TVCDS 联合MRI 检查对瘢痕妊娠诊断准确率的影响

翟赛男 唐海彦 任璐 张娟娟

（1. 开封市祥符区第一人民医院超声科，河南 开封 475100；2. 开封市祥符区第一人民医院妇产科，河南 开封 475100；3. 河南大学淮河医院妇产科，河南 郑州 450000；4. 河南大学淮河医院超声医学科，河南 郑州 450000 ）

瘢痕妊娠是因既往有子宫手术史，此次受精卵着床于既往子宫切口瘢痕处的临床妇科特殊异位妊娠。由于近年来剖宫产率逐渐上升，瘢痕妊娠患病率也呈逐年增高趋势；若未及时终止妊娠，易诱发出血、休克等并发症，危险性较高，对孕妇生命安全产生严重威胁[1-3]。大量资料显示，临床早期及时准确诊断孕妇瘢痕妊娠，可有效防治危急情况发生并改善预后效果[4-5]。现阶段，临床多以超声进行影像学诊断瘢痕妊娠，但传统经腹超声检查方法易受到肠道、脂肪等影响，同时与早期妊娠表现具有相似性，易导致误诊、漏诊[6]。

经阴道彩色多普勒超声（ Transvaginal color Doppler ultrasound，TⅤCDS）通过探头深入器官，能清晰、准确显示回声情况及宫颈、宫腔部位形态，明确孕囊周围血源，且无需充盈膀胱，无明显不适感，从而为瘢痕妊娠诊断提供判断依据[7-8]。但随着临床研究的不断深入，发现TⅤCDS 诊断结果极易受操作者经验限制，无法准确定位孕囊着床情况及与周围器官关系，对于部分瘢痕妊娠未能及时发现。磁共振成像（Magnetic resonance imaging，MRⅠ）具有多参数、多方位及多平面成像及无创优势，图像分辨率较高，可清晰显示孕囊着床情况及与周围器官关系，提高瘢痕妊娠诊断准确率[9-10]。本研究旨在探讨TⅤCDS联合MRⅠ应用于瘢痕妊娠中的诊断价值及临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年3 月至2020 年6 月我院瘢痕妊娠患者87 例为研究对象进行前瞻性研究，其中年龄22～36 岁，平均年龄28.15±2.66 岁；剖宫产次数1～2 次，平均次数1.51±0.22 次；孕次2～4 次，平均孕次3.12±0.27 次；瘢痕妊娠类型：混合包块型35 例、单纯妊娠囊型39 例、宫腔型13 例；45例阴道出血，42 例未出血。末次月经时间40～53 d，平均44.88±2.16 d；上次剖宫产至本次妊娠时间1～6 y，平均3.52±1.18 y。

纳入标准：均符合瘢痕妊娠诊断标准[11]，且经临床病理确诊；尿检绒毛膜促性腺激素（Human chorionic gonadotropin，HCG）呈阳性，且要求终止妊娠；有剖宫产史；均行TⅤCDS 检查、MRⅠ检查；同意本临床试验并签署知情同意书。排除标准：具有TⅤCDS 检查、MRⅠ检查禁忌证者；重要脏器器质性病变者；精神异常、认知功能障碍；其他部位异位妊娠；恶性肿瘤；神经系统疾病或心理障碍。

本研究符合《世界医学会赫尔辛基宣言》相关要求[12]，且医院伦理委员会已批准本研究（批号：202212001）。

1.2 方法

仪器选用美国GE 公司提供的LOGⅠQ P5 彩色多普勒超声诊断仪及1.5T Signa EXCⅠTE HD 超导型MR 扫描仪。

1.2.1 TVCDS 检查

探头频率设置为5.0～7.5 mHz，指导患者排空膀胱，取平卧截石位，清洁探头后，套上无菌避孕套，经阴道将探头置于阴道后穹窿处，从多方位、多角度探查孕囊大小、子宫形态、着床位置及其附件、血流状况，并分析孕囊与宫腔、宫颈管及手术切口相关性，同时观察孕囊、膀胱肌壁回声情况。

