基于适应黏稠度的营养摄入预防声门型喉癌术后患者咽瘘的效果及其对蛋白水平的影响

王萌菲 张超 刘华

（河南科技大学第一附属医院耳鼻喉科，河南 洛阳 471000）

喉癌占耳鼻喉科恶性肿瘤的10～20%左右，声门型喉癌即原发于声带的恶性肿瘤，是喉癌的最常见类型[1]。手术为其最主要的治疗方式。咽喉部的解剖结构被手术改变、肿瘤侵犯等因素可致患者术后出现不同程度的吞咽功能障碍，患者难以进食，水分、蛋白质等营养物质和能量摄入减少，这是喉癌术后患者的出现营养不良的主要原因。同时癌症恶病质也会引起机体消瘦、贫血、衰弱；此外进食困难、呛咳还会导致患者对进食产生恐惧心理；手术后机体高代谢、负氮平衡状态，也可导致营养下降。吞咽障碍还有可能引发误吸并发症，进一步造成误吸性肺炎，从而影响患者的预后。因此，改善营养水平为患者术后康复的一个关键环节。常规干预措施由医生开展饮食健康宣教和饮食指导，同时给予吞咽功能康复干预和间歇鼻饲饮食，但未考虑不同患者的吞咽障碍严重程度存在差异，给予普适化的营养饮食干预，改善营养的效果难以达到理想水平[2]。

基于适应黏稠度的营养摄入根据患者的吞咽障碍严重程度调节食物稠度，同时考虑了患者个体的营养需求和饮食偏好，可能能够增加喉癌患者营养物质摄入，从而改善其营养。基于此，本研究将探讨基于适应黏稠度的营养摄入预防声门型喉癌术后患者咽瘘的效果及其对蛋白水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经本院伦理委员会审批，以我科2020 年9 月至2021 年12 月期间96 例声门型喉癌术后患者为研究对象，按随机数字表法分为C 组和O 组，各48 例。纳入标准：声门型喉癌[3]，全喉或部分喉切除术患者；伴有吞咽功能障碍；机体无合并甲亢、糖尿病等代谢性疾病；知情同意；认知功能正常，能配合完成干预内容。排除标准：合并心脑血管疾病；合并局部感染或全身感染；严重胃肠道疾病，影响营养物质吸收；不能经口进食；合并其他恶性肿瘤；合并肝脏疾病。

其中C 组男29 例，女19 例，年龄50-67 岁，平均56.50±5.11 岁；癌症分期：Ⅰ期10 例，Ⅱ期30 例，Ⅲ期8 例；学历：小学28 例，中学/中专10 例，大专及以上10 例；手术方式：喉部分切除术30 例，喉全切术18 例。O 组男26 例，女23例，年龄48-70 岁，平均57.30±5.69 岁；癌症分期：Ⅰ期6 例，Ⅱ期31 例，Ⅲ期11 例；学历：小学31 例，中学/中专11 例，大专及以上6 例；手术方式：喉部分切除术35 例，喉全切术13 例。一般资料无统计差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

C 组：给予常规饮食健康指导。（1）健康宣教：患者入院后即开展宣教，详细告知患者、家属治疗方案，着重强调营养的重要性，以视频或图文的形式讲解饮食种类，如流质、半流质、低蛋白饮食。（2）健康指导、饮食指导：指导患者正确饮食，术后需多饮水。由医生指导患者选择进食的餐具、体位，根据患者的实验室指标、体重等参数制定饮食计划和间歇鼻饲营养方案，住院期间根据患者的切口愈合情况、经口进食练习进度、胃肠功能调整进食量。（3）康复训练：术后即开始进行每周三次的吞咽功能训练，每次时间半小时。

O 组：在C 组基础上增加适应黏稠度的营养补充。（1）首先行吞咽造影检查（Ⅴideofluoroscopic swallowing examination，ⅤFSE），记录患者的吞咽时间、食物滞留情况、误吸渗漏、舌骨移动度、环咽肌功能情况，依据上述内容评估患者的吞咽障碍，寻找合适患者食物黏稠度的一口量。（2）1）舌运动受限者，给予稠液体；2）对于吞咽延迟者，给予稠液体；3）对于呼吸道闭合不足者，给予糊状食物；4）对于舌根部后缩不足、喉上抬不足或者咽壁收缩不足者，选择稀液体；（3）指导患者家属将食物制成稠液体、糊状、流质、稀液体各种类型的食物；也可以直接选择含有膳食纤维、维生素、蛋白质、矿物质等多种营养物质的肠内营养混悬液，将肠内营养制剂添加不同比例的增稠剂，给予进食。（4）其他干预措施：每次患者进食后需用生理盐水或清水漱口，避免食物残渣残留在口腔。

