肘后弧形切口与肘前横切口手术复位内固定治疗儿童肱骨髁上骨折的疗效分析

武玥兴,何其濂

西安国际医学中心医院骨科,陕西西安 710100

肱骨髁上骨折是儿童常见肘部骨折部位,占小儿四肢骨折类型的3%～30%[1]。肱骨髁上骨折断端易造成神经及血管损伤,引起组织坏死,手法复位固定是无创伤治疗肱骨髁上骨折较为常见的方法[2-3]。但手法复位治疗受骨折及骨移位程度等多方面影响,用于治疗肱骨髁上骨折存在一定局限性。因此对手法复位失败、开放性骨折及骨不连的肱骨髁上骨折需采用手术内固定复位[4]。但对于内固定复位手术入路临床暂无统一,且目前存在较大争议。本研究通过比较肘后弧形切口和肘前横切口对儿童肱骨髁上骨折进行手术复位内固定治疗的效果,以期为临床提供治疗依据,现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2019年12月至2020年12月本院收治的73例肱骨髁上骨折患儿的临床资料。根据不同手术入路方法分为肘后弧形切口组(33例)和肘前横切口组(40例)。肘后弧形切口组男25例,女8例;年龄4～11岁,平均(7.48±1.51)岁;体质量14～39 kg,平均(26.64±7.47)kg;受伤至手术病程0.5～3.6 d,平均(2.17±0.63)d;骨折部位:右19例,左14例;骨折分型:伸直型26例,屈直型7例,其中,中间型4例,桡偏型10例,尺偏型19例;骨移位程度:Ⅱ型10例,Ⅲ型23例。肘前横切口组男29例,女11例;年龄4～12岁,平均(7.54±1.63)岁;体质量13～41 kg,平均(27.87±8.12)kg;受伤至手术病程0.5～3.8 d,平均(2.29±0.68)d;骨折部位:右23例,左17例;骨折分型:伸直型28例,屈直型12例,其中,中间型6例,桡偏型11例,尺偏型23例;骨移位程度:Ⅱ型13例,Ⅲ型27例。两组性别、年龄等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。纳入标准:(1)影像学检查诊断为肱骨髁上骨折;(2)年龄≤14岁;(3)闭合性移位骨折,骨移位程度为GartlandⅡ～Ⅲ型。Gartland分型标准[5]如下,Ⅰ型为无移位或轻微移位,Ⅱ型为远折端后倾同时横向移位,Ⅲ型为断端完全异位,骨皮质无接触。(4)美国麻醉医师协会分级[6]Ⅱ级以上。排除标准:(1)陈旧性骨折;(2)病理性骨折;(3)急诊患儿;(4)先天上肢骨骼畸形;(5)伴有严重贫血及凝血功能障碍,皮肤、软组织或骨感染等手术禁忌证。

