高龄老年人无症状脑梗死与社区获得性肺炎的相关性研究

王姣艳

（吉林省人民医院，吉林 长春 130000）

无症状脑梗死（silent brain infarction，SBI）是临床上无明显的神经功能缺损症状，常在影像学检查时发现的脑梗死。患病率随年龄增长而增加，老年人可高达35%，是症状性脑梗死的5倍，SBI更为常见[1-2]。SBI进展缓慢，无明显症状，既往常被认为是增龄改变并无明确临床意义。但近年有研究发现SBI可能与老年人社区获得性肺炎的发生相关[3]。症状性脑梗死与吸入性肺炎的关系较明确，但SBI与肺炎的关系知之甚少。社区获得性肺炎（communityacquired pneumonia，CAP）是肺炎的一种类型，指在医院外罹患的肺实质炎症，发病率与病死率均在老年人群中明显增加，严重威胁我国老年人生命健康[4-5]。本文在高龄老年人群中研究无症状脑梗死（SBI）患者是否更容易罹患社区获得性肺炎（CAP），为探索SBI预后，识别高龄老年人CAP危险因素及疾病早期干预提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年3月至2019年3月吉林省人民医院干部疗区收治的高龄者86例（年龄≥80岁）。其中男性75例，女性11例。SBI患者56例为病例组，同期住院无SBI者30例为对照组。入组标准：符合2018年中华医学会神经病学分会制定的中国SBI诊治共识；既往无脑卒中或TIA病史；神志清可交流。排除标准：严重脑梗死、脑出血者；合并脑外伤、颅内占位性病变、恶性肿瘤者；合并帕金森病、癫痫、焦虑、抑郁、痴呆者；合并甲状腺功能亢进或减退者；合并活动性肺结核者；合并心、肾、肝等脏器功能衰竭者；需进行手术干预治疗者。

1.2 方法 研究对象均为居家生活老人，不包括居住在养老院及医疗机构内的老人。随访1～4年，记录CAP发生情况及接受鼻饲饮食治疗情况。CAP的诊断标准符合我国《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016版）》。一个受试者如发生了＞1次的CAP，均记为1次。本调查已除外恶性肿瘤或分枝杆菌感染导致的免疫功能低者。已除外阻塞性肺炎、肺结核、养老机构发病的肺炎、医院获得性肺炎、脑卒中相关肺炎。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0进行资料分析，计量资料采用（±s）表示，组间比较行t检验；计数资料采用[n（%）]表示，组间比较行χ2检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病例组和对照组一般资料及随访时间比较 病例组56例，其中男性49例，女性7例；对照组30例，男性26例，女性4例。病例组和对照组性别、年龄、体质量及平均随访时间进行比较分析，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 病例组和对照组发生肺炎者的比较 随访1.7年病例组发生肺炎者共28例（50.0%），无肺炎者28例（50.0%）；对照组发生肺炎者的7例（23.3%），无肺炎者23例（76.7%）。病例组和对照组肺炎发生率不同，差异有统计学意义（P=0.016）。

2.3 SBI和是否罹患CAP的风险评估 病例组罹患CAP可能性大于对照组（OR=3.286，95%CI：1.215～8.888），说明SBI和罹患肺炎呈正相关，即SBI者罹患肺炎可能性大于无SBI。病例组罹患CAP的危险性是对照组的2.143倍（RR=2.143，95%CI：1.065～4.313），说明SBI者罹患肺炎的相对危险度是无SBI者的2.143倍。

2.4 SBI的特点 在病例组56例研究对象中14例（14/56，25.0%）是单一脑功能区受累，42例（42/56，75.0%）存在2个及以上不同脑功能区受累。53例（53/56，94.6%）为腔隙性脑梗死，仅3例（3/56，5.4%）为直径＞15 mm的梗死灶。梗死灶主要分布于基底节区、侧脑室周围、放射冠、半卵圆中心及丘脑，基底节区受累者最多，40个，占比71.4%；侧脑室周围白质次之33个，占比58.9%，半卵圆中心和放射冠区17个，占30.4%。皮层、脑干较少，小脑病灶数量最少，而胼胝体、海马区域未见病灶分布。

