浅析体检总检工作中的风险防控

张文秀　张冉　常晓琳　冯敏娟　张亚娟

【摘要】  为了防范在大批量体检中漏诊和误诊的风险，总检把关至关重要。把好系统性的分析关、复杂性的甄别关、准确性的核对关和紧急时的质量关，做到各个体检环节的无缝衔接，进而形成在体检工作运行中由总检正向带动和疑点反馈纠错的机制，促进整个体检精准度的提高，有效地防止和化解漏诊和误诊风险。

【关键词】  体检； 总检； 风险防控； 反馈机制

Analysis of prevention and control on the risks in general physical examination work

Zhang Wenxiu，Zhang Ran，Chang Xiaolin，et al.The PLA 63750 Military Hospital，Xi'an Shanxi   710043

【Abstract】  Checks in the main inspection are essential to prevention of and control on the risks of misdiagnosis and omitted diagnosis.The checks on the analysis of systemic property，differentiation concerning complexities，verification of correctness，and quality in emergency could seamlessly connect the steps in medical examination，hence the formation of a mechanism in which the main inspection mainly made diagnosis and feedbacks on doubts played a role of error correction.The mechanism would enhance the precision of medical examination，prevent and control risks of misdiagnosis and omitted diagnosis more effectively.

【Key Words】  Medical examination； Main inspection； Risks control； Feedback mechanism

中图分类号：R193.2        文献标识码：A        文章编号：1672-1721（2023）16-0110-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.16.037

在十年的体检总检工作中，我们对几万人次体检者进行总检，深深地感受到如何在总检工作中精心精准地加强风险防控，事关体检全程质量、参检人员健康质量、医患关系质量、参检单位的建设发展，所以至关重要。在总检工作中须精心把握数据分析的系统性、数据甄别的复杂性、数据核对的准确性和大批量总检的紧迫性，避免出现漏诊和误诊。现就体检总检工作中的风险防控浅析如下。

1    系统性的分析

1.1    对体检结果各项指标进行系统性的分析，检查结果中任何蛛丝马迹都不能放过，遇到病情复杂的受检人员，需要反复查找文献，请教上级医院的专家，结合既往检查结果，动态比对，综合分析各个指标，给出全面准确的总检结论；对体检不能明确的要指出进一步的检查方法，为诊断提供依据；对专科问题或疑难的体检个案，请专家会诊，提出意见建议。体检结论按照异常结果的严重程度进行排序，把严重的异常情况排在最前面，并用星号进行标记，以提醒受检者尽快检查或治疗。

1.2    重视隐性危险人群的筛查，特别是心脏超声提示升主动脉内径增宽的人群。正常成人升主动脉内径小于35 mm，若升主动脉内径大于35 mm为升主动脉内径增宽。引起升主动脉增宽的原因比较多，如长期动脉粥样硬化、原发性高血压、大动脉炎、感染和动脉夹层等，也有少数先天性改变，其中最危险的就是主动脉夹层、动脉瘤。单纯的升主动脉增宽可能没有任何临床症状，体检发现升主动脉直径大于40 mm且有高血压的人群要重点关注，建议及时到专科就诊，查明病因。平时要注意控制好血压和情绪，避免剧烈运动，定期复查。在今年的VIP体检人群中，心脏超声检出升主动脉直径大于40 mm有8人，最宽达到49 mm，其中合并有高血压3人。其中有一名45岁男性，本次体检超声提示主动脉直径46 mm，由于工作繁忙一直未去上级医院检查治疗，几个月后因突发腹痛紧急就诊上级医院专科确诊为腹主动脉夹层。