均观察至患者出院。

1.3 观察指标

1.3.1 蛋白水平检测

于术前、术后7 d、术后14 d，采集患者空腹静脉血，离心后取血清，采用全自动生化分析仪（迈瑞BS-350s）测定血清中白蛋白（ALB）、前清蛋白（PA）水平，并采集患者的静脉全血，采用血细胞分析仪（希森美康XN2800）测定血红蛋白（Hb）水平。

1.3.2 营养状况评估

于术前、术后7 d、术后14 d，测量患者的体重、上臂围（Arm circumference，AC） 、三头肌皮褶厚度（Triceps skin fold ，TSF）、上臂肌围（Arm muscle circumference，AMC）（=上臂围（cm）-3.14*三头肌皮褶厚度（cm））。

1.3.3 术后恢复情况统计

统计两组的咽瘘发生率（术后14 d 内）、留置胃管时间、总住院日。

1.4 统计学

应用SPSS 22.0 统计学软件进行统计分析。均数±标准差（±SD）描述计量资料，采用t检验；百分率（n（%））描述计数资料，采用χ2检验。当P＜0.05 时，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组蛋白水平

术后7 d、14 d，两组的Hb、ALB、PA 水平均低于术前，但两组术后14 d 各指标水平均高于术后7 d，且O 组的各指标水平高于C 组（P＜0.05），见表1。

表1 两组蛋白水平对比（±SD，n=48）

表1 两组蛋白水平对比（±SD，n=48）

注：与同组术前比较，*P＜0.05；与同组术后7 d 比较，#P＜0.05；与C 组对比，&P＜0.05。

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2.2 两组营养状况

术后7 d、14 d，两组的体重、TSF、AMC、AC 水平均低于术前，但O 组的各指标大于C 组（P＜0.05），见表2。

表2 两组营养状况对比（±SD，n=48）

表2 两组营养状况对比（±SD，n=48）

注：与同组术前比较，*P＜0.05；与C 组对比，&P＜0.05。

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2.3 两组术后恢复情况

O 组的咽瘘发生率低于C 组，留置胃管时间、总住院日短于C 组（P＜0.05），见表3。

表3 两组术后恢复情况对比（±SD 或n（%），总例数=48）

表3 两组术后恢复情况对比（±SD 或n（%），总例数=48）

注：与C 组对比，&P＜0.05。

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3 讨论

头颈部肿瘤的患者中有35～50%的患者伴有营养不良[4]，与肿瘤、手术创伤、解剖因素等多种因素有关[5]。

Hb 是反映维生素B12、叶酸等多种营养物水平的指标，ALB 为评价营养的常用指标之一，PA能灵敏地反应机体的营养状态[6]。TSF、AMC、AC是反映肌蛋白储存和消耗的营养指标[7]。

本研究发现基于适应粘稠度的营养补充方案能显著提升声门型喉癌术后患者上述指标的水平，改善体重等各营养指标与于雷的研究一致[8]。

此外，本研究发现O 组留置胃管时间、总住院日短于C 组。这可能是因为基于适应粘稠度的营养补充方案首先评估患者吞咽障碍情况，根据每位患者的不同情况原则调配最适应患者粘稠度的食物，有助于提高患者的进食量；同时考虑了患者个体的营养需求和饮食偏好，使得患者的进食量和食物质量得到满足；且流质或半流食食物的渗透压不高，对胃肠的刺激小，患者不易出现腹胀、腹泻等情况，能满足机体的代谢和能量代谢，从而提高机体的营养情况，提升蛋白质水平，并改善体重、上臂等营养指标，有利于患者术后康复。

喉癌患者一旦出现营养不良，机体发生咽瘘的风险更高[9]。有报道指出咽瘘的发生率在7.5%～65%[10]。

根据适应黏稠度的营养摄入方案能对患者的吞咽障碍类型和程度进行准确评估，并为患者制定合理的饮食计划，促使患者能够摄入足够的营养物质，从而提升其营养状况，同时能改善患者机体的免疫功能，减少咽瘘、等并发症的出现。樊莉等指出个性化的营养干预方案在降低咽瘘发生率的效果不明显，认为咽瘘的发生与手术方式、癌症临床分期、术腔引流情况、鼻饲间歇等多种因素有关，营养干预不能有效减少咽瘘的发生。

而本研究观察到O 组的咽瘘发生率显著低于C 组，且多为中小咽瘘；可能原因是纳入人群的年龄段、术前营养状态、机体合并症等有所差异。

综上所述，基于适应粘稠度的营养补充方案能显著提升声门型喉癌术后患者的蛋白水平，改善体重等各营养指标，并能有效预防咽瘘的发生，利于加快患者术后康复进程。