1.2方法 两组均于手术治疗前石膏托外,采用X线片摄影术外摄双侧肘关节正、侧位片,待患侧软组织稳定及局部肿胀减轻后进行手术治疗,手术前6～8 h遵医嘱禁饮、禁食。肘后弧形切口组:患儿取仰卧位,入室后进行生命体征监测,进行常规全身麻醉,静脉给予丙泊酚(江苏恩华药业股份有限公司,20 mL:0.2 g,国药准字 H20123138)1.5 mg/kg+咪唑安定(江苏恩华药业股份有限公司,2 mL:10 mg,国药准字 H10980025)0.1 mg/kg+维库溴铵(南京新百药业有限公司,4 mg,国药准字 H20067267)0.1 mg/kg。麻醉成功后将患肢置于患儿胸前,驱血采用气囊止血带,肘关节后侧做弧形入路标记,皮肤常规消毒、铺巾。以尺骨鹰嘴为中心锐性分离,逐层切开皮肤及皮下组织,向下翻转腱膜瓣以分离肌肉间隙和骨膜,充分暴露骨折断端。清除机化凝血块及嵌入软组织,直视下采用复位钳牵引、撬拨对断端进行复位,断端对位平整,根据患儿骨折情况采用2～3枚1.0～1.5 mm克氏针分别从肱骨外髁及内髁由远端向近端穿入,透视下确定克氏针固定、未出现移位、具有良好的活动范围后松止血带,创面止血,采用生理盐水冲洗创面,确认止血彻底后逐层缝合关闭创面。克氏针针尾置于皮肤外1～2 cm弯折90°剪短固定后石膏外固定患肢,肘关节约90°轻度屈曲位。肘前横切口组:患儿取仰卧位,入室后常规监测患儿生命体征,患肢外展微屈,在上臂近端放置气囊止血带,进行常规全身麻醉,于肘关节前2～3 cm做横线标记,皮肤常规消毒、铺巾。横行逐层切开皮肤及皮下组织,注意勿损伤头静脉,从肱桡肌和肱二头肌间隙进入,充分暴露骨折断端。助手辅助采用复位钳牵引、撬拨对断端进行复位至骨折近端、骨折面平整,屈肘即可复位骨折。根据患儿骨折情况采用2～3枚1.0～1.5 mm克氏针分别从肱骨外髁及内髁由远端向近端穿入固定骨折端,而后松开止血带,观察组织血运情况,确认骨折稳定后,逐层缝合,克氏针针尾预弯后剪断,留置于皮服外,肘关节屈曲位进行石膏外固定,前臂置于旋后位。术中注意避免尺神经损伤,因内侧髁置针相对困难,特别是肘部肿胀明显时更容易伤及尺神经,内侧髁进针点应在內髁的偏内、偏前部位,避免在尺神经沟进针。复位时应尽量清除骨折端嵌插的骨膜及肌肉组织,以免影响骨折愈合。克氏针长度应以刚好穿过近端骨折端的皮质为宜,针头过长易损伤对侧神经或刺破皮肤进而影响肘关节锻炼,过短易引起骨折端不稳定,影响骨折的愈合。缝合时应尽量保护骨膜,以利于骨折端的稳定,同时保持骨折端的血运以促进骨膜成骨。

典型病例资料:患儿7岁,男,因交通意外出现肱骨髁上骨折,骨折类型为伸直型兼桡偏型并肱骨内上髁Ⅱ型骨移位,即远折端向后、向外移位,并内上髁骨块移至尺肱关节水平桡。见图1。

图1 肱骨髁上骨折图

1.3术后处理 两组术后住院恢复,观察患肢指端血液运行情况,给予常规消肿、抗感染等对症治疗,术后患肢肿胀消退即可出院。出院后在康复医师的指导和辅助下进行患肢指、腕、肩、肘关节功能逐步恢复训练,最大限度地恢复患肢功能,防止肌腱粘连。分别于出院后第2、4、6、8、12周进行定期影像学复查,第2～4周后改用三角围巾吊带固定,第8～12周见骨折端有大量骨痂生长、愈合满意,拔除克氏针。

1.4观察指标 记录两组骨折术中断口显露时间、手术时间及术后骨折愈合时间。肘关节功能评定:手术前及手术后6周采用改良肘关节纽约特种外科医院(HSS)功能评分[7]对肘关节症状、功能、伸屈范围等进行评定,满分为100分,总分越高表明患儿肘关节功能恢复越好。采用Flynn评分[8]对临床恢复优良率进行评定,优为肘关节屈伸受限<5°,肘内翻<5°;良为屈伸受限 5°～<10°,肘内翻5°～<10°;可为屈伸受限10°～15°,肘内翻10°～15°;差为屈伸受限>15°,肘内翻>15°;临床恢复优良率=(优例数+良例数)/总例数×100%。记录两组手术治疗后至复健期的肘关节屈伸功能受限、伤口感染、神经损伤等并发症发生情况与随访3个月后遗畸形发生情况。

2 结 果

2.1两组断口显露时间、手术时间及术后骨折愈合时间比较 两组骨折愈合时间比较,差异无统计学意义(P>0.05);肘前横切口组断口显露时间、手术时间均短于肘后弧形切口组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组断口显露时间、手术时间及术后骨折愈合时间比较

