如何救治重症颅脑外伤患者

■王鹏 杨大祥（武警黑龙江省总队医院）

重症颅脑外伤多由头部遭受强烈的外部冲击造成，通常伤情严重，病情变化快，致残率、致死率高，多有其他合并损伤，多种体征和症状相互影响和覆盖，情形复杂，容易出现误诊和漏诊。

●常见症状

重症颅脑外伤包括广泛颅骨骨折、脑挫裂伤、颅内血肿、弥漫性脑肿胀、原发性脑干损伤等，多种损伤常常合并发生。若未能得到及时有效的治疗，会造成严重的继发性脑损害。

严重颅脑损伤的患者大多伴有昏迷症状。单纯的颅脑损伤较少造成休克，有合并伤时发生休克的概率较高。当发现休克不能以颅脑损伤解释时，应当首先考虑合并其他脏器损伤的可能。

中枢神经的损伤会造成体温、血压、脉搏的剧烈变化，导致内分泌失衡、电解质紊乱、酸碱失衡等，每一种损伤都会引起其他器官的功能改变，造成多个脏器严重损伤。大致包括：

肺功能障碍 颅脑外伤常会引起短暂的呼吸停止。患者可出现昏迷、咳嗽反射下降、吞咽反射消失，从而引起呼吸道堵塞，最终造成严重的肺部感染，导致急性肺部损伤，乃至发展为急性呼吸窘迫综合征，引起脑组织和其他脏器缺氧。脑干和下丘脑的损伤会造成自主神经中枢功能障碍，交感神经兴奋，大量释放儿茶酚胺，导致肺动脉压升高、肺血管通透性增高、肺循环加快，造成神经源性肺水肿。

代谢功能障碍与电解质失衡 下丘脑和垂体的损伤会抑制胰岛素释放，造成应激性高血糖反应，使脑组织渗透压增加，造成脑水肿。伤后的中枢性高热、下丘脑损伤后造成的抗利尿激素分泌异常，这些会导致水、电解质失衡。

心功能不全 交感神经兴奋和体温调节中枢损伤，会引起心动过速、心肌缺血等症状。

急性胃黏膜病变 常表现为急性胃黏膜糜烂、浅表溃疡和出血。

●救治方法

在患者入院前应当做好及时、恰当的急救处理，救治过程中，应当注重防治并发症和继发性损伤，注意保护患者脏器功能。

急救人员需要在最短时间内对患者的损伤情况作出尽可能全面的评估，并进行相应的处理。对于呼吸系统障碍的患者，应尽早做好辅助呼吸，必要时进行气道插管或气管切开接呼吸机辅助通气。应及时测量生命体征，进行心电监护。若出现循环系统障碍，应做好有效复苏，进行输液扩容，稳定患者血压。如果患者瞳孔散大，血压正常，应立即使用甘露醇静脉推注，降低颅内压。

患者入院后，应按照CRASHPLAN（心脏、呼吸、腹部、脊柱、头、骨盆、四肢、动脉和神经）的顺序对患者进行全面查体，首先处理危急程度最高的情况。包括：维持患者呼吸和循环功能，开通深静脉通道，快速扩容，进行积极的抗休克治疗。保持患者呼吸道通畅，维持供氧充足。

术后应积极对并发症进行防治。监测患者的肝肾功能，进行代谢支持，维持患者体内的水、电解质平衡，纠正低蛋白血症，保持患者内环境稳定。由于创伤后应激，患者普遍会出现血糖升高的情况。应注意监控患者血糖水平，慎用葡萄糖补剂，适当使用胰岛素。可联合使用胃黏膜保护剂和抑酸药物进行胃肠减压，避免应激性溃疡造成低血压。可对患者予以亚低温治疗，降低脑细胞耗氧量，减少乳酸堆积，保护血脑屏障，也降低并发多器官功能障碍综合征的风险。