结直肠息肉内镜下黏膜切除术治疗后迟发出血的危险因素分析

谭晓华

【摘要】  目的    分析结直肠息肉患者内镜下黏膜切除术（EMR）治疗后发生迟发出血的危险因素。方法    在玉林市第一人民医院2017年1月—2021年12月收治的结直肠息肉患者中选出330例为研究对象，均接受内镜下黏膜切除术治疗，根据术后是否发生迟发出血分为出血组和未出血组，收集整理2组患者的相关临床资料，分析出血的危险因素。结果    单因素分析显示：出血组与未出血组的性别、年龄、息肉数目、息肉部位、息肉病理表现、肠道清洁度分级、创面处理方式和糖尿病、冠心病、高脂血症病史差异均无统计学意义（P>0.05）；2组在高血压病史、息肉直径、息肉形态、术中出血和近期抗栓药物使用情况差异有统计学意义（P<0.05）。经多因素分析显示：合并高血压、术中出血、息肉直径≥1 cm、近期使用抗栓药物是术后迟发出血的独立危險因素（P<0.05）。结论    结直肠息肉患者经EMR术式治疗后迟发出血的危险因素主要与病史、术中操作情况和息肉状况有关，医护人员应增强风险意识，加强预防管理，以减少迟发出血的发生。

【关键词】  结直肠息肉； 内镜下黏膜切除术； 迟发出血； 危险因素

中图分类号：R574.62        文献标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）16-0055-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.16.019

结直肠息肉是临床常见的疾病，指肠道黏膜表面突出至管腔的息肉样病变，根据病理表现可分成炎性息肉、增生性息肉和腺瘤样息肉，其中腺瘤样息肉是导致结直肠恶性肿瘤的主要原因，被认为是结直肠癌的癌前病变[1-2]。及时发现结直肠息肉，并早期干预治疗，能在一定程度上减少结直肠癌的发病。目前，随着医疗设备和内镜技术的进步，内镜下息肉摘除术逐渐成为结直肠息肉的首选治疗方法。常见的内镜手术方式主要包括：活检钳除术、套圈摘除术、内镜下黏膜切除术（EMR）等[3]，其中EMR术式因安全性高、疗效肯定而在临床上得到广泛应用。虽然EMR术式避免了热灼伤、穿孔等并发症，但是术后仍然可出现出血、电凝综合征等并发症，其中又以出血较为常见[4]。出血可分为即刻出血和迟发出血，即刻出血一般能快速得到有效处理，不会产生严重后果；而迟发出血发生在术后数小时到2周内，较难预测，甚至可能出现大出血、失血性休克等危急情况。且迟发出血多发生在院外，极大地影响患者的生命健康，因此，掌握迟发出血发生的危险因素具有积极意义。本研究回顾性收集330例结直肠息肉患者的临床资料，调查EMR术后迟发出血的危险因素，报道如下。

1    资料与方法

1.1    一般资料    回顾性收集玉林市第一人民医院2017年1月—2021年12月收治的结直肠息肉患者330例的临床资料。入选标准：（1）经检查确诊为结直肠息肉，经EMR术式治疗；（2）年龄在18～75岁之间。排除标准：（1）伴有严重心肺功能障碍或是不能耐受EMR术式的患者；（2）有结直肠息肉家族病史的患者；（3）由其他因素导致出血的患者。将330例患者根据是否发生迟发出血分为2组，出血组30例，未出血组300例。

1.2    手术方法    全部患者均由同一组医师开展内镜下黏膜切除术治疗。应用日本Olympus电子结肠镜，术前1 d进流食，晚餐后禁食，术前6 h给患者进行肠道清洁处理。手术步骤：插入电子结肠镜，探寻到息肉后，于息肉基底部周围边缘黏膜下一点或是多点注射含1∶10 000肾上腺素稀释液，使基底部抬举起来，再用圈套器套牢息肉基底部，以高频电凝切除息肉；若病灶体积较大，无法一次套圈切除者，可分片切除；当出现创面少量出血时，给予电凝和（或）钛夹止血，观察1 min创面无出血后退镜，结束手术。

1.3    收集资料    收集整理2组患者的如下指标。（1）一般资料：包括性别、年龄、合并症（高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病）。（2）息肉情况：息肉直径、息肉数目、息肉部位（直肠、左半结肠、右半结肠、全大肠）、息肉形态（参考巴黎分型标准，分为有蒂、亚蒂、无蒂和混合型）、息肉病理表现（以病理诊断结果为准，分为炎性、增生性、腺瘤性）。（3）术中情况：术中出血情况（术中是否发生即刻出血，即手术操作过程中，出现持续60 s以上或是需要内镜下处理的肠道管腔出血）、创面处理方式（分为不处理、钛夹处理、电凝+钛夹处理）。（4）术前情况：近期抗栓药物使用情况（术前2周是否使用过抗栓、抗凝药物）、肠道清洁度分级（以Boston标准分级，0分：有大量固体残留，且黏膜不可见；1分：有固体或液体残留，且部分黏膜可见；2分：有棕色液体、可移动的半固体残留，黏膜全部可见；3分：清洁，黏膜全部可见）。