2.2两组改良肘关节HSS功能评分比较 两组手术后6周改良肘关节HSS功能评分均高于手术前,且肘前横切口组高于肘后弧形切口组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组改良肘关节HSS功能评分比较分)

2.3两组临床恢复优良率比较 肘前横切口组临床恢复优良率(90.0%)高于肘后弧形切口组的69.7%,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组临床恢复优良率比较[n(%)]

2.4两组并发症及后遗畸形发生情况比较 随访3个月后,肘后弧形切口组出现2例肘内翻畸形,肘前横切口组出现1例肘内翻畸形。两组后遗畸形发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。肘前横切口组并发症发生率(5.0%)低于肘后弧形切口组的21.2%,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗后并发症比较[n(%)]

3 讨 论

肱骨髁上骨折是儿童常见肘部损伤,是指位于肱骨内、外髁上2 cm左右的骨折,常见于12岁以下儿童,在5～8岁儿童中的发生率最高[9-10]。肱骨髁上骨折并发症较多,骨折断端易造成原发或继发性血管及神经损伤,进而引起前臂肌肉缺血痉挛,治疗不当易造成肌肉挛缩或肘内翻畸形[11-12]。临床治疗GartlandⅡ～Ⅲ型骨折首选闭合复位或经皮克氏针内固定治疗,但闭合治疗易受医师主观判断的影响,进而导致疗效不一[13]。对于Gartland Ⅲ型骨折,其断端皮质间无接触,闭合治疗难以对软组织进行良好复位,易引起较多并发症,严重时会造成患儿患肢严重功能障碍,因此需进行切开复位治疗,但目前关于切开复位克氏针内固定手术入路尚未统一[14]。良好固定和复位是保证疗效的关键,因此选择理想手术入路对减少手术中软组织损伤和改善患儿预后十分重要。

本研究结果显示,两组骨折愈合时间比较,差异无统计学意义(P>0.05);肘前横切口组断口显露时间、手术时间均短于肘后弧形切口组,差异均有统计学意义(P<0.05)。说明肘前横切口入路治疗儿童肱骨髁上骨折可缩短断口暴露时间及手术时间,原因可能是肘前横切口入路显露更快捷,无需同肘后弧形切口入路切开肱三头肌肌腱膜并缝合,从而减少手术操作,缩短断口显露时间及手术时间[15]。两组手术后6周HSS功能评分均高于手术前,且肘前横切口组高于肘后弧形切口组,差异均有统计学意义(P<0.05)。说明肘前横切口能有效提高手术效果,改善患肢肘关节功能。原因可能是克氏针交叉内固定内外骨皮质,操作简单且牢固,可进行适量早期康复训练,减少局部血肿滞留,因此手术后6周肘关节功能优于治疗前[16-17]。同时肘前横切口可充分暴露断端四周,直视下进行固定,有效提高肘关节恢复效果[18]。肘前横切口组临床恢复优良率(90.0%)高于肘后弧形切口组的69.7%,差异有统计学意义(P<0.05)。提示肘前横切口入路具有较好的临床疗效,与既往研究结果相符[19]。这与肘前横切口入路治疗儿童肱骨髁上骨折通过肱桡肌和肱二头肌间隙进入、未对周围软组织造成损伤、未破坏肌腱、降低了局部血肿激发肘关节粘连、减少术中医源性创伤、断端暴露视野充分等因素相关[20]。随访3个月,肘后弧形切口组出现2例肘内翻畸形。肘前横切口组出现1例肘内翻畸形,两组后遗畸形发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05);肘前横切口组并发症发生率(5.0%)低于肘后弧形切口组的21.2%,差异有统计学意义(P<0.05)。提示肘前横切口入路不良反应少,可能与肘前横切口入路能避免骨折端骨膜剥离、减少术中神经与血管损伤、缩短断口显露时间及手术时间、降低创面感染与肘关节功能受限等因素相关。

综上所述,肘前横切口可有效缩短断口显露时间及手术时间,降低感染、肘关节功能障碍等并发症发生概率,使肘关节功能恢复良好,具有较好的临床效果,是手术复位内固定治疗儿童肱骨髁上骨折的较好选择。