1.3    重视甲状腺、女性乳腺、肺部、子宫附件等脏器恶性肿瘤的筛查

1.3.1    重点关注肿瘤标志物增高且体重指数偏低的人群。甲胎蛋白（AFP）是原发性肝癌的最灵敏、最特异的肿瘤标志物；癌胚抗原（CEA）主要用于結肠直肠癌、胃癌、胰腺癌、肝癌、肺癌、甲状腺癌的临床检测；前列腺特异性抗原（PSA）是前列腺癌的特异性标志物，对前列腺癌的诊断特异性达90%～97%，可检测和早期发现前列腺癌；糖类抗原153（CA153）是检测乳腺癌的重要指标之一，可用于预测乳腺癌的进展、转移、预后和复发；糖类抗原199（CA199）主要是胰腺癌和结、直肠癌的标志物；糖类抗原125（CA125）常被用于卵巢癌的诊断，卵巢癌阳性率高达97.1%。以上肿瘤标志物须结合临床判断，动态观察。例如，某男性受检者，48岁，体重指数15.30 kg/m2（身高171 cm、体重45 kg）、CA199增高；再如，某女性受检者，47岁，体重指数14.24 kg/m2（身高165 cm、体重39 kg）、CA199增高，我们都建议去上级医院行胃肠镜等进一步检查，明确诊断。

1.3.2    重点关注甲状腺超声有异常的人群，特别针对超声发现的甲状腺结节，不仅要看分科描述的正确性，而且要看结节的性质、个数、大小、边界是否清楚、内部回声是否均匀、形态是否规则、有无钙化等，以评估良恶性的倾向[1]，以便提供是否需要进一步检查的建议。若是单个结节可定义为单发性结节，2个或者2个以上为多发性结节，单发性结节比多发性结节容易发生恶性变。结节的边界清楚、形态规则是良性的表现，血流信号丰富的结节发生恶性变的速度较快，有钙化或者颈部出现淋巴结则恶性的概率比较大，单个实性结节恶性的可能性较高，混合性结节同样有恶性的可能，而单纯的囊性结节恶性的概率较低[2-3]。超声下甲状腺结节癌变征象包括缺乏晕环征、实体或低回声、回声异质性边缘、不规则、微钙化、腺体外延伸，甲状腺良性结节也存在恶性变的可能，即使是良性结节也应该定期复查。建议每隔6～12个月复查一次，对于暂时不能判断良恶性的结节，应该缩短复查间隔，如每隔3个月复查一次。如某男性受检者26岁，甲状腺超声示左侧叶可见0.51 cm×0.41 cm×0.56 cm的低回声区，边界欠清，右侧叶见1.33 cm×0.82 cm×1.2 cm的低回声区，内可见强回声光斑，边界欠清，右侧叶可见0.47 cm×0.54 cm×0.37 cm的低回声区，内可见点状强回声，边界欠清。去上级医院行甲状腺全切+淋巴结清除手术+碘131治疗，术后病理诊断为甲状腺滤泡癌。

1.3.3    重点关注乳腺超声有异常的人群，特别针对超声发现的乳腺结节，要看结节的性质、大小、边界是否清楚、形态是否规则、有无钙化等，提供是否需要进一步检查的建议[4]。在今年团体年度体检中，有12名女性乳腺超声提示结节边界不清或形态不规则的情况。如某女性受检者35岁，超声发现左侧乳腺实性结节大小1.2 cm×0.23 cm×0.32 cm、形态不规则、呈枫叶状；某女48岁，左侧乳腺11点钟方向距乳头一指处可见0.58 cm×0.34 cm的低回声区、边界欠清、形态欠规则、右侧乳腺1～2点钟方向可见大小0.56 cm×0.44 cm×0.50 cm的低回声区、边界欠清、形态欠规则；某女56岁，左侧乳腺12点至1点钟区域可见大小2.3 cm×0.8 cm×1.9 cm的低回声区、边界不清、形态不规则、内可见强回声，左侧腋窝可见数个椭圆形低回声区，测量较大的为1.5 cm×0.7 cm。其中有2名受检者到上级医院手术治疗，病理诊断分别是乳腺原位癌和乳腺浸润癌。

