某院住院患者使用质子泵抑制剂的调查分析与合理性评价

赵智卉 刘 擂 徐延钧 黄明清

（长治医学院附属和平医院药剂科，山西 长治 046000）

质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPIs）为苯并咪唑前体药物，可特异性和选择性地积聚于胃壁细胞的分泌小管中，经酸催化转换为活性离子（亲硫性磺酰胺离子），与胃壁细胞的H-K-ATP酶通过α-亚基半胱氨酸形成双硫键[1]，从而产生抑酸效果。由于其特异性高、抑酸作用强、持续时间长，目前被广泛用于治疗急、慢性消化系统酸相关疾病和预防应激性溃疡。由于缺少药物临床应用标准，超适应证、超疗程用药[2]以及联合用药不当等不合理使用PPIs，增加了患者用药风险及经济负担[3]。近几年，我国卫生监管部门对重点监控药品合理使用的监管力度不断增大，自2019年以来PPIs已进入多省市重点监控药品目录，住院患者用PPIs静脉注射剂使用率也作为了医院药事管理专业医疗质量控制指标之一，2023年1月国家发布的第二批重点监控用药目录中PPIs依然位列其中。为加强PPIs的临床使用管理，规范其临床应用，促进合理用药，本文回顾性分析了我院PPIs的临床使用情况，并对其注射剂型的临床使用进行了合理性评价，为下一步PPIs临床使用及规范化管理提供有效依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 通过信息系统调取2021年所有使用PPIs的住院患者基本用药信息。通过医院处方点评系统随机调取2021年住院患者PPIs注射剂型的使用病历，除统计常规用药具体信息，还需搜集与用药评价标准（见表1）相关的其他信息。①基本信息：用药相关临床诊断、检验报告、既往病史。②手术信息：手术起止时间及分级。③医嘱信息：饮食、机械通气、抗凝或抗血小板药、激素药、非甾体抗炎药、CRRT、ECMO治疗情况等。

表1 用药指征评价标准

1.2 入选标准 住院期间使用过PPIs注射剂型，且病历信息完整的患者。

1.3 排除标准 住院时间＜3 d，有严重的系统性疾病，病历信息不完整。对以上临床使用PPIs注射剂型的病历进行专项合理性评价分析。

1.4 PPIs临床使用情况研究方法 通过处方点评系统随机调取PPIs注射剂使用病历，用Microsoft Excel 2019软件统计登记PPIs用药信息，并对各种药品使用指标进行汇总分析。根据世界卫生组织推荐的限定日剂量(DDD）法，对PPIs不同用药指标进行分析比较。其中限定日剂量(DDD）按照《质子泵抑制剂优化应用专家共识》中常规剂量来确定。用药频度（DDDs）=药品的年消耗量/药品的限定日剂量（DDD），其值越大表明临床对该药品的选择倾向越大。限定日费用（DDC）=药品的年销售金额/ 药品的用药频度（DDDs），其值越大代表患者经济负担越大。B/A=药品销售金额/药品的用药频度（DDDs），其值越接近表明同步性越好，且B/A越大，说明药品价格便宜且患者易于接受，反之亦然。

1.5 用药合理性评价标准及评价方法 PPIs注射剂型使用的合理性评价标准：适应证参照《质子泵抑制剂临床应用指导原则（2020年版）》[4]，结合我院PPIs的药品说明书拟定治疗性用药和预防性用药指征评价标准，其余评价指标均参照说明书。其中对预防应激性溃疡用药危险因素结合相关文献[5-6]进行指标量化，并对其进行综合考虑。为避免在处方点评时信息遗漏，将用药指征评价标准按照病历查看顺序整理（见表1）。

采用两步法进行评价：第一步筛选有指征用药的病例，无指征用药病例直接列为不合理用药，不进行下一步分析；第二步对有用药指征病例进行用法用量和用药疗程等合理性评价。

2 结果

2.1 PPIs药物使用情况 计算我院2021年所有PPIs的DDDs、DDC和B/A及构成比值（表2）。其中注射用奥美拉唑钠销售金额最高，注射用艾司奥美拉唑次之，但是2个药的B/A比值均较低，且该两种药物的DDC值也较高，说明对患者产生的经济负担较高。其中PPIs注射剂型总金额占比为59.29%，口服剂型总金额占比为40.71%。用药强度居于前4位的均为PPIs的口服制剂，用药结构基本合理。

表2 2021年PPIs的销售金额、构成比、DDDs、排序比及DDC

2.2 注射用质子泵抑制剂临床用药的科室分布 我院注射用PPIs共有9个品规，不同科室临床使用情况（表3）。其中消化内科使用PPIs的占比最高，与消化内科主要收诊相关疾病相符。胃肠外科、结直肠外科、肝胆外科手术用PPIs，临床使用多为预防应激性溃疡用药，其中结直肠外科的注射用泮托拉唑和注射用兰索拉唑使用比例较高。

表3 注射用PPIs临床用药金额前十的科室分布

2.3 PPIs不合理用药情况 通过我院处方点评系统按药品随机抽调住院患者使用PPIs病例共计536例，注射用奥美拉唑使用病例占比50.93%（273例），注射用兰索拉唑使用占比22.20%（119例），注射用泮托拉唑使用占比16.42%（88例）、注射用艾司奥美拉唑使用占比9.33%（50例）、注射用艾普拉唑使用占比1.12%（6例）；不合理使用病例共计224例，不合理使用占比可达41.79%。某些病例同时出现多种不合理 用药原因，则分别计算在不同原因类型（表4）。

表4 PPIs处方点评结果[n（%）]

