以下肢跛行为首发症状的儿童急性淋巴细胞白血病1例

宫芳芳,陈全景,贾乙乙

1.湖北医药学院附属国药东风总医院儿科,湖北十堰 442000;2.河北省人民医院妇产科,河北石家庄 050057

小儿白血病是儿童常见恶性肿瘤,最常见类型为急性淋巴细胞白血病(ALL),占所有小儿急性白血病的80%。随着ALL预测价值及治疗方式的提高,其治愈率不断上升,但因其特殊的髓外临床表现,其误诊率也在不断上升,进而延误治疗,导致5年生存率降低。本文报道1例4岁女童,因反复“下肢跛行”住院治疗,最终确诊为儿童ALL,同时复习相关文献,以期提高医务人员对此病的认识,降低儿童ALL病死率。

1 临床资料

患者,女,3岁11个月,2021年7月29日因“左下肢跛行3 d”在湖北医药学院附属国药东风总医院(以下简称“本院”)治疗。查体:体温36.4 ℃,心率118次/分,呼吸频率28次/分,血氧饱和度97%,体质量15.11 kg,左髋关节局部压痛阳性,屈伸轻度受限,4字征阳性,左下肢跛行。四肢肌力、肌张力正常。其他查体未见异常。入院后初步诊断为周围神经炎。入院后查外周血细胞形态显示中性杆状核粒细胞百分比为8%,中性分叶核粒细胞百分比为54%,淋巴细胞百分比为29%,嗜酸粒细胞百分比为2%,单核细胞百分比为7%,粒细胞可见毒性颗粒及空泡改变;红细胞沉降率(ESR)为47 mm/h;呼吸道9项病原体提示B型流感病毒、肺炎支原体感染;血细胞分析+C反应蛋白(CRP)、肝肾功能、心肌酶、甲状腺功能6项等检查均未见异常。双髋关节MRI平扫:(1)双髋关节腔少量积液,左侧明显,左侧股骨大转子间滑囊少量积液。(2)双侧髋关节未见明显骨质坏死征象。见图1。考虑左髋关节滑膜炎。根据患儿症状、查体及辅助检查诊断为:(1)周围神经炎;(2)左髋关节滑膜炎;(3)已知病毒的流行性感冒;(4)肺炎支原体感染。给予抗感染药物(炎琥宁)、营养神经药物(赖氨肌醇维生素B12),使用维生素C清除氧自由基、维持细胞功能,局部理疗改善循环等治疗后患儿能独自站立,出院时左下肢跛行较治疗前明显缓解,左侧膝关节活动正常。

图1 双髋关节MRI平扫

出院后1个月,患儿因“右下肢跛行伴右侧肢体麻木1周”于2021年9月6日再次于本院治疗。入院前4 d患儿因“发热、右下肢跛行伴右侧肢体麻木3 d”就诊于外院予以头孢噻肟、阿糖腺苷静脉滴注治疗,4 d后改为头孢克肟颗粒口服,患儿热退,但仍诉右侧肢体麻木,右下肢跛行无缓解,遂再次来本院就诊。查体:体温 36.5 ℃,心率 112次/分,呼吸频率26次/分,血氧饱和度95%,体质量16 kg,右上肢活动受限,右下肢跛行,四肢肌力、肌张力正常,左侧肢体活动自如。其他查体未见异常。外院就诊资料:(1)血细胞分析+CRP未见异常;(2)肌电图检查显示双下肢胫神经、腓总神经、股神经运动传导潜伏期、波幅、运动传导速度均未见明显异常,双下肢运动、感觉神经传导速度均未见明显异常;(3)颅脑核磁平扫及腰骶椎MRI平扫均未见明显异常。入院后进一步完善辅助检查,血细胞分析+CRP:白细胞计数(WBC)为5.93×109/L;中性粒细胞计数(NEUT)为0.9×109/L,NEUT%为15.7%;淋巴细胞计数(LYMPH)为4.7×109/L,LYMPH%为79.1%;红细胞计数(RBC)为3.0×1012/L;血红蛋白(Hb)为80 g/L;血小板计数(PLT)为152×109/L;CRP为22.09 mg/L;超敏CRP(hsCRP)>10.00 mg/L;天门冬氨酸氨基转移酶(AST)为20 U/L,肌酸激酶(CK)为25 U/L,肌酸激酶同工酶(CKMB)为11 U/L,乳酸脱氢酶(LDH)为523 U/L,血红蛋白脱氢酶(HBDH)为459 U/L,肌酸激酶同工酶质量(CK-MBmass)为0.7 ng/mL;ESR为52 mm/h;白细胞介素-6为95.1 pg/mL;降钙素原(PCT)为0.34 ng/mL;抗心肌抗体(AHA)检测为阳性。柯萨奇病毒免疫球蛋白M(IgM)抗体:柯萨奇B组IgM抗体呈弱阳性;心电图检查显示窦性心动过速,ST段下移,考虑心肌供血不足。埃可病毒IgM抗体、自身抗体谱、EB病毒抗体测定、尿液分析+沉渣均未见异常。心脏彩色多普勒超声:心内结构未见明显异常,左室舒张及收缩功能正常。全脊柱(颈椎+胸椎+腰椎+骶尾椎)MRI平扫:(1)T3椎体信号异常,建议增强MRI进一步检查;(2)全脊柱MRI扫描颈椎、腰椎、骶尾椎均未见明显异常;(3)脊髓未见异常信号。见图2。根据患儿临床表现,查体及辅助检查,初步诊断为:(1)病毒性心肌炎;(2)流行性感冒;(3)柯萨奇病毒感染;(4)轻度贫血。入院后给予抗感染药物,维生素B1片、营养神经药物(赖氨肌醇维生素B12),使用维生素C清除氧自由基、维持细胞功能,局部理疗改善循环等治疗后加用磷酸肌酸钠营养心肌。入院当晚患儿再次出现发热,给予抗感染治疗后仍反复发热,停头孢克肟口服,改为头孢曲松他唑巴坦静脉滴注抗感染,但患儿滴注过程中出现过敏反应,给予地塞米松静脉滴注抗炎后患儿热退,症状较治疗前明显改善,无发热,肢体无发麻及关节肿痛后出院。

