水解胶原蛋白肽联合乳清蛋白对改善胃肠手术患者营养状况的研究*

李怀英

广西科技大学第一附属医院胃肠外科,广西柳州 545002

蛋白质是组织愈合、创面生长修复必需的物质,创伤愈合需要足够的高质量蛋白质。手术治疗对胃肠道患者消化系统造成较大影响,患者术后机体呈高分解代谢状态,易营养不良,影响术后恢复[1]。对有营养风险的胃肠道患者围术期进行营养支持可降低术后并发症发生率和病死率[2]。欧洲肠外营养学会(ESPEN)指南[3]明确建议:围术期营养支持首选肠内营养(EN),通过口服或管饲输注EN制剂。目前国内外使用的EN制剂中蛋白质的主要来源有:乳清蛋白,酪蛋白、大豆蛋白及其水解物等。其中乳清蛋白因具有较高的营养价值和良好的吸收率和吸收速度,在营养学中被认为是“蛋白之王”[4]。而食物和饮料中的水解胶原蛋白肽有抗氧化、抑制血管紧张素转化酶活性、抗溃疡、提高免疫力等作用[5]。本研究对40例行胃肠手术患者于围术期使用乳清蛋白联合水解胶原蛋白肽进行营养支持,探讨乳清蛋白联合水解胶原蛋白肽对于胃肠道患者围术期营养支持的临床应用价值,现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020年1月至2022年6月本院胃肠外科收治的择期行胃肠道手术患者80例,采用随机数字表法,将其分为观察组和对照组,每组40例。观察组男29例,女11例;平均年龄(56.6±5.2)岁;肿瘤患者30例,非肿瘤患者10例。对照组男26例,女14例;平均年龄(58.2±4.5)岁;肿瘤患者32例,非肿瘤患者8例。纳入标准:(1)年龄≥18岁;(2)择期行胃肠道手术;(3)入院当天营养风险筛查评分≥3分。排除标准:(1)消化道梗阻;(2)腹泻;(3)小肠大部分切除;(4)急症手术;(5)肝功能B级以下;(6)单纯阑尾切除术。两组患者性别、年龄、肿瘤患者比例等一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审批通过,所有患者均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1责任与分工 在患者入院当天,由经过培训的责任护士采用信度和效度高、操作简单、易行且无创的营养风险筛查2002(NRS 2002)量表进行营养风险筛查[6-7]。主管医师选择入组患者,营养师制订营养配方,在患者出院前1 d由营养师使用营养评估量表进行营养状况评估。

1.2.2营养支持方法 两组患者术前、术后各行一周的EN,EN摄入的蛋白质占营养剂比例相同。对照组口服或管饲输注乳清蛋白[帮世迪医用食品股份有限公司,1.5 g/(kg.d)],平均分配为早、中、晚3剂服用,观察组则在对照组的基础上联用水解胶原蛋白肽(帮世迪医用食品股份有限公司),每日3剂,每剂5 g。

1.3评定标准 (1)入院时营养风险筛查:采用中华医学会肠外肠内营养分会推荐的NRS 2002量表评定,包括体质量指数(BMI)、体质量、膳食摄入和原发疾病对营养状态影响的严重程度,评分≥3分为存在营养风险,术前需行营养支持;(2)出院时营养状况评估:测量身高、体质量,计算BMI,测量三头肌皮褶厚度(TSF)、上臂围(AC)、上臂肌围(AMC),将BMI<18.5 kg/m2判定为营养不足[8]。TSF正常参考值为男8.3 mm、女15.3 mm,AC正常参考值为男 27.4 cm、女25.8 cm,AMC正常参考值为男25.3 cm、女23.2 cm,TSF、AC、AMC低于正常参考值90%则提示营养不足[9]。

2 结 果

2.1两组患者入院时、术前1 d、术后7 d的总蛋白、清蛋白、前清蛋白水平比较 两组患者入院时、术前1 d、术后7 d的总蛋白、清蛋白、前清蛋白水平随时间而改变,差异均有统计学意义(F时间=1 548.752,P时间<0.05;F时间=172.897,P时间<0.05;F时间=271.346,P时间<0.05)。观察组和对照组患者入院时、术前1 d、术后7 d的总蛋白、清蛋白水平组间效应差异均有统计学意义(F组间=5.268,P组间<0.05;F组间=5.619,P组间<0.05),但前清蛋白水平组间效应差异无统计学意义(F组间=1.782,P组间>0.05)。时间因素对总蛋白、清蛋白、前清蛋白水平的影响随着治疗方法不同而有所不同,差异均有统计学意义(F交互=56.965,P交互<0.05;F交互=40.911,P交互<0.05;F交互=0.837,P交互<0.05)。见表1～3。

表1 两组患者入院时、术前1 d、术后7 d的总蛋白水平比较

表2 两组患者入院时、术前1 d、术后7 d的清蛋白水平比较

表3 两组患者入院时、术前1 d、术后7 d的前清蛋白水平比较

2.2两组患者出院前营养和切口愈合情况比较 观察组营养正常率及甲级切口愈合率高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者出院前营养和切口愈合情况比较[n(%)]