1.2.2 MRI 检查

选择体部线圈，指患者取仰卧位，对自耻骨联合下缘至子宫底部进行扫描，并以常规冠状面矢状面及横断面行二次扫描。参数设置：T2WⅠTR/TE=5040 ms·95 ms-1，T2WⅠ TR/TE=520 ms·12 ms-1；层间距1 mm，层厚4 mm，FOⅤ=350 mm×300 mm，矩阵256×256。之后进行增强扫描，以钆喷酸葡胺对比剂为增强扫描对比剂，以3 mL·s-1速率经肘前静脉团注，剂量0.2 mmol·L-1。

1.2.3 联合检查

TⅤCDS、MRⅠ检查方法同上，上述检查中一项为阳性，及认为改患者为瘢痕妊娠。

1.2.4 图像分析

由本院两名医师查看图像，观察卵黄囊、胚芽状态、着床位置、周围血流状况、孕囊脉管搏动、子宫肌层厚度及子宫形态、大小，手术切口、宫腔关系。MRⅠ观察子宫肌层状况及孕囊、瘢痕关系。最终阅片结果需由两名医师一致同意。孕妇剖宫产术后病理检查其妊娠组织。

1.3 评估标准

孕囊周围存在环状信号血流，波动指数＜1，脉冲峰值流速＞20 cm·s-1；孕囊周围囊壁神经呈环形强化状；宫颈内口或瘢痕位置显示孕囊、混合型包块；宫腔或宫颈管内无孕囊；孕囊着床部位子宫肌层变薄，且肌层组织量消失；附件无包块；孕囊周围滋养层存在明显血流频谱特征。

1.4 统计学方法

采用SPSS22.0 对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±SD）表示，采用t检验；计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MRⅠ检查、TⅤCDS 检查对瘢痕妊娠的检查结果

术后病理诊断显示瘢痕妊娠87 例。以术后病理诊断为金标准，MRⅠ检查瘢痕妊娠中34 例混合包块型、37 例单纯妊娠囊型、13 例宫腔型、3例其他；TⅤCDS 检查子宫切口妊娠中31 例混合包块型、34 例单纯妊娠囊型、10 例宫腔型、12 例其他，见表1。

2.2 TⅤCDS 检查、MRⅠ检查的准确率、漏诊率、误诊率比较

MRⅠ检查瘢痕妊娠准确率明显高于TⅤCDS检查，漏诊率、误诊率则明显低于TⅤCDS 检查（P＜0.05）；联合检查漏诊率低于MRⅠ、TⅤCDS检查，准确率高于MRⅠ、TⅤCDS 检查（P＜0.05），见表2。

表2 TVCDS 检查、MRI 检查的准确率、漏诊率、误诊率比较 （例（%））

2.3 影像学表现

2.3.1 单纯妊娠囊型

TⅤCDS 显示宫腔、宫颈管内无孕囊，子宫腔下段瘢痕处检测到孕囊，其基底部向术后切口处深入，显示卵黄囊、胚芽状态、胎心搏动，宫颈形态、大小正常，且孕囊着床部位血流信号丰富，并探及绒毛血流频谱；孕囊直径4～46 mm，平均23.41±8.87 mm，膀胱、孕囊附着处之间基层变薄，厚度1～9 mm，平均 3.95±1.33 mm，且探查到子宫切口处肌层血流状况，发现低阻动脉样血流频谱，阻力指数（Resistance index，RⅠ）0.41～0.52。

2.3.2 混合包块型

子宫肌层、包块之间界限模糊、内部回声杂乱，显示低阻动脉样血流频谱，孕囊直径20～88 mm，平均63.05±12.06 mm，RⅠ为0.45～0.58。

2.3.3 MRI 表现

瘢痕妊娠患者大多位于子宫瘢痕处，可见胚胎组织，部分患者位于子宫峡部；体积、外形及信号：病变体积约为16 mm × 16 mm × 21 mm～67 mm × 35 mm × 34 mm，部分患者可见子宫峡部前壁薄，宫体增厚，呈类圆形或泪滴状、边界较为清晰，T1、T2 均匀信号孕囊；部分患者子宫峡部显著增大，胚胎浸润性生长，呈T1、T2 混杂信号；其他表现可见内膜增厚、宫体增大、腔内积血，膀胱受压等。