1.3.4    重点关注肺部影像学有异常的人群，特别针对肺部CT提示的肺部结节，要看结节的性质、大小、边界是否清楚、形态是否规则等，以提供是否需要进一步检查的建议。肺癌常见的CT表现：分叶征、毛刺征、血管集中征、胸膜凹陷征、空泡征、磨玻璃征。肺部微结节定义直径在1～5 mm之间的结节，多为良性病变，但必须密切观察，因为也可能是微小的原位癌或浸润癌，建议3～6个月复查CT，动态观察。肺部小结节定义直径在5～10 mm之间的结节，建议及时到专科进一步检查治疗。肺部结节定义直径在大于10 mm的结节，建议及时到专科手术治疗。有研究者指出，診断结节直径越大恶性的可能性越大，直径为3～5 mm的恶性发生率仅为1%，直径为5～10 mm的恶性发生率为25%[5]。另外，关于肺部毛玻璃结节根据其内部有无实性成分可分为单纯型和混合型，其中混合型更容易为恶性结节[6]。今年某单位团体体检中，做肺部CT的总人数为551例，其中男434例，年龄31～66岁；女117例，年龄32～66岁。检出肺部结节33例，其中男22例，女11例，肺部结节检出率5.9%；检出大于或等于5 mm的结节10例（重点关注、定期复查、动态观察），男7例、女3例；检出毛玻璃样结节10人（重点关注、定期复查、动态观察），男5例，女5例；检出微结节9人，其中男6例，女3例。经过跟踪随访和上级医院诊治，行手术治疗病理诊断为恶性的4例，男1例、女3例。具体情况如下：男46岁，CT提示左肺上叶、下叶可见小结节状高密度影，最大者位于上叶，直径约9 mm，较密实且境界清楚，下叶结节境界不清，手术治疗，病理诊断为肺部浸润性腺癌；女53岁，肺部CT提示磨玻璃状结节影，边缘凹凸不平，其内可见少许实性密度，似有胸膜牵拉，行微创手术，病理诊断为肺部原位癌微浸润；女43岁，肺部CT提示右肺下叶可见直径约9 mm类圆形高密度结节影，表面光滑，行肺段切除术，病理诊断为原位腺癌；女48岁，肺部CT提示左肺下叶磨玻璃影，行手术治疗，病理诊断为原位癌。另外，既往有恶性肿瘤切除病史9名（肺癌、乳腺癌、甲状腺癌、子宫内膜癌等），这部分人群需要重点关注，建议到上级医院复查超声，必要时进一步检查，明确诊断和治疗。

1.3.5    重点关注液基薄层细胞学（TCT）和人乳头瘤病毒（HPV）基因分型有异常的人群。目前本院检测出的HPV高危型有17种（即HPV16，18，31，33，35，39，45，51，52，53，56，58，59，66，68，73，82），HPV低危型有6种（即HPV6，11，42，43，81，83）；TCT诊断标准参考2001年TBS诊断标准：未见上皮内病变（NILM）；非典型鳞状细胞（ACS）；低度鳞状上皮内病变（LSIL）、高度鳞状上皮内病变（HSIL）、鳞状细胞癌（SCC），TCT和HPV联合检测可提高宫颈癌和癌前病变筛查的灵敏度和特异度[7]。今年团体年度体检中，女性HPV阳性检出15名，其中HPV高危型10名，TCT阳性有3名，建议到上级医院专科进一步检查和治疗。

通过做这项工作，可看出体检无小事，于细微处见真功的真正内涵，稍有不慎就会导致漏诊或误诊。

2    复杂性的甄别

即对体检结果的复杂性问题进行反复甄别，危急值的上报。我们在工作中会发现，各科室或诊室时而有漏报的情况，如某体检人员血压190/118 mmHg，某女性超声提示双侧乳腺切除术后或胰腺切除术后，某女性乳腺结节边界不清形状不规则，某职工甲状腺结节边界不清且形状不规则，某男性肝血管瘤大小6 cm×5.7 cm×3.8 cm，某男性脾囊肿大小6.6 cm×6.0 cm×6.2 cm，某女性甲状腺癌术后20年，某男性陈旧性心肌梗死病史等重大疾病或危急值都是后来在审查核对总检报告时补报的。

