自拟通络汤联合西药治疗类风湿性关节炎发作期73例临床疗效观察

李德亮,史成,宋福印,齐岩（.北京同仁堂商业投资集团有限公司同仁堂医馆,北京 0005;.北京同仁堂中医医院,北京 0000）

类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以关节疼痛、肿胀、变形为主要症状的全身性自身免疫疾病。有致残性，严重影响患者的身心健康。我国的患病率为0.3%，北方地区多发，患病率为0.34%[1]。治疗风湿病的名老中医王为兰教授曾指出，中医治疗类风湿性关节炎分为发作期和稳定期两个不同的阶段[2]，本文着重在探讨治疗类风湿性关节炎发作期的临床疗效。目前，西医在本病急性期阶段的治疗常用非甾体抗炎药及免疫抑制剂等西药治疗，虽在一定程度上可缓解病情，并使病情维持于稳定状态，但长期应用会产生胃肠道反应等毒副作用，导致患者的依从性较差，因此笔者采用中西药联合治疗进行对比，在进一步提高疗效和降低毒副作用方面取得了较为满意的疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年11月-2022年7月于北京同仁堂中医医院及北京同仁堂商业投资集团有限公司同仁堂医馆就诊的湿热痹阻证型类风湿性关节炎患者73例作为研究对象，随机分为两组，其中治疗组40例，对照组33例。治疗组中男性9例，女性31例，年龄18-74岁，平均年龄（50±17.13）岁，平均病程（6.15±5.68）年；对照组中男性4例，女性29例，年龄25-75岁，平均年龄（52.32±15.92）岁，平均病程（6.36±5.9）年。两组性别、年龄、病程等一般情况经统计学检验，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 诊断标准 类风湿关节炎的诊断参照《类风湿关节炎诊断及治疗指南》[3]中的相关标准判定：①关节及周围晨僵至少持续1h；②至少有3个以上关节区有软组织肿胀或积液；③手关节的关节炎，至少有1个关节区肿胀；④对称性关节炎，左右两侧关节同时受累；⑤有类风湿结节；⑥血清中类风湿因子阳性；⑦手和腕的后前位有影像学改变。以上7项满足4项或4项以上并排除其他关节炎即可诊断，条件①-④病程≥6周。符合类风湿关节炎诊断标准。

中医辨证诊断标准参照2002年《中药新药临床研究指导原则（试行）》[4]诊断标准。

1.3 纳入与排除标准 纳入标准：①确诊为类风湿关节炎；②中医证型为湿热痹阻证型；③类风湿因子检查阳性；④可见典型的放射线改变。排除标准：①不能耐受中药治疗者；②严重心、肝、肾功能不全；③合并痛风或其他自身免疫性疾病；④有其他急慢性感染或既往有结核、恶性肿瘤病史。

1.4 治疗方法 治疗组和对照组均予口服甲氨蝶呤片，10mg/周，服药次日口服叶酸片10mg/d；双氯芬酸钠肠溶片，口服，每次25mg，每天2次，疗程为8周。

治疗组在对照组治疗基础上加用自拟通络汤加减治疗，自拟通络汤组成：土茯苓30g、青蒿10g、忍冬藤15g、鸡血藤30g、络石藤10g、生地黄20g、炙麻黄6g、生石膏30g（先煎）、桂枝10g、白芍15g、淡附片10g、炒薏米30g、全蝎6g、蜈蚣3条、白术10g、炙甘草10g。兼四肢麻木者，加徐长卿、穿山龙；兼血瘀者，加桃仁、红花、水蛭；兼痛剧者，加川乌；兼热毒炽盛者，加金银花、连翘、紫花地丁、草河车；兼寒重者，加细辛；兼阴虚者，加元参。浸泡后，煮至沸腾，然后慢火煎至300ml，每日1剂，水煎，早晚温服。疗程为8周。

1.5 观察指标及疗效判定

1.5.1 临床症状与体征 治疗前后，观察记录受试者主要临床症状与体征。①关节压痛数（TJC28）：以28个关节计数，包括双侧近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝关节；②关节肿胀数（SJC28）：以28个关节计数，包括双侧近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝关节；③晨僵时间：以分钟计算；④疼痛VAS评分：采用视觉模拟评分法（VAS）评价。

1.5.2 实验室检查 治疗前后，检测受试者血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）、类风湿因子（RF）水平的情况。

1.5.3 疗效判定 根据治疗前后临床指标和CRP、ESR水平变化情况判定患者总体疗效。显效：关节疼痛、僵硬、肿痛等症状明显好转，CRP、ESR水平接近于正常；有效：关节疼痛、僵硬、肿痛等症状有所改善，CRP、ESR水平与治疗前相比改善＞50%；无效：各项临床指标均未得到控制。

1.6 统计学方法 数据应用SPSS20.0统计学软件进行分析与处理，计量资料采用均数±标准差表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用方差分析，计数资料采用（%）表示，行χ2检验。以上分析均设定α=0.05，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 两组患者临床总有效率对比，治疗组显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床疗效对比[n(%)]

2.2 临床症状与体征变化 治疗后，治疗组的临床症状与体征变化均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者临床症状与体征变化情况比较(±s)

表2 两组患者临床症状与体征变化情况比较(±s)

