真实关系,社会工作者应引导求助者注意自身所处社会环境中的他人,矫正其不良的、害怕被抛弃的恐惧及情绪化的应对方式。

4)必要时可对BPD求助者进行指导性、维持性、教育性及结构化的心理测试,观察其周期性的变化。

5)运用自我支持干预判定周围环境是否为造成中年求助者BPD的原因,社会工作者作为资源的链接者与协调者,可建构复合多元支持网络,改善其边缘型人格障碍,促进其再社会化。

3.2 生态系统聚焦与积极视角

BPD并非一朝一夕形成,个体与社会长年的互动会使个体产生社会期待。早年间,尤其是孩童时期的重要事件与痛苦经历会降低其社会期待,BPD群体无法在个人参与社会的过程中自我疗愈,形成健康人格,甚至会在家庭或社会场域中不断恶化,形成不良的角色表现,这就需要社会工作者利用生态系统理论干预中年BPD求助者的角色表现。

以往研究在阐述“人在情境中”时,侧重点通常在人。而在生态系统理论的角度,情境同样是社会工作关注的焦点,社会工作者在面对BPD求助者时,更应将干预聚焦于其生活的场境中,重视人与环境的相互影响。中年BPD群体的人格形成是其生活环境长期交互适应的结果,社会工作者需深入了解求助者的生活环境,将家庭作为求助者的治疗场域单位,深入走访家庭成员,以时间线评估其家庭主要结构及家庭中重要的生活事件,了解中年BPD求助者的生命周期。

3.3 发展性网络建构与社区互助

社会工作者需从社会发展的视角看待个人的成长,运用环境中的有利因素改变中年BPD求助者的人格结构。可以社区为本,将中年BPD求助者置身于社区环境中进行评估,从社区环境出发,建设发展性的社区资源网络,开展使人健康愉悦的社区活动,积极引导中年BPD群体参与其中,促进其自身的社会融合,减轻其内心边缘化的生存感受与信念。以社区为场境,社会工作者可链接更为专业的心理治疗机构,在社区内建设心理咨询室,定期开展中年BPD群体的心理测试,促进其与社区的健康和谐发展。

可积极开展“助人自助”社区活动,倡导求助者及其家庭成员踊跃参与,在增强社区成员间的关系与凝聚力的同时,减少中年BPD求助者独处与胡思乱想的时间,帮助其与不良情绪作斗争。加强社区间的互助与联结,增加社区内工作招聘会、中年再就业座谈会等宣传活动,让中年BPD群体有信心、有条件、有能力实现再社会化,在长期的社区活动与发展性的社会工作中,令病症得到改善。