所以为最大限度降低重大疾病或危急值漏报风险，在团体集中体检中，我们采取一次初报两次补报的方法，即当日体检完成后先根据各科上报的情况初筛出重大异常情况上报机关，同时电话通知单位负责人或本人，然后在审查电子版报告时发现重大异常情况再补报一次，最后在审查纸质版体检报告时若发现重大异常情况再补报一次并通知本人。在后两次补报筛查时，重点关注甲状腺结节、乳腺结节和肺部CT提示的肺部结节，提供是否需要进一步检查的建议。针对血管瘤、肝肾囊肿、胆囊息肉、胆囊结石、肾结石等一定要到分科描述中看大小直径，以提供定期复查还是需要专科治疗的建议。

2020年在各个团体年度体检中，共检出重大异常情况或重大疾病并电话通知965人次（包含1人因几种危急值多次补报的情况）。危急值报告制度虽然耗时间耗人力，承担的压力大，但是意义重大，一是能体现医者仁心的职业责任感，医护人员的主动行为是对受检者最有价值的人文关怀[8]；二是能提高参检者的健康意识，增强其重视程度；三是能增强医患双方的法律意识，规避医疗风险；四是能体现一个医院体检中心的专业能力和水平。

3    准确性的核对

即核对各分科检查结果录入的准确性和体检软件传输数据的准确性。由于大批量团体体检时新上岗录入人员大都是临时抽调的经过临时培训的学生，且今年又面临更换新体检软件的新问题，不可避免地会出现很多传输和录入导致的低级错误，包括以下几方面：

3.1    体检系统与其他系统或工作站对接时出现的问题。一是PAX系统与体检软件对接时出现的低级错误：下腹部彩超出现甲状腺的结果；颈动脉彩超出现子宫附件的结果；颈动脉彩超出现上腹部的结果。二是身高体重秤对接体检软件出现的问题：仪器上传数据延迟，会出现分科描述和分科小结结果不一致的情况。三是心电图工作站与体检软件对接出现的问题：体检软件接收不到修改后的心电图结论，这样就会出现心电图工作站的结论与体检软件中的结论不同。

3.2    工作人员录入过程出现的问题。分科录入时只有描述没有小结，或分科有阳性体征，但分科小结正常，导致阳性体征和病史漏诊；分科录入位置错误，如上腹部超声的位置是乳腺超声的结果，乳腺超声的位置是上腹部超声的结果等；分科录入内容错误，一是有描述无诊断，导致漏诊，二是有诊断无描述，导致内容与小结不符，三是描述的单位错误（mm写成cm），四是血压录入时只录收缩压，漏录舒张压。

基于以上几方面原因，今年团体体检单位体检报告至少核对修改5遍，其中项目较多的VIP套餐的体检报告至少核对修改10遍，费时间费人力。只有加强体检各科室工作协调和沟通，发现问题及时解决，建立和完善有关制度、预案和流程，才能把数据传输和录入错误导致的风险降到最低[9]。

4    批量性的细节

在团体体检工作开始前，医院召开了体检动员协调会，统一制定了详细的体检工作安排，明确了机关和各科室在体检工作中应该承担的责任，组织人员培训，统一了全院人员的思想，举全院之力，从而保证了体检全程忙而不乱，有条不紊。在体检期间，院领导数次亲临现场指导工作，卫勤处指定专门助理员负责组织协调具体体检工作，每日到达体检现场，根据工作内容和岗位情况及时调整医护人员，就地协调体检现场存在的一些问题，不仅提高了临床科室的体检效率和质量，确保了体检结果真实可靠；而且保证了体检流程运行通畅，做到了合理分流，井然有序，无明显拥堵现象，未出现因体检流程不畅而造成受检者不满的现象。在体检开始前和进行中，门诊党支部始终充分发挥支部的战斗堡垒作用，主任护士长积极给予人员支持配强体检队伍，体检中心工作人员在门诊党支部的领导下，做到了在流水作业中求细，在反复核对中求准，在加班加点中求严的工作状态，以严谨的工作作风，严把质量关。