图2 全脊柱MRI平扫

2021年9月22日患儿再次因“双下肢跛行伴双下肢麻木、发热1 d”第3次来本院治疗。查体:体温38.3 ℃,心率89次/分,呼吸频率20次/分,血氧饱和度95%,体质量16.5 kg,双侧髋关节局部压痛阳性,屈伸轻度受限,4字征阳性,双下肢跛行。四肢肌力、肌张力正常,其他查体未见异常。入院后进一步完善辅助检查,血细胞分析+CRP:WBC为6.44×109/L;NEUT%为43.2%;LYMPH%为44.8%;单核细胞计数(MONO)%为10.6%;RBC为3.1×1012/L;Hb为93 g/L;PLT为87×109/L;hsCRP为54.32 mg/L,CRP为54.32 mg/L;ESR为61 mm/h;AST为62 U/L,CK为146 U/L,CKMB为89 U/L,LDH为1 928 U/L,HBDH为1 390 U/L。入院后初步诊断:(1)病毒性心肌炎;(2)轻度贫血。给于阿奇霉素抗感染,维生素C清除氧自由基,磷酸肌酸钠营养心肌、保护重要脏器。患儿症状未见明显改善,仍反复发热,后加用地塞米松静脉滴注抗炎,患儿症状较前改善,无肢体麻木及关节肿痛。患儿经上述治疗后复查血细胞分析+CRP:WBC为6.34×109/L,NEUT为1.8×109/L,NEUT%为28.9%,LYMPH为4.2×109/L,LYMPH%为66.4%,MONO为0.3×109/L,MONO% 为4.3%,RBC为3.2×1012/L,Hb为81 g/L,PLT为50×109/L,hsCRP>5.00 mg/L,CRP为34.09 mg/L;ESR为37 mm/h;CK-MBmass为1.6 ng/mL;AST为34 U/L,CK为17 U/L,CKMB为15 U/L,LDH为544 U/L,HBDH为416 U/L;AHA检测为弱阳性。患儿症状虽较前改善,但查体发现双下肢3处1.5 cm×1.5 cm大小瘀斑,考虑患儿近1月余反复发热伴肢体麻木、关节疼痛,经治疗后复查血象仍二系持续减少,建议进行骨髓穿刺完善骨髓细胞学检查。骨髓细胞学检查显示原始淋巴细胞百分比为51%,发现少量散异性淋巴样幼稚淋巴细胞。见图3。骨髓穿刺外周血细胞形态显示中性杆状核粒细胞百分比为4%,中性分叶核粒细胞百分比为20%,LYMPH%为54%,嗜酸粒细胞百分比为2%,MONO%为2%,异型淋巴细胞百分比为10%,红细胞大小不等,血小板散在可见、小丛可见,诊断为ALL。