图1 不同类型的瘢痕妊娠的阴道超声

3 讨论

瘢痕妊娠是由于剖宫产术后再次妊娠过程中，切口发生炎症感染形成微小缝隙，恰巧受精卵于此处着床，由于瘢痕处结缔组织较多，缺乏充足肌纤维，蜕膜发育不全，影响子宫肌层与绒毛粘连置入，从而极易引发子宫破裂、出现恶性大出血，严重威胁产妇生命安全[13-14]。

图2 MRI 检测典型图像（典型磁共振瘢痕妊娠）

近年来，随着剖宫产率提升，瘢痕妊娠率也相应提高，相关数据调查显示，超过39%瘢痕妊娠患者存在少量阴道出血、腹痛等表现，但多数患者无特异性症状，临床诊断较为困难[15]。为避免瘢痕妊娠引发不可逆性子宫破裂及前置胎盘等严重并发症，选择一种显像清晰、诊断准确的影像学检查方法非常有必要。目前彩色多普勒超声在瘢痕妊娠诊断中发挥着重要作用，其虽可获得清晰影像学图片，但需患者提早充盈膀胱，且扫描结果受肥胖、肠管等影响，不利于临床诊断，导致误诊、漏诊病例出现。本研究以TⅤCDS 检查，特征更为明显，能有效鉴定区分瘢痕妊娠不同类型。正常妊娠早期表现为宫腔内无孕囊，宫腔下段孕囊未出现回声，且宫颈形态正常，与瘢痕处界限模糊，孕囊直径＜10 mm，瘢痕处肌层厚度6～12 mm，孕囊基底存在大量点状血流信号。瘢痕妊娠中，瘢痕处肌层、妊娠物之间界限模糊，TⅤCDS 显示宫腔、宫颈内血流由低回声转向紊乱回声，且膀胱壁间、妊娠物之间肌壁厚度变薄；同时从妊娠物周围血管信号中探查到低阻滋养层血流。相比较腹部超声，TⅤCDS 探头声束能近距离探测子宫，且探头频率升高，故能得显像清晰影像学图像，并通过观察血流状况，分析阻力指数，因而对提高诊断准确度具有重要意义[16]。MRⅠ对探查血流分辨率、软组织更为敏感，能从多方位、多平面、多参数及多角度成像，对解剖结构显示价值明显高于TⅤCDS，在妇产科疾病诊断中受到大量患者青睐。MRⅠ探查能获得孕囊、子宫多维图像，清晰、准确显示子宫、妊娠组织之间关系，而孕囊着床部位、深度及是否存在出血状况，能更好地指导临床治疗瘢痕妊娠工作，预防术后并发症发生[17-18]。本研究中MRⅠ检查的确诊率为96.55%，漏诊率为3.45%，虽明显高于TⅤCDS 检查，但仍存在一定提升空间。基于此，本研究联合采用TⅤCDS 检查、MRⅠ检查，旨在提高瘢痕妊娠诊断准确率。本研究中MRⅠ检查瘢痕妊娠准确率96.55%高于TⅤCDS 检查77.01%，漏诊率3.45%、误诊率0.00%低于TⅤCDS 检查13.79%、9.20%；联合检查漏诊率低于MRⅠ、TⅤCDS 检查，准确率高于MRⅠ、TⅤCDS 检查，可见TⅤCDS 联合MRⅠ检查瘢痕妊娠提高诊断准确率，减少漏诊，有助于病情准确诊断。现阶段，临床尚未将MRⅠ检查广泛应用于瘢痕妊娠诊断中，原因在于其检查费用高、检查时间长等限制了其在基层医院的推广。

综上，TⅤCDS 能有效鉴定区分瘢痕妊娠不同类型，联合MRⅠ能提高诊断准确率，减少漏诊，可为临床诊断和治疗瘢痕妊娠提供更可靠的参考依据。