不同时间颅骨修补手术对脑创伤出血患者的治疗效果对比

周大帅

【摘要】  目的    对比不同时间颅骨修补术治疗脑创伤出血的效果。方法    从河西学院附属张掖人民医院神经外科2018年12月—2021年5月期间收治的脑创伤出血患者中选择126例作为研究对象，均接受去骨瓣减压术治疗，以随机数字表法分组，对照组患者在去骨瓣减压术后3～6个月接受颅骨修补术治疗，观察组在去骨瓣减压术后2个月内接受颅骨修补术治疗。对比2组的总有效率、神经功能指标、并发症发生率、颅内压及脑灌注指标。结果    观察组的总有效率高于对照组，且并发症发生率低于对照组（P<0.05）；观察组患者术后1周、术后3个月的NIHSS评分均低于对照组（P<0.05）；观察组术后1周的颅内压异常指数低于对照组，术后3个月的脑灌注异常指数低于对照组（P<0.05）。结论    对脑创伤出血患者在去骨瓣减压术后2个月内行颅骨修补术的疗效更佳，有助于促进神经功能修复，促进颅内压和脑灌注复常，减少并发症发生，具有推广价值。

【关键词】  脑创伤出血； 颅骨修补术； 手术时机； 神经功能； 并发症； 脑灌注； 颅内压

中图分类号：R651.1+1        文献标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）16-0049-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.16.017

脑创伤是神经外科的常见疾病，是直接或间接暴力撞击等引起的创伤性颅脑疾病，常见的外力因素主要包括车祸、重物锤击等，其中车祸致脑创伤最为常见[1-2]。脑创伤发生后常可导致颅骨、脑组织、神经、血管等的机械性形状改变，出现颅内压、颅脑血流动力学等功能性异常，严重时会直接危及生命安全。且脑创伤发病后常合并脑出血，使得致残率、致死率升高，需及时给予有效的治疗，改善患者预后。针对脑创伤出血患者多采取去骨瓣减压术治疗，及时处理脑出血；然而在减压术后患者可能因失去骨瓣支撑而导致一系列并发症，因此术后需给予颅骨修补治疗[3]。目前对于骨瓣术后颅骨修补的时间还存在一定争议，普遍的观点认为应在术后3～6个月内进行，该阶段手术安全性高；但也有许多神经科医师认为应在术后2个月内完成颅骨修补术，认为可促进患者早日康复，提高生活质量。本文选取126例脑创伤出血患者为研究对象，对不同手术时机颅骨修补术的治疗效果展开对比，报道如下。

1    资料与方法

1.1    临床资料    本组126例患者来自河西学院附属张掖人民医院2018年12月—2021年5月期间收治的脑创伤出血患者，采用随机数字表法分为2组，各63例。对照组中男31例，女32例，年龄34～67岁，平均年龄（45.6±5.5）岁；受伤原因：车祸伤40例，高处坠落伤14例，击打伤9例。观察组中男32例，女31例，年龄30～69岁，平均年龄（45.9±5.6）岁；受伤原因：车祸伤37例，高处坠落伤16例，击打伤10例。2组一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2    纳入及排除标准    纳入标准：（1）经临床检查确诊为脑创伤，并伴有脑出血；（2）年龄≥18岁；（3）有手术指征；（4）知情同意。

排除标准：（1）合并其他严重创伤的患者；（2）合并严重脏器组织功能障碍、凝血功能障碍、免疫系统疾病的患者；（3）合并精神疾病、交流障碍的患者；（4）既往有脑卒中、神经系统、恶性肿瘤病史。

1.3    手术方法    2组患者均由同一组手术医师开展去骨瓣减压术和颅骨修补术治疗，均在入院后先行开颅去骨瓣减压术，其中对照组在去骨瓣减压术后3～6个月行颅骨修补术，观察组在术后2个月内行颅骨修补术治疗。颅骨修补术的操作流程：给予气管插管全身麻醉，常规消毒铺巾，在原本去骨瓣减压术的切口处再做切口，切开头皮，逐层分离到骨膜，放置头皮夹，用電凝止血，并剥离翻开皮瓣，分离硬脑膜和颞肌，暴露出骨窗外缘2 cm，若有出血再次电凝止血，保证术野清晰。将一次性钛网放置在颞肌下，覆盖骨窗，并用钛钉固定钛网，然后用生理盐水和碘伏交替冲洗，确认无出血后留置14号引流管，并将引流管自切口旁引出，缝合切口。