3 讨论

社区获得性肺炎是我国老年人死亡的首要原因。2016年全国城市CAP流行病学调查结果显示：每年80岁及以上高年龄组老年人CAP发病率高达18.27/1 000人，是低龄老年组近3倍[5]。一项有关我国住院老年CAP病死率的多中心回顾性研究发现，≥85岁年龄组总病死率明显高于总体住院病死率（11.9%vs.5.7%）[6]。我国高龄老年人面临着CAP高发病率及高死亡风险。吞咽功能障碍是老年人CAP重要发病机制。研究发现在平均年龄77～81岁老年CAP患者中吞咽障碍患病率为34.42%～91.7%[7-8]。吞咽中枢吞咽调节中枢位于延髓，伴随着与运动准备和感觉处理相关的广泛的皮层和皮层下激活。吞咽活动由从脑干到皮层下和大脑皮质广泛的双边神经网络介导。随着神经影像学的普及，越来越多的无症状脑梗死被发现。2018年我国北方顺义社区人群调查研究发现，年龄每增加10岁，SBI患病风险增加2.12倍，70岁以上老人SBI患病率高达43.3%[9]。大多数SBI是分布于基底节及皮层下白质腔隙性脑梗死。这些区域与吞咽功能密切相关。SBI破坏局部区域功能，导致吞咽功能障碍。因无明显症状或症状隐匿，容易漏诊或被认为是增龄改变，丧失早期干预机会。

3.1 SBI与肺炎 症状性脑梗死与肺炎的相关研究众多，而SBI与肺炎相关研究相对较少。本研究结果显示，病例组罹患CAP风险是对照组2倍，SBI增加CAP患病风险，是CAP的危险因素。与既往研究结果一致。Nakagawa等[3]对社区日托中心老年人群的前瞻性研究结果显示，SBI患者肺炎的发生率是正常对照组的4.67倍（19.8%vs.4.9%），SBI被认为是肺炎潜在危险因素。本研究病例组和对照组肺炎发生率均较高，而相对危险度较低，可能与本研究中研究对象均为高龄住院老年人有关。此外，Nakagawa等[3]并未对肺炎进行区分，本研究仅研究社区获得性肺炎。

3.2 梗死灶分布区域与吞咽困难 本研究中病例组绝大多数为腔隙性脑梗死（53/56，94.6%），SBI分布于基底节区（40/56，71.4%）及侧脑室周围白质区域（33/56，58.9%），以双侧为主，多数病例存在 2个及以上不同脑功能区受累（42/56，75.0%），梗死灶呈小、多、大脑半球深部弥漫分布的特点。与既往我国北方顺义社区人群研究结果类似，但该研究 80岁以上入组人数少，无确切数据。相比之下鹿特丹 60～90岁社区老年人群筛查研究更为完善，结果显示，多数SBI为基底节（74%）及皮层下白质（15%）腔隙性脑梗死[2]。吞咽活动需要大脑皮层的运动、感觉中枢、基底节、丘脑、脑干、小脑等结构相互协调，从脑干到皮层下和大脑皮质广泛的双边神经网络介导[10-12]。吞咽是一个复杂的感觉运动过程，涉及多组肌肉群协调运动，以将食物或液体从口腔推到胃中，同时保护呼吸道并最大程度地减少残留物。SBI是晚期血管病理的有力指标，形成慢性，多部位，弥漫性微血管床累积损伤[2]。直径在40～200 µm小动脉对于维持大脑最活跃的代谢核和复杂的白质网络的最佳功能至关重要[13]。基底节区和侧脑室周围白质是吞咽活动的重要神经传导通路[14]。内囊是从脑干到皮层信息传递的重要区域，潜在吞咽活动通路。Economo在兔子大脑的生理学试验中研究咀嚼和吞咽的中枢通路，追踪到的纤维穿过了内囊、丘脑腹核、丘脑下核、黑质及其与三叉神经运动核及孤核的连接[15]。SBI破坏吞咽皮层中枢与延髓调节中枢的皮层下神经传导通路，吞咽精确度和协调性受损导致吞咽障碍。SBI可能通过口咽部或胃内容物误吸增加CAP发生率。本研究未对病例组和对照组的吞咽困难进行统计，无法分析两组间吞咽障碍有差异无统计学意义，SBI对吞咽功能是否产生影响。

3.3 基底节区受累和咳嗽反射 咳嗽反射是气道的防御性机制。基底神经节区域SBI存在会降低咳嗽反射[16]。在SBI危险因素多的慢性疾病老年人中监测到咳嗽反射减弱甚至消失，而无SBI健康老年人中咳嗽反射得以保持[17]。已有研究表明基底节梗死多巴胺分泌代谢受损，舌咽神经，迷走神经感觉支内P物质减少，最终导致咳嗽反射减弱[18-19]。本研究未评估咳嗽反射，无法对比病例组和对照组间是否存在咳嗽反射异常方面的差异。

SBI可能通过吞咽困难和削弱咳嗽反射增加高龄老年人CAP患病风险，是高龄老年人CAP的危险因素，在高龄老年人群中筛查SBI有助于社区获得性肺炎的防治。本研究未对病例组与对照组吞咽功能和咳嗽反射进行评估，影响了吞咽困难及咳嗽反射异常的在两组中的对比分析。此外，本研究对象均为80岁以上离退休高龄住院老人，多病共存，混杂因素较多，可能对研究结果产生一定影响。