一站式磁共振成像评估儿童胆总管囊肿和胰胆管解剖结构价值分析*

武 林,吴继志,王爱平

胆总管囊肿(choledochal cyst,CC)是一种先天性胆道扩张症,主要为肝内外胆管单个或者多个囊性扩张,导致胆汁淤积的疾病。CC主要发生于儿童,以女性多见,是小儿外科胆道系统较为常见的疾病之一[1,2]。亚洲人群CC发病率高于西方人群,约占CC患者的2/3。目前,CC的具体病因尚不明确。近年来,胰胆管合流异常学说最为被广泛接受,胰胆管解剖位置异常,主要为胰管和胆管在十二指肠壁合流异常,可导致胆道和胰腺的相关疾病[3,4]。CC的临床表现和实验室检查与胆汁淤积性肝炎有一定的相似性,仅凭借临床很难区分。在一般情况下,一旦确诊为CC,需进行手术治疗,以避免胆汁性腹膜炎、胆管结石、胆囊炎和肝硬化等并发症的发生[5-7]。CC患儿的首选治疗方法为早期根治性切除囊肿和行Roux-en-Y吻合术,但由于儿童的解剖结构与成人有较大的差异,如肝脏体积较大、肝门部解剖结构复杂,在术中易损伤周围重要的组织和器官。此外,如术前未明确患儿可能存在的胰胆管等解剖异常,术中也易造成胆漏和胰漏等并发症的发生。 因此,全面评估CC患儿胰胆管解剖结构是减少术中并发症发生和改善术后预后的关键。随着影像学技术的发展,目前评估CC患儿胰胆管解剖结构常包括超声、CT、磁共振成像(MRI)和术中胆道造影等方法[8]。超声可作为CC患儿首选检查手段,但常遗漏病变,特别是胆总管下端囊肿,且无法精确显示胰胆管合流患儿的胆总管与胰管共同管的长度。CT可以显示囊肿大小、胆道扩张部位及其程度、邻近结构,但二维CT难以明确患儿囊肿与胰胆管邻近结构的关系,且CT检查存在辐射暴露。由于线圈技术、呼吸补偿技术和序列改进与更新,MRI诊断胆道疾病的地位逐渐提高,是诊断儿童胰胆管疾病最理想、无创性的影像学方法。MRI检测时间较长,患儿常难以配合,需要麻醉或灌肠镇静。二维MRI难以评估患儿囊肿与胰胆管邻近结构的关系[9,10]。术中胆道造影可用于评估肝内胆管异常,但其为有创性,需要注射造影剂,增加了胆道内的压力,使胆管扩张,还可能漏诊狭窄部位。此外,若肝外囊肿体积过大,可能也会掩盖特定的胆道区域。本研究术前采用一站式MRI检查全面评估CC患儿胰胆管解剖结构,旨在提高对CC小儿胰胆管解剖结构的诊断水平,减少术后并发症的发生,改善患儿预后。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2019年6月～2022年6月我院诊治的CC儿童136例,女性84例,男性52例;平均年龄为(4.2±1.2)岁。经影像学检查和术后组织病理学检查诊断。排除标准:有幽闭恐惧症等MRI检查禁忌证;既往有胰胆管手术史。本研究经我院医学伦理委员会批准,患儿家长签署知情同意书。

1.2 MRI检查 去除所有金属物品、手机、磁卡等,确保体内无金属内植物。嘱患儿在扫描过程中尽量保持身体静止状态。对于无法合作的患儿,给予10%水合氯醛0.4～0.5 mL.kg-1灌肠镇静。进行一站式MRI扫描:使用美国通用公司的Discovery MR750 3.0 T磁共振扫描仪进行胰胆管及其邻近结构MR显像,具体序列参数如下:eDWI:TR 3000 ms,TE 90 ms,层厚 5 mm,层间距1 mm,FOV 300×300 mm,矩阵320×320 mm。T2WI:TR 6667 ms,TE 84 ms,层厚 5 mm,层间距1 mm,FOV 250×250 mm,矩阵320×320 mm,NEX 1次。3D ASL:TR 4632 ms, TE 10.5 ms,层厚 5 mm,层间距1 mm,FOV 250×250 mm,矩阵350×350 mm,NEX 3次。SWI:TR 37.6 ms,TE 22.9 ms,层厚 5 mm,层间距1 mm,FOV 300×300 mm,矩阵280×280 mm,NEX 1次。3D T1 BRAVO:TR 8 ms,TE 3 ms,层厚 5 mm,层间距1 mm,FOV 256×256 mm,矩阵256×256 mm,NEX 1次。应用GE ADW 4.6软件处理各序列原始扫描图,标记胰胆管标志点,明确胰胆管的生成范围,生成可视化的3D模型。