3 讨 论

术前足够的营养支持可以优化胃肠手术患者生理储备,使其能承受手术应激,对术后康复起着“基石”作用[10]。术后早期序贯地选择适当的营养液进行EN,可以促进患者术后肠道功能恢复,明显改善预后。

3.1围术期营养支持蛋白质的选择 在研发EN制剂时,蛋白质作为主要的氮源供给,既要考虑肠道对EN制剂的耐受和吸收,也要考虑患者使用后的营养状况。乳清蛋白从牛乳清中提取,含有种类齐全的必需氨基酸、生物活性成分且其生物学价值很高,可通过EN,进入胃肠道后被良好吸收,有效改善机体的营养状况,成为临床配制营养制剂可选择的最好氮源。对改善手术患者的营养状况有明显效果[11]。

水解胶原蛋白肽是从动物的皮、骨、鳞中提取的天然营养产品,有氨基酸种类丰富、不含脂肪酸、分子量小、易被吸收的特点,其三螺旋结构对真皮组织起到支撑作用,表现为生物活性优越,抗原性弱,安全性好。目前已被广泛应用于烧伤、创伤、角膜疾病、美容、硬组织修复、创面止血等领域[12-13]。而目前关于其临床营养支持价值的研究报道甚少。

3.2研究过程血清蛋白水平变化 营养不良对胃肠围术期患者的生理储备及临床结局产生多种不良影响[14]。本研究中,两组患者入院时、术前1 d、术后7 d的总蛋白、清蛋白、前清蛋白水平随时间而改变,差异均有统计学意义(F时间=1 548.752,P时间<0.05;F时间=172.897,P时间<0.05;F时间=271.346,P时间<0.05)。提示患者治疗期间机体产生创伤应激反应,消耗大量能量和氮源,同时也需大量蛋白质修复损伤组织,而此阶段患者的消化吸收能力受损,从禁食逐渐到少量流质,营养摄入较少,肠外营养补充不足。另外本研究中,观察组和对照组患者入院时、术前1 d、术后7 d的总蛋白、清蛋白水平存在差异(F组间=5.268,P组间<0.05;F组间=5.619,P组间<0.05)。患者术后被输入大量药物导致肝功能损害,合成蛋白质能力受到影响,发生负氮平衡,血清蛋白水平降低。但是观察组下降程度相对较小。可能与水解胶原蛋白肽可减轻炎症反应,控制低蛋白血症和高糖血症有关[15]。血清前清蛋白是由肝细胞合成的甲状腺素与视黄醇结合的蛋白,半衰期仅为1.9 d ,可反映患者近期营养状况[16]。术后7 d,患者胃肠道对营养吸收能力逐步恢复,EN制剂用量尚少,故此时段两组患者的血清前清蛋白仍处于较低水平。

3.3两组患者术后临床结局

3.3.1甲级切口愈合率比较 本研究比较两组患者的临床结局发现,观察组甲级切口愈合率为100.0%,优于对照组(P<0.05)。说明手术切口的愈合,不单纯依赖足量蛋白的摄入,还与避免术口感染及皮肤细胞愈合良好有关,而水解胶原蛋白肽恰好可以提高吞噬细胞的吞噬功能,促进T淋巴细胞生长,增强机体免疫效能和抗感染能力,有效避免术口皮肤组织坏死感染,而且水解胶原蛋白肽还具有恢复、修复细胞,增强皮肤愈合力,促进手术切口愈合的作用[8]。有研究报道,胃肠肿瘤手术患者术后感染与营养风险、营养支持的相关性最为显著,有效的营养支持可以避免术口感染[17]。

3.3.2营养状况比较 营养评定在营养管理中用于明确患者的营养状况[18]。观察组患者营养正常的患者占比高于对照组(P<0.05),分析这与观察组甲级切口愈合率为100%,而对照组仅为90.0%有关,对照组手术切口延迟愈合的患者,其术后早期下床锻炼及EN开始时间和制剂用量均受到影响,而禁食、长期卧床是促进蛋白质降解的因素,术后早期下床活动不仅利于促进合成代谢、减少肌肉丢失,同时还能增加患者疾病恢复的信心,利于手术康复[19]。有研究报道,服用乳清蛋白和水解胶原蛋白各15 d后,水解胶原蛋白组的氮平衡和体质量优于乳清蛋白组[20],故联合服用水解胶原蛋白肽患者的营养状况相对更佳。

合理使用EN有助于维持胃肠道黏膜屏障,改善肠道功能和机体营养状态[5]。本研究结果说明对于有营养风险的胃肠道手术患者,在其围术期进行EN支持,使用乳清蛋白联合水解胶原蛋白肽相对于单独使用乳清蛋白有一定的优越性。为临床配制营养制剂提供参考依据。但鉴于本研究样本量偏低,观察指标有限,围术期患者使用乳清蛋白联合水解胶原蛋白肽作为营养基质的效果仍需进行大样本、多中心的临床研究验证。