让求助者成为自己的治疗师

安岭

认知行为疗法是国际公认的实证心理咨询方法，20年前我就对此有了初步了解，但是，学生时代的张狂让我视其结构化为僵化，还十分的不屑；10年前研究生时代重新了解此种方法，也不过是浅尝辄止；10年后的今天，我重新系统学习了认知行为疗法，让我对它的认识有了一个翻天覆地的改变。

认知行为疗法一般从心理教育开始

首先向求助者介绍认知行为疗法的咨询原理—认知三角：情境导致认知，认知导致情绪，情绪再反作用于情境和认知。如果求助者接受此原理并同意按照此方法进行系统咨询，认知行为疗法就可以开始了。

这个心理教育的过程是一个咨询前的铺垫和预备过程，也是咨询师和求助者建立良好咨询关系的过程。一般情况下，我通常喜欢列举一些生活的实例来向求助者介绍这种咨询方法，如“你到这里来咨询，如果你心里认可心理咨询会有效地帮助到你，那么，你的情绪一般就是比较积极的，因为你能看到美好的希望就在前面；如果你来之前认为心理咨询不会有用，不能够帮助你处理面临的问题，那么，你的情绪一般来讲就是比较消极的，对心理咨询的效果充满了怀疑。你看这么说是不是有道理？”求助者一般都会认可地点点头，于是，我会接着说：“那你说，同样是到这里咨询一件事，为什么会有两种不同的情绪感受呢？”这个时候，我会故意停顿一下，等待求助者的反应，求助者会说出自己的一些看法，我则顺着求助者的话总结：“你看，到这里来咨询这件事是固定的，但是，对待这件事的看法是不同的，情绪也就会不同。这说明什么呢？说明我们的情绪不是由事件来决定，而是由我们对事件的看法来决定的。这个就是我们在心理咨询中常说的认知三角理论。”（我一般会写下这个认知三角理论图，帮助求助者理解）如果遇到求助者比较明显的相关事例，也可以用其作为解释说明的媒介，这样更容易得到求助者的理解和信赖。

认知行为疗法最明显的特点是结构化

认知行为疗法大体上由心境检查、检查作业（当然第一次没有）、问题清单（从清单中选择一个作为本次咨询的议题）、讨论问题（这个就是解决问题，并教会求助者一个方法，即“渔”非“鱼”）、反馈（询问求助者的感受和认识，为下次的高质量咨询收集资料和信息）、布置作业等六部分组成。当然，如遇特殊情形，可随机应变。

比如，刚开始咨询的时候，我遇到的求助者因为心理能量比较低，自身情绪很低落，对学校的作业很抵触，不愿意做任何事情，这个时候，我就将咨询的重点放在对其共情和提供情感支持上，对求助者的状态表达深刻的理解和情感上的支持，不断地肯定求助者的积极闪光点，寻求TA的积极资源，对其一些不合理的看法进行一些求助者能够接受的重构，在这种情况下，我会果断地放弃布置家庭作业的通常做法，而是决定在3-4次咨询之后视求助者的状态再考虑布置家庭作业。事实证明，由于建立了一个良好的咨询关系，后面的咨询工作进展得非常顺利。

心理教育开始之后，一般从求助者的某个情绪问题教授三栏表技术（事件、想法、情绪），这个是认知疗法的基本技术。

通过此技术的学习，求助者可以深刻地理解认知行为理论，并可以初步地理解和处理自己的情绪问题。练习了一段时间之后，就可以教授求助者学习五栏表（事件、想法、情绪与行为、重构后的想法、想法改变后的情绪与行为）。五栏表的学习可以帮助求助者比较深入地理解和处理自己的情绪和行为问题，这一阶段的学习主要处理的是求助者的不合理的自動思维，是一个初步阶段的咨询。

一般来讲，初步阶段的咨询是需要求助者多做一些三栏表和五栏表，进展的速度视求助者的状态和能力灵活确定。这个时候，如果求助者有懈怠或者厌烦的情绪，咨询师就需要和求助者讨论，看看这种情绪背后是不是有不合理的认知，并分析处理，同时，对于需要不断地练习三栏表和五栏表的必要性，向求助者再次进行心理教育，取得求助者的理解和支持。要知道，咨询的过程是咨询师和求助者一同前进的过程，咨询师不可走得太快，免得求助者感到身心疲惫。当然，咨询师也不可走得太慢，不然，求助者就会因获益太少而对咨询师感到失望。