1.3 囊肿分型评估 记录患儿胆道造影和多层螺旋CT扫描数据,综合胆道造影和MRCP序列评估胰胆管病变。参照Todani分型法对CC进行分类,具体如下:Ⅰ型囊肿为胆总管扩张,被分为三型,Ⅰa型为直接源于胆囊的CC且伴肝外胆管扩张,Ⅰb型为局灶、节段胆总管扩张,Ⅰc型为梭形胆总管扩张;Ⅱ型为CC伴肝外胆管系统有憩室扩张;Ⅲ型为囊肿发生于胰胆管交界处的十二指肠壁内;Ⅳ型为多处囊肿;Ⅴ型仅为肝内囊肿扩张,又称为Caroli病。观察胆管解剖结构变异情况,参照Kurumi法对其解剖变异进行分类,具体分类如下:C型,解剖结构正常,胆囊管进入胆总管;L型,为胆囊管进入左肝管;R型,为胆囊管进入右肝管;A型,肝右后叶胆管进入左肝管且胆囊管进入肝右前叶胆管;P型,肝右前叶胆管进入左胆管且胆囊管进入肝右后叶胆管。观察胰胆管是否有合流异常,参照Komi分类法进行分类,分别为:A型,胆总管进入胰管;B型,胰管进入胆总管;C型,复杂型。

1.4 统计学方法 应用SPSS 26.0软件进行统计学分析,计数资料以%表示,采用x2检验或Fisher精确概率计算。对不同检查方法评估胰胆管解剖结构变异的一致性进行Kappa检验,其中Kappa≥0.75表明一致性较好,0.40≤Kappa<0.75表明一致性一般,Kappa<0.40表明一致性较差。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CC患者影像学表现 见图1～图3。

图1 胆总管囊肿儿童腹部CT表现 22个月女性,CT提示局灶、节段性胆总管扩张

图2 胆总管囊肿儿童腹部MRI表现 20个月男性,MRI提示胆总管扩张伴肝外胆管扩张

图3 胆总管囊肿儿童术中胆道造影表现 图2患儿

2.2 CC分型情况 见表1。

表1 本组136例CC患儿胆总管囊肿分型(%)情况

2.3 一站式MRI与多层螺旋CT评估胰胆管解剖结构变异比较 本研究结果显示,一站式MRI扫描对胆管结构、胰胆管合流异常、胆管炎和胰腺炎的诊断率显著高于多层螺旋CT扫描(P<0.05,表2),而与胆道造影结果接近。

表2 一站式MRI与多层螺旋CT评估胰胆管解剖结构变异(%)比较

3 讨论

本研究结果显示,采用一站式MRI可评估CC患儿胆总管囊肿分型和胰胆管解剖结构,同时具有良好的对比度、高分辨率和多平面成像。一站式MRI与胆道造影对胰胆管的诊断结果比较一致。与多层螺旋CT扫描比,一站式MRI对胰胆管解剖结构具有更高的诊断率。与胆道造影与多层螺旋CT相比,一站式MRI可更有效、全面地评估CC患儿的胰胆管解剖结构。

通过手术治疗CC患儿后大多数预后较好,但是仍有部分患儿在手术过程中有胰胆管的损伤[11]。由于CC患儿胰胆管解剖结构变异繁杂,术前不明确解剖结构变异易增大患儿的手术风险,影响预后[12,13]。此外,治疗CC的手术方式主要采用根治性切除术和Roux-en-Y吻合术,术前临床医生必须了解胰胆管变异以及周围相关结构情况。本研究通过术前一站式MRI和术中胆道造影发现胆管变异患儿有27例。既往研究报道有12%～28%人群有胆管解剖变异。胆管变异常被误判或认为是囊肿的部分离断,是术中易损伤的原因。有研究结果显示术前未明确胆管变异,手术并发症的发生率增高,通常需2次手术干预[14]。

本研究结果发现一站式MRI扫描对胆道解剖的显像较多层螺旋CT更加清晰,对于胰胆管异常具有更高的诊断率,更接近胆道造影检查结果。本研究采用一站式MRI扫描发现114例(83.8%)CC患儿有胰胆管合流异常。CC常有胰胆管合流异常,为胆管和胰管汇合异常,十二指肠Oddi括约肌无法调节其连接功能,导致胰胆管以及胆胰呈双向返流,容易造成胰腺炎和胆管炎等并发症[15,16]。对于CC患儿,详细而清晰的明确胰胆管解剖结构有助于减少患儿术中和术后并发症的发生,而术前明确胰胆管合流异常情况,明确邻近周围结构,对手术的制定非常重要。有部分CC患儿可有囊肿穿孔。若穿孔部位邻近胰胆管和囊肿时,囊肿常与肝脏形成广泛的炎症性黏连,变异的胰胆管常被认为炎症性黏连,因此常造成误切或损伤而引起胆漏。当CC患儿的囊肿体积较大时,囊肿邻近肝总管部位边界稍模糊,变异的胰胆管常被误认为囊肿,术中也常造成损伤和胆漏。既往研究也证实在CC术中明确异常胰胆管结构的重要性,可减少手术并发症的发生和减少再次手术率。一站式MRI扫描可显示患儿的胆结石。本研究结果显示有41例有胆结石,但术中胆道造影对胆结石的检出效率较低。胆结石可引起胆管内压力升高,出现黄疸、呕吐等临床表现,而术前发现胆结石可避免术中发现而给手术造成困难[17]。此外,一站式MRI还可评估囊肿壁和胆囊壁。在CC患儿,大量的炎症细胞浸润囊壁并影响邻近组织,导致胆管壁厚度和脆性增加,增加囊壁分离程度,引起术中出血[18,19]。因此,术前仔细评估囊肿壁和胆囊壁可减少胰胆管损伤导致并发症的发生。

一站式MRI对CC分型和胰胆管解剖结构是一种全面、有效和无创的评估。为CC患儿提供术前全面评价,能保证手术的精准性,减少术后并发症的发生,改善预后。