组别 例数TJC28(个)SJC28(个)晨僵时间(min)VAS(分)治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗组 40 11.08±3.25 4.25±1.67 8.30±2.76 4.13±2.11 101.95±31.17 25.15±4.72 73.20±10.49 27.13±7.86对照组 33 11.21±2.93 5.21±1.36 8.73±3.03 5.55±2.19 99.85±35.38 28.36±3.76 72.27±10.31 32.64±10.88 t--0.187-2.652-0.629-2.8080.270-3.1660.379-2.507 P-0.8520.0100.5320.0060.7880.0020.7060.014

2.3 实验室指标变化情况比较 治疗后，治疗组实验室指标均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者实验室指标变化情况比较(±s)

表3 两组患者实验室指标变化情况比较(±s)

组别例数ESR(mm/h)CRP(mg/L)RF(IU/mL)治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗组4044.50±10.6117.08±5.3224.90±6.319.02±4.1094.13±12.05 43.45±18.77对照组3345.27±9.5820.64±5.6824.61±5.5611.79±5.0993.06±10.95 54.18±16.61 t--0.323 -2.758 0.209-2.5680.391-2.559 P-0.7470.0070.8350.0120.6970.013

2.4 不良反应 两组患者不良反应发生率对比较，治疗组显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者不良反应发生情况比较[n(%)]

3 讨论

3.1 清热为急，减少关节损毁。类风湿性关节炎急性发作期临症多以风湿热痹为主，正如《儒门事亲》引文标记：“痹病以湿热为源，风寒为兼，三气合而为痹”[5]。但齐岩[6]老师通过个人临证观察，总结认为类风湿性关节炎发作期重在以热毒炽盛病理最为突出，故其症状尤以病损部位趾（指）关节的红、肿、热、痛为主症，唐代孙思邈亦在《备急千金要方》提出：“热毒流于四肢，历节肿痛”，以致多见损筋蚀骨，损毁关节的恶果，严重影响病人生存质量。对此汉代张仲景云“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱”，其“脚肿如脱”者，筋骨毁之谓矣。因此，齐岩老师力主此阶段以青蒿、生地黄、石膏、白芍等清热之属，以速清热毒，甚至病情急重者石膏可用至60克，意在快速控制热邪烧灼的伤筋动骨之势，以保关节结构不被损毁破坏的治疗主旨。

3.2 祛湿为辅，控制关节变形。本症多伴挟湿，因湿性黏腻，难于速祛，因此，造成的问题一是病程缠绵漫长，日久难愈之势；二是湿热交蒸于关节日久，则湿热之邪日盛，易导致关节肿大变形之弊；三是湿热相合，一阴一阳，如油入面，难解难分，若此时急用重剂寒凉峻猛清热，则反致瞬间湿邪寒凝于关节，导致冰伏湿热之邪于内，反不利于速清热毒湿邪以保关节之宗旨，故齐岩老师确立方中重用土茯苓、薏苡仁、白术等祛湿之辈的用药思路，重视祛湿，意在以使湿祛热孤，湿热分离，则速清热毒之治可图。

3.3 活血通络，维持关节功能。关节功能为活动之枢，而湿热之邪蒸腾关节日久，根据中医“久病入络”理论，极易深入关节组织，导致络脉瘀阻，而致局部瘀滞肿胀，使关节枢机转动不利并伴有疼痛，从而影响或丧失关节的转动之功。故临症病人多有关节伸屈艰难、疼痛之症。因而在快速清除关节湿热毒邪以保护关节组织和形态的基础上，配合散瘀通络，散结消肿之属以通利关节，恢复关节的枢机转动之功，故方中加入通络活血的忍冬藤、鸡血藤、络石藤；祛瘀通络止痛的全蝎6g、蜈蚣3条，则对治疗中消除关节肿大、疼痛，利于关节伸屈活动恢复有良好的针对性疗效。近年来中药药理学研究也表明，活血化瘀中药多有改善局部血液循环功效，并对免疫介质的释放有抑制作用。

3.4 温阳固本，实里透邪御邪。临床观察总结表明，本证虽病标为湿热之邪，但病本多存在阳虚邪滞，导致本病多为沉疴痼疾，而这一病理导致的问题，一是正虚抵抗外邪无力，可导致外邪极易侵袭关节，病证每易频频复发。二是阳虚体弱，正气不足，无力托邪外出，致使病邪不断深入，痹症日重，正如《内经》所记载：“邪之所凑，其气必虚。”朱良春教授亦提出本病阳气虚在先，故在治疗热痹时常反佐热药，其作用一是开闭达郁，使热邪速退；二是防止寒凉伤胃；三是激发阳气，引邪外出[7]。对此，齐岩老师认为类风湿性关节炎的关节肿胀疼痛反复发作，日久又常伴痰湿阴邪留滞关节，均因阳虚病本作祟，因其隐于湿热蒸腾病标之后，临证常被医者忽视，故方中用大辛大热之附子，既能急以温阳顾本、扶正实里、御邪深入而至痼疾，又以辛散温行之麻黄、桂枝与附子相配，开泄腠理，引阳达表，以开祛散痰湿之路，以助驱邪之力，并形成防御外邪复入之力，其意重在阻断关节反复发病之病机。这一治疗思路提示，本病实为本虚标实，寒热混杂之证。治疗应标本虚实寒热诸方兼顾。而温阳扶正之法一可防邪深入；二可托邪外出；三可防邪复入，如此一举三得之治，临证医者实应透过标实，洞见本虚，照顾全面，而为正治。

综上所述，自拟通络汤联合西药治疗RA的疗效明显优于单纯用西药治疗的疗效，其不良反应也明显减少，还能有效地改善其实验室ESR、CRP、RF指标，实为RA临床治疗中极为理想的治疗方案之一。