三栏表和五栏表之后，咨询师和求助者可以就其内容寻找规律，从中发现求助者的中间信念和核心信念。

这个过程也是问题概念化和个人概念化的过程，咨询师需要将自己思考的结果与求助者讨论、验证、修改、确定，然后，根据认知行为疗法中的许多技术，如苏格拉底提问、证据法，朋友对此如何看待（我称之为“路人甲技术”），如果朋友遇到此情境自己会如何对朋友说（我称之为“引入专家技术”），有无其他可能解释，行为实验法等等技术对此展开讨论和分析。这个过程一般需要比较多的时间，因为中间信念和核心信念的改变比较艰难，部分求助者会感觉到焦虑，有的可能还会抗拒咨询的进展，这个时候就需要咨询师对其进行支持，并重新采用三栏表和五栏表等技术进行工作。必要的时候，咨询师还需要通过深入了解求助者的相关经历，对求助者的行为表现增加更多的理解和探讨，再辅以更多更适合的技术，更精确地做好个人概念化的工作，帮助求助者完成这个艰难的改变。

比如，我在为一个求助者作咨询的时候发现，每当我们讨论到一个关键问题的时候，求助者都会有意无意地岔開话题，让讨论无法深入进行。于是，我开始询问求助者的过去：“你看，我不知道你有没有发现，每当我们谈到比较深入的话题的时候，你经常有意无意地就把我们的话题给转移了，过去你遇到问题的时候，是不是也是这样处理呢？你能不能谈谈过去你是如何处理问题的？”于是，求助者谈到许多自己印象深刻的生活经历，我把它们一一地简要地写在白纸上，最后我们惊奇地发现，求助者几乎对所有难以解决的问题，都首先采取了转移或者逃避的方式去应对。看到这个结果的时候，求助者不好意思地笑了：“原来我一直都是这样处理问题的，怪不得我的问题一直没有得到根本的解决。”至此，我们就成功地找到了求助者的中间信念（如果我遇到了麻烦，逃避这个问题可以暂时让我好受一些），为下一步的深入改变提供了条件。

另外，在整个咨询的过程中，认知行为疗法坚持在每次咨询中教授求助者学习一个个相关的技术，在技术的练习中求助者就学会了如何处理自己的问题，这样的过程，容易让求助者对自己能够处理好自己的问题不断产生一点点的自信，这些小自信不断地累积起来，就成为求助者的大自信，求助者就越来越对自己有信心，对问题的解决也会充满信心。

在求助者基本完成上面的进展之后，就要面临结束咨询的阶段。

这个阶段，认知行为疗法要求咨询师和求助者探讨结束咨询之后可能面临的情况，讨论出应对之策，必要时，求助者还会在咨询师的指导下进行角色扮演或者演练，这些措施会改善求助者独自面对社会现实的恐慌和焦虑，体现了认知行为疗法的人本关怀。

比如说，我在咨询即将结束的时候会问求助者：“你看我们的咨询就要结束了，你觉得以后可能会发生什么事情呢？如果发生了，你觉得怎么应对比较好呢？”有的时候，我还会继续询问来访者：“如果真的发生那样的事情，你觉得凭借你现在的能力，你可以比较好地解决那些问题吗？你觉得需要不需要我们在咨询室做一下演练？”通过这样的处理，求助者一方面重新审视自己经过咨询之后获得的力量，一方面也可以及时得到咨询师的支持和鼓励，求助者经过这个阶段的过渡，就能够对未来现实问题的应对有一个比较充分的心理准备，不至于因为受到残酷现实的打击而丧失解决问题的信心。

此外，在整个咨询过程中，认知行为疗法对其他咨询理论和技术都是开放和包容的，认为只要对求助者有益的方法都可以采用，以求助者的最大利益为考量方向，活学活用，灵活机动，也是认知行为疗法的一个特点。比如，我在咨询当中常常用人本主义与存在主义的理念与技术和求助者建立良好的咨询关系，咨询过程中也常常采用心理动力学的分析或者焦点解决短期治疗的技术帮助求助者理解自己的困境，寻求自己的积极资源。

“总之，我对认知行为疗法最大的感受就是：这个咨询方法不追求诱人的神话和奇迹，而是踏踏实实、一步一个脚印，帮助求助者最终解决自己的问题。求助者咨询的过程，就是一个不断学习、进步的过程，最终，求助者学会了“钓鱼技术”，成了一个合格的“渔夫”。而这一点，正是认知行为疗法赢得求助者的支持和信任的基本理念—“授人以鱼不如授人以渔”，“让求助者成为自己的治疗师”。