1.4    统计学方法    应用SPSS 24.0统计学软件进行数据分析，计数资料以百分比表示，采用χ²检验，计量资料以x±s表示，采用t检验，多因素分析采用Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    单因素分析    出血组与未出血组患者的性别、年龄、息肉数目、息肉部位、息肉病理表现、创面处理方式和肠道清洁度分级以及病史（糖尿病、冠心病、高脂血症）差异均无统计学意义（P>0.05）；2组在高血压病史、息肉直径、息肉形态、术中出血、近期抗栓药物使用情况差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2    多因素分析    以术后发生迟发出血为因变量，0为无，1为有，将单因素分析中具有统计学差异的因素作为自变量，其中息肉形态设置哑变量，以每个因素的最后一个分类因素为参考，进行多因素Logistic回归分析。结果显示，合并高血压、术中出血、息肉直径≥1cm、近期有使用抗栓药物是影响术后迟发出血的独立危险因素（P<0.05），见表2。

3    讨论

近年来，结直肠息肉发病率逐年提高，其为受到环境因素和遗传因素共同作用的一种肿瘤性疾病，与结直肠癌的进展密切，其中超过一半的结直肠癌源自腺瘤性结直肠息肉[5-6]。因此，在临床上早期治疗结直肠息肉能在一定程度上预防癌变倾向，降低结直肠癌的发病率。内镜下黏膜切除术（EMR）是目前结直肠息肉最常用的治疗方法，具有切除彻底、操作简单、安全有效等特点。EMR术式通过对息肉基底部注射肾上腺

素稀释液来使得黏膜层与固有肌层的间隙增大，黏膜病变更易分离，切除更为彻底；同时也避免了高频电凝切除时的深层次热损伤，安全可靠。虽然该术式属于微创术式，且技术已相对成熟，但是术后依然可能出现一些并发症，其中以迟发出血最为常见[7]。目前，各个临床文献对EMR术后迟发出血的发病率报道不一，王冬梅[8]等报道迟发出血发生率为4.32%，何德义[9]等报道迟发出血发生率为4.92%，李永超[10]等报道迟发出血发生率为6.71%，本研究中迟发出血的发生率为9.09%。不同临床报道的迟发出血发生率不一，可能与收治的息肉类型、医师技术水平、患者的个体情况等因素有关。

造成结直肠息肉患者EMR术后迟发出血的原因很多，既往的研究报道中指出主要包括性别、高血压病史、息肉数目、息肉大小、息肉形态等，但不同文献报道的危险因素并不完全相同。在本次研究中，经多因素Logistic回归分析发现，合并高血压、近期有服用抗栓药物、术中出现即刻出血和息肉直径≥1 cm是术后迟发出血的独立危险因素（P<0.05）。分析其原因可能是：（1）合并高血压。有高血压病史患者的血管壁较脆，长期高血压易诱发动脉硬化，血液流变率不稳定，术后容易出现切割部位血管破裂出血，這可能是诱发术后迟发出血的主要原因[11]。因此对于合并高血压的结直肠息肉患者，在术前加强对高血压的治疗，严格控制血压水平，术后叮嘱患者遵医嘱服用降血压药物，稳定控制血压水平。（2）近期有服用抗栓药物。目前临床上普遍认为，近期有服用抗栓药物往往意味着患者有高栓塞、高出血风险，因此围术期应谨慎使用抗栓药物。对于低栓塞风险的患者，可在术前3～5 d停用抗栓药物；若为高栓塞风险的患者，术前可继续使用抗栓药物。（3）术中出血。许多研究表明，术中出血与术后迟发出血的发生密切相关，认为术中出血会增加术后迟发出血的发生风险。笔者认为：术中出血可以作为衡量手术操作难度的一个重要指标，术中发生即刻出血意味着术中损伤严重，这是导致术后迟发出血的重要原因[12]。因此，应加强对手术医师操作技能的培训，并加强术中医护协同配合，减少术中出血的发生，缩短手术时间，降低迟发出血发生率。（4）息肉大小。息肉直径≥1 cm发生术后迟发出血的风险更大，这可能是因为息肉直径与息肉的血供丰富与否密切相关，直径越大，息肉的供血血管管径更粗更大，动脉血管复杂，操作难度和创面也会随之增大，而创面增大可能暴露基底血管，甚至累及动脉血管，引发大出血，增加术后迟发出血的风险。因此，对于直径较大的息肉，术后应采取积极预防措施，并加强对患者术后的护理管理和监测，及早发现迟发出血，并早期对症处理，改善预后。除以上因素外，息肉形态、息肉病理表现等虽然不是术后迟发出血的独立危险因素，但也会对迟发出血产生一定影响，应加强管理。如：息肉形态方面，有蒂息肉术后更容易发生迟发出血，这可能是因为有蒂的息肉在内镜下治疗时累及的血管较多，可能导致动脉血管损伤，增加迟发出血的风险。

综上所述，结直肠息肉患者行EMR术式治疗的术后迟发出血危险因素众多，如合并高血压、近期有抗栓药物服用史、息肉直径≥1 cm等，围术期应加强对患者的检测和护理管理，增强风险意识，降低迟发出血事件发生风险。

参考文献

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[9]    何德义，王标钰，王毅，等.结直肠息肉经内镜下黏膜切除术后出血的危险因素分析[J].蛇志，2019，31（2）：197-201.

[10]    李永超，郑德权，胡晓霞，等.结肠息肉内镜下黏膜切除术后迟发性出血的危险因素分析[J].中国内镜杂志，2020，26（3）：57-61.

[11]    张志华，蒋青风，马进福.内镜下结直肠息肉切除术后迟发性出血的危险因素分析[J].国际消化病杂志，2018，38（2）：130-134.

[12]    张建海.结肠镜下结直肠息肉切除术后迟发性出血相关因素分析[J].浙江中西医结合杂志，2018，28（6）：489-491.

（收稿日期：2023-03-12）