1.4    疗效判定标准    于颅骨修补术后3个月对疗效进行判定。痊愈：意识清晰，经颅脑CT检查脑创伤完全恢复，无出血灶，神经功能正常；好转：意识清晰，颅脑CT检查基本正常，存在微小出血灶，偶尔伴有头晕头痛症状；无效：未达到上述标准。

1.5    观察指标    （1）神经功能：于颅骨修补术前、术后1周、术后3个月分别采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评测患者的神经功能缺损程度，得分0～42分，得分越高表明缺损越严重。（2）颅内压与脑灌注指标：测量颅骨修补术前、术后的颅内压，颅内压异常指数=（健侧颅内压-患侧颅内压）/健侧颅内压。于颅骨修补术前、术后3个月进行颅脑CT平扫和增强扫描，测量局部脑血流的强化峰值、达峰时间，脑灌注异常指数=（健侧灌注值-患侧灌注值）/健侧灌注值。（3）并发症发生率：记录颅骨修补术后6个月内发生的并发症，主要包括颅内感染、脑脊液漏、癫痫、颅内出血等。

1.6    统计学方法    使用SPSS 24.0统计学软件进行数据分析，计量资料以x±s表示，行t检验和方差分析，计数资料以百分比表示，行χ²检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    2组治疗效果比较    观察组患者的总有效率为95.24%，对照组的总有效率为82.54%，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2    2组NIHSS评分比较    2组术前的NIHSS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；术后1周、术后3个月，2组的NIHSS评分均有明显降低，且观察组术后1周和术后3个月的NIHSS评分均低于对照组（P<0.05），见表2。

2.3    2组颅内压异常指数和脑灌注异常指数比较    2组术前的颅内压异常指数和脑灌注异常指数差异不明显（P>0.05）；术后，2组的颅内压异常指数和脑灌注异常指数均低于术前，且观察组低于对照组（P<0.05），见表3。

2.4    2组并发症发生率比较    观察组术后并发症发生率低于对照组（P<0.05），见表4。

3    讨论

脑创伤是神经科的常见疾病，近年来，随着交通事业、建筑行业的快速发展，因交通事故、高空坠落等引起的脑创伤患者也逐渐增多，患者多伴有颅内血管损伤等。该病具有起病急、发展快的特点，病情变化快，患者多伴有意识障碍、颅内高压、神经系统损伤等，及时有效的治疗十分关键。去骨瓣减压术是常用方法，能快速降低骤升的颅内压，并缓解患者的相关症状[4-5]。但是该术式完成后患者可能出现大面积颅骨缺损现象，导致局部脑组织和脑血管丧失颅骨的保护，可能诱发一系列的继发性脑组织损伤等，增加神经功能损伤，严重时还会出现脑室变形，造成脑组织的不可逆损害。为解决这一系列问题，临床上对行骨瓣减压术患者在术后须行颅骨修补术治疗，以保护脑组织，促进神经功能修复，改善预后[6]。