在每年的团体年度体检中，经常会穿插一些上级安排的紧急、结果限时上报、政策性强又牵涉到个人前途的资格体检任务，如晋升送学体检、招聘新人等大型体检任务，有时还会穿插一些地方团体或个人，体检总检工作就会在同一时间段面临多项体检任务交叉进行，多则达几百人，年龄段差别跨度大，上至成批的慢性疾病纠缠的七八十岁老人，下至不同年龄段的中青年人。因此，对年龄跨度大、体检套餐不同的体检人员，在短时间内逐个诊断分析，稍有不慎容易张冠李戴或模糊不清，存在瞬间的误诊和漏诊风险。

我们本着对受检者健康负责的态度，对医院建设和全局负责的精神，遵循医院统一制定的体检工作规范，人员定岗定位，认真落实岗位责任制，协调配合严密，做到了体检秩序和工作流程规范有序。首先抓好重点制度的落实：包括岗位责任制、交接制度、体检报告三查五核对制度，质量控制制度、差错登记报告制度、重要异常结果报告制度、体检登记制度、体检随访制度等，严把关键环节和人员；同时细化工作流程，制定了《体检护士工作流程和分工》和《体检报告的审查核对项目和内容》；再者建立体检交接核对责任制，为加强体检各环节间的无缝隙衔接，保证体检质量，建立体检中心与体检单位、机关、各科室和受检本人之间的8个交接核对记录本。这些制度的建立和坚持，规范了体检中心各岗位的职责，使大家有章可循、有据可依，工作更加规范，杜绝安全隐患，保证了体检的质量和安全。

总之，在大批量体检中，为了防范漏诊和误诊的风险，总檢把关至关重要，把好系统性的分析关、复杂性的甄别关、准确性的核对关和大批量紧急时的细节质量关，做到了各个体检环节的无缝衔接，进而形成了在体检工作运行中由总检正向带动和疑点反馈纠错机制，促进了整个体检精准度的提高，有效地防止和化解了漏诊和误诊风险。2020年，我们在对各个团体年度体检中，经过门诊部支部和各个岗位全体人员的共同努力，密切配合、严谨细致，共避免了550余次误诊或漏诊的诊断风险，有效提高了体检质量。为确保持续有效地防范于未然，尚需进一步完善体检流程建设，加强硬件与改善软件的建设，从而实现体检网络化管理，为提高体检质量及防范风险奠定更加坚实的基础。

参考文献

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[3]    杨粒芝，孙宵，商蒙蒙，等.基于中国版甲状腺影像报告与数据系统的甲状腺结节恶性风险预测模型[J].山东大学学报（医学版），2022，60（6）：64-69，81.

[4]    陶慧琴.超声在乳腺结节良恶性鉴别诊断中的作用价值分析[J/CD].临床医药文献电子杂志，2020，7（7）：128-129.

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[6]    于文龙.高分辨率CT在肺部磨玻璃结节影像良恶性鉴别诊断中的应用[J].中国冶金工业医学杂志，2019，36（5）：616-617.

[7]    唐移忠，张书忠，余险峰，等.TCT和HPV+联合检测在宫颈癌和癌前病变筛查的应用价值[J].解放军预防医学杂志，2019，37（5）：143-144，147.

[8]    吴梦玮.体检中心常见检查项目危急值规范化的意义[J].中国医药导报，2019，16（20）：185-188.

[9]    谢满.健康体检中心存在的风险与规避策略[J].全科护理，2016，14（23）：2454-2456.

（收稿日期：2023-03-16）