图3 骨髓细胞学检查

2 讨 论

0～14岁的儿童恶性肿瘤中白血病约占36%,发病率居首位[1]。在我国,每年15岁以下儿童新发白血病约有1.5万例,其中ALL约占80%[2]。与成人ALL不同,儿童ALL只要尽早确诊,规范治疗,完全可以治愈,但因其特殊的髓外临床表现,误诊率不断增加,进而延误治疗,导致5年生存率降低。儿童ALL的临床表现大多起病急,伴有发热、贫血、出血等症状,除此之外,还有白血病细胞浸润引发的症状和体征,如肝、脾、淋巴结肿大,骨和关节浸润,中枢神经系统浸润,睾丸浸润等。少数患儿以发热和类似风湿热的骨关节痛为首发症状。小儿骨髓多为红髓,易被白血病细胞侵犯,因此患儿骨、关节疼痛较为常见。约 25%的患儿以四肢长骨、肩、膝、腕、踝等关节疼痛为首发症状,其中部分患儿呈游走性关节痛,偶有局部红肿现象,并常常伴有胸骨压痛。骨痛原因与骨髓腔内白血病细胞不断增生、压迫和破坏邻近骨质或直接浸润骨膜有关。骨骼X线片摄影术检查可见骨质疏松,骨骺端出现密度降低、横带和骨膜下新骨形成、病理性骨折和骨膜反应及粗小梁、骨复位/密度、骨硬化、渗透性骨破坏等征象[3-5]。儿童白血病骨骼肌表现包括对称性或迁移性多发性关节炎或关节痛、骨骼疼痛/压痛、脊柱痛和背痛[6-9]。ALL是发病时与关节炎相关的最常见的恶性肿瘤[10]。

实验室检查是诊断血液系统疾病及其疗效判断的重要手段之一。基于分子生物学的新技术,LDH的胞内特性是反映细胞代谢状态、糖酵解有氧或无氧方向、激活状态和恶变的指标。考虑到血清LDH水平与肿块大小相关,且为血液病和实体瘤(包括黑色素瘤、肺癌、乳腺癌和许多其他肿瘤)的预后影响因素,在常规临床诊断中使用时,当以骨关节痛及下肢跛行等为主要症状尤其是不符合典型性风湿性疾病指标且高LDH、HBDH、ESR,通过营养心肌及其他对症治疗后,其值下降不明显或不降反升,即使外周血白细胞在正常范围也需要考虑恶性病,需尽早做骨髓穿刺术[9]。

ALL是发病时与关节炎相关的最常见恶性肿瘤,尽管CLARKE等[11]在指南中强调了持续性、不明原因的骨痛,但白血病的其他肌肉骨骼表现,如跛行、关节疼痛和功能障碍在指南中并未见,且尚未见文献报道早期白血病的临床症状以关节麻木为主诉就医,因此临床情况变得更加复杂,其发病经过往往模仿常见的自限性疾病,使一线临床医生所面临的诊断复杂化,本例患儿主要因为“下肢跛行及下肢麻木”就诊,误诊原因分析:一方面ALL尚未见文献报道有下肢麻木的临床表现;另一方面最初外周血没有血细胞计数的变化或病初无发热,且通过治疗后患儿症状有所好转,同时过早使用糖皮质激素,掩盖了本身疾病的发生、发展[12]。初以关节麻木、下肢跛行症状及体征为主要症状逐渐发展为关节痛,就诊过程中对患儿描述下肢麻木时主观印象太重而忽略了患儿的临床表现描述,忽视了MRI中椎体T3信号异常,并未对其进一步的加做增强核磁。分析原因可能与肿瘤细胞的浸润有关,且患儿先后多次就诊,再次诊断时LDH、HBDH明显升高也被忽视,在疾病的发生、发展过程中未注重发病细节。

ALL患儿在血液系统发生改变之前常以骨骼、肌肉、关节痛等为临床表现,一些患儿以关节腔积液的形式出现,给临床诊断带来困难,常被误诊为生长痛、风湿、类风湿、关节炎等疾病。生长痛多为入睡前,夜间疼痛程度偏轻,发病年龄为快速生长、发育期儿童,且不影响正常活动;而典型风湿症状为骨关节疼痛、发热、乏力,伴有体质量下降、肝肿大、关节炎等,但骨痛恶性疾病的发病率较低,不仅需要临床医生理论知识的累积,还需要注重患儿的发病细节。有研究表明,不到1%的骨关节疼痛患儿被证实为恶性肿瘤[12]。因此希望更多临床医生在患儿没有关节炎的非关节骨痛情况下检查骨髓或患有骨关节疾病的患儿出现发热或虚弱、厌食、体质量减轻等临床表现时也要进行骨髓穿刺检查。