2.4 PPIs不适宜用药诊断分布情况 在536例使用注射用PPIs患者中，男性281例(52.42%），女性255例(47.58%）；年龄19～92岁，平均年龄(61.26±13.61）岁，65岁以上254例(47.39%）。有173例无指征用药，其中骨科无指征用药16 例（占总病例数100%），心胸外科无指征用药22例（占总病例数79%），结直肠外科无指征用药29例（占总病例数71%），不同科室无指征用药的诊断分布（表5）。

表5 科室不适宜诊断分布

3 讨论

通过对我院PPIs的临床使用情况的定量分析和对注射剂型的使用合理性定性评价[7]。我院口服制剂与注射剂使用金额占比基本持平，使用强度排名前四位均为PPIs口服制剂，且B/A值均＞1，除注射用兰索拉唑，其他PPIs注射剂型B/A值均＜1，说明注射剂型对患者用药的经济负担较大，但是伴随近年来对注射剂型“集中招标、限价采购”“两票制”和“药品零加成”等医改政策，药品价格有望出现下降。通过注射用PPIs临床用药金额前十的科室分布发现，结直肠外科、心胸外科等外科科室的注射用泮托拉唑和兰索拉唑使用比例较高，且处方点评结果显示注射用兰索拉唑和泮托拉唑不合理用药比例最高。处方点评结果分析如下。

3.1 无适应证用药 骨科、心胸外科、结直肠外科无指征用药率高达70%以上。骨科骨折围手术期用PPIs预防应激性溃疡占比43.75%，尽管有文献报道股骨颈骨折围手术期使用抑酸剂预防SU，可显著改善患者预后，减少手术延迟，缩短住院时间，降低SU相关病死率，但是对无SU高危因素的非危重病患者使用PPI进行预防不仅不会显著降低胃肠道出血的发生率和病死率[8]，而且会增加骨折风险[9]。本次调查显示65岁以上使用PPIs的患者数达47.39%，临床药师要加强不良反应监测，警惕该类药物不合理使用带来的危害。

在心胸外科中，PPIs注射剂型用于肿瘤患者占比达46.43%，在结直肠外科中，PPIs用于肿瘤患者占比达36.58%。近年来有研究表明PPIs可改变肿瘤细胞内外的pH梯度，从而阻断肿瘤微环境的酸化，达到肿瘤对化疗药物敏感性的目的，然而，这些机制尚未在人体试验中得到证实[10]。且研究表明大多数情况下，PPIs的使用对临床并无治疗的效果，反而可能增加PPIs对癌症患者的毒性作用[11]。有指南[12]推荐使用抑酸药物治疗完全性肠梗阻，但不推荐对全胃切除手术的患者预防性使用抑酸药。表3结果显示结直肠外科注射用泮托拉唑使用金额占比达39.12%，注射用兰索拉唑使用金额占比达40%，而作为基本用药的奥美拉唑使用比例较低，提示临床有超说明书适应证用药，需要加强对新指南的学习并规范使用。

3.2 用法用量不适宜 注射用奥美拉唑单次给药剂量不足，注射用兰索拉唑给药频次不足，会因未达药物有效治疗浓度而延误病情。注射用泮托拉唑说明书上写明对老年患者的日剂量要求不超过40 mg，而很多科室忽略该用药注意事项，出现超剂量给药。注射用艾司奥美拉唑用于严重肝功能不全患者日剂量不应超过20 mg，对于肝硬化导致门静脉高压的非静脉曲张性消化道出血患者，肝功能分级（Child-Pugh）评分＞9分为严重肝功能不全，存在超剂量给药现象。PPIs常见不良反应有肝功能障碍，且有研究显示[13]，PPIs可能增加肝硬化及晚期肝病患者肝性脑病、自发性细菌性腹膜炎等不良反应的发生。尤其是老年人，更应该规范用药，严格控制给药剂量。

3.3 给药疗程不适宜 注射用艾司奥美拉唑钠的疗程不合理占比最高。药品说明书对部分疾病用PPIs有推荐治疗疗程，注射用艾司奥美拉唑钠的疗程一般不应超过7 d。病例点评中发现，对用于门静脉高压导致的消化道出血，在手术治疗后同时辅以PPIs的使用，往往超过说明书的14 d疗程，但有临床试验[14]表明，门脉高压性胃病会导致胃酸分泌减少，肝功能受损患者PPIs的半衰期延长可导致药物的作用增强，药物不良反应增加。肝硬化患者持续性使用PPIs，并没有确切的临床证据支持。

3.4 给药时机不适宜 术前给PPIs预防应激性溃疡的病例仅有43例。指导原则中提出对预防应激性溃疡，应在术前应用PPIs或H2RA，以提高胃内pH值起到预防作用，而本次调查中发现围手术期预防应激性溃疡大多数为术中伴随用药。根据PPIs药理学特点，该类药物吸收入血后首先在胃壁细胞分泌小管的产酸区域被激活，然后与活化态的质子泵共价结合发挥抑酸效应。而活化态的质子泵需要有进餐刺激产生，加之活化态的质子泵代谢速度快，在围手术期禁食状态下会影响抑酸效果，且术后预防用药效应并不能覆盖手术全过程。

综合以上合理性评价结果，临床用药仍存在不合理用药现象，临床药师可从以下方面进一步规范质子泵抑制剂的临床用药：①临床药师在点评结果基础上不断完善处方前置审核系统规则，对不合理用药进行限制给药方案或给予相关提示，促进处方点评的持续改进。②通过OA系统进行不合理用药结果公示，并结合医院绩效奖惩措施，联合医务质控等部门给予临床用药行政干预。③临床药师加强质子泵抑制剂的药学监护技术指导，提高药物利用效率，规范用药的同时也要加强不良反应的监测，不断规避药物可能带来的潜在危害。