对于伴有出血的脑创伤患者，颅骨修补术的时机多选择在去骨瓣减压术后3～6个月内进行，这一时期手术的安全性高；但是不少神经科医师认为长时间的颅骨缺损、颅内压紊乱、脑脊液调节紊乱等易引起神经细胞凋亡、氧化应激反应等，损伤神经元，易引起继发颅骨缺损综合征和脑损伤，对预后造成不良影响。李春林[7]报道：在去骨瓣减压术后4～6周内接受颅骨修补术能稳定颅内压，改善脑脊液循环，促进脑血流灌注恢复正常，改善脑细胞代谢，从而改善神经功能，防止脑组织的不可逆损害。田鑫[8]认为脑创伤出血的颅骨修补术时机选择在去骨瓣减压术后3个月内有利于促进患者神经功能修复，促进肢体运动功能和日常生活能力的恢复。应用钛合金材料制成的钛网进行颅骨修补，钛合金材料具有无毒、低致炎、低致敏性的特点，且生物相容性好，目前已在颅骨修补术中得到广泛应用。使用钛网修补缺损的颅骨后，成纤维细胞能快速长入钛网的微孔中，使得脑组织与钛网逐渐融为一体，并使得钛网逐渐钙化、骨化，从而塑造出完整的头颅结构。而在颅骨修补术的时机上，目前临床上还存在一定争议，一般可以分成3个手术时机：超早期（4～6周）、早期（6～12周）、晚期（12～24周）。许多医师认为超早期患者的伤口、受损脑组织尚未恢复到稳定水平，因此不推荐超早期进行颅骨修补术。而晚期颅骨修补术因颅骨缺损时间过长、脑灌注紊乱、氧化应激反应等易引发一系列并发症，甚至引发脑组织不可逆损害，因此越来越多的学者认为早期颅骨修补术更佳。本研究中，观察组患者在去骨瓣减压术后2个月内行颅骨修补术，结果显示：与对照组相比，观察组的总有效率更高，且并发症发生率和术后1周、3个月的NIHSS评分更低（P<0.05）。表明，早期颅骨修补术能促进患者术后康复，减少相关并发症发生，改善神经功能。这可能是因为早期行颅骨修补术能有效保护颅内组织，改善颅内压，避免压迫颅内神经，避免神经损伤进一步加重，从而促进术后康复[9-10]。而且早期颅骨修补术的开展能快速改善患者脑灌注紊乱情况，减轻局部脑组织缺血缺氧现状，修复缺损的神经功能，加速术后康复。

脑创伤出血患者在行去骨瓣减压术治疗后会出现明显的颅骨缺损现象，若缺损面积过大，会导致脑组织的保护屏障减弱乃至完全丧失，脑外被盖组织对脑组织的直接压力效应消失，而大气压和地心引力都会对脑组织产生明显的压迫性，持续压迫、牵拉局部脑组织，从而出现血液循环障碍以及颅内压异常和脑灌注紊乱。若缺损面积较大，随着缺损时间的推移，局部脑组织会出现塌陷现象，并诱发减压区脑组织软化，进一步加重脑组织损伤和神经功能障碍。尽早行颅骨修补术能较好地改善颅内压和脑灌注状态，促进神经功能修复[11-13]。本次研究发现：观察组的术后颅内压和脑灌注异常指数均低于对照组（P<0.05）。提示尽早行颅骨修补术能促进患者脑灌注和颅内压恢复正常，有助于快速修复受损的神经功能。而随着颅骨修补术开展时间的推移，患者的脑组织长期处于颅骨缺损状态可致脑灌注和颅内压异常，一旦脑灌注低于临界值，可能会诱发一系列的神经功能损伤。另外，尽早行颅骨修补术能及早改善脑血流动力学，减少颅内感染等发生风险，既有利于患者术后尽早康复，缩短康复期，也有利于减轻患者的生理痛苦和经濟负担。但需要注意的是，在早期颅骨修补术中也可能出现一些损伤，术中应注意如下几点：（1）术中严格无菌操作，及时结合患者的个体化情况予以止血、预防性抗感染治疗，术中准确分离硬脑膜，并注意避免出现脑脊液积存。（2）在放置钛网修补颅骨时应注意避开引流管，合理固定钛网，并确保钛网的稳固，避免出现滑动等现象，引起脑组织摩擦损伤。（3）术后做好消毒和包扎工作，加强引流管的维护和清洁护理，减少伤口感染等并发症发生，促进患者术后早日康复。

综上所述，对脑创伤出血患者在去骨瓣减压术后行早期颅骨修补术（术后2个月内）治疗有助于术后尽早恢复，促进脑灌注和颅内压的改善，修复神经功能，且能减少术后并发症发生，具有推广价值。

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（收稿日期：2023-03-06）