黄传兵分期辨治类风湿关节炎经验介绍

2023-09-10付皖兰李云飞庞利君束龙武曹云祥指导黄传兵

新中医 2023年15期

付皖兰，李云飞，庞利君，束龙武，曹云祥指导：黄传兵

1. 安徽中医药大学，安徽合肥 230012；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽合肥 230031

类风湿关节炎（RA）是一种致残率高的慢性自身免疫性疾病[1]。中医称之为痹证、历节、尪痹[2]。据研究结果显示，RA 影响着我国0.34%～0.36%的人群，女性患者较多[3]。临床上糖皮质激素、慢性抗风湿病药、免疫抑制剂等常用于治疗RA，但其不良反应往往不容忽视。黄传兵从事风湿免疫性疾病临床工作二十余年，经验丰富，善于创新，将RA 中医辨证与西医分期相结合，应用于临床，收效甚佳。笔者有幸师承，受益良多，现将黄师治疗RA 经验浅析如下。

1 “脾肾亏虚、风湿瘀阻”为RA 病机关键

古今名医、经典对于痹证的病机认识总体可以归纳为正虚、邪侵[4-6]。正如《济生方》载：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”《类证治裁》曰：“诸痹……风寒湿乘虚内袭，正气为邪气所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”《孙文垣医案》有“阴血虚，则筋失养……营卫不行，故肢节肿而痛”的记载。《内经博议》言：“营卫之气不行以致肌绝，则痹聚在脾。”《证治准绳》曰：“痹病有风、有湿、有寒、有热……皆标也，肾虚其本也。”均提示RA 与正气不足、邪气入侵密切相关。基于以上理论，结合多年临床经验，黄师提出“脾肾亏虚、风湿瘀阻”致痹的重要论断。他认为RA 的发病多因素体虚弱，或年老久病，或汗出当风，或久居潮湿等，致外邪趁虚而入。脾肾是先后天之根本，脾虚则无力输布津液、运化水谷，肾虚则精血不足、元阳虚衰，气血化生不足，无力抵御外邪，风湿之邪留窜，遇寒相凝，遇热相结，阻滞气机，气不行血，血脉瘀滞，日久深入骨骱，内外相合，注于经络肌肉筋骨而致痹痛[7-10]。因此黄师临床诊疗时，尤其重视致病因素和发病机理，常以此为分期辨治关键。

2 分期论治

历代医家在继承《黄帝内经》论痹思想基础上，形成了基于外感和内伤的一系列论治方法。如张仲景提出的“治湿痹，微汗法、利小便”，李杲的“脾胃为本，升阳蠲痹”，王清任的“治病之要诀，在明白气血”，以及张景岳的补“真阴”治痹之法等，极大影响了后世医家[11-14]。黄师在总结前人经验的基础上认为，虽然古今医家治痹偏重不同，但均不离风、湿、虚、瘀。因此，治疗时当以此为切入点，分期治之。

2.1 从风、湿论治，以祛风除湿通络为主黄师认为活动期RA 本因正气不足，风、湿两邪先感，邪气注于肢体经络，气闭血阻，脉络不通，而致关节酸痛，部位不固定，肢体沉重，活动不利。《金匮要略》载“病者一身尽疼……名风湿”“风湿相搏，身体疼烦”，并予麻黄杏仁薏苡甘草汤、桂枝附子汤治疗风湿病[6]。因此对于活动期RA，黄师多主张以风、湿论治，当祛风除湿通络治之。常用药有秦艽、防风、当归、羌活、独活、麻黄、白术、桂枝、川芎、海风藤、徐长卿、威灵仙、寻骨风、清风藤。感邪后患者因体质的不同进而出现寒热转化[15]。素体阳虚，外邪侵袭，易从寒化，致关节冷痛，遇寒加重。黄师常在祛风除湿通络基础上，灵活配伍制附子、艾叶、川乌、草乌、细辛、干姜温经散寒，芍药、甘草柔筋止痛。素有阳盛或感邪郁热，易从热化，致关节红肿热痛，得寒则舒。祛风除湿通络总则不变，加薏苡仁、泽泻、萆薢、黄柏、豨莶草、苍术、络石藤、知母、金银花、忍冬藤清热燥湿。

2.2 从瘀论治，以活血化瘀通络为主黄师认为久痹必瘀。缓解期RA 多因早期未能有效控制，邪闭日久，正邪交争，反复发作，而致脉络瘀阻。诚如《素问》所言：“病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通。”《景岳全书》载：“盖痹者闭也，以血气为邪所闭，不得通行而病也。”可见瘀血的形成是痹证的重要病理环节[16-17]。患者多表现出关节部位刺痛、肿胀、畸形，痛定不移，夜间明显，活动障碍等。当以瘀论治，活血化瘀通络治之。常用药有川芎、桃仁、当归、红花、鸡血藤、延胡索、大血藤、姜黄。此外，久痹必有湿痰败血瘀滞经络[17]。痰、瘀可单独致痹，也可相互搏结，发为顽痹[18]。对此黄师常选取半夏、茯苓、白芥子、土茯苓、陈皮祛湿化痰，配僵蚕、蜈蚣、全蝎、乌梢蛇虫类药物增强搜风剔络、化痰散结之功。临床上将其应用于改善关节肿胀、疼痛、僵硬效果明显。

2.3 从虚论治，以健脾滋肾和络为主《素问》言：“邪之所凑，其气必虚。”《灵枢》载：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。”指明正虚在RA 发病中起决定性作用[19]。历代医家在“气血阴阳营卫及肝脾肾不足”方面均有论述[20]。黄师受新安医家固本培元理论的影响，认为脾肾亏虚是RA 发病的内在基础。正如汪机所述“诸病亦多生于脾胃”，孙一奎创脾虚生痹、命门动气说致病观，强调“固先天之肾，培后天之脾胃”为治痹根本大法[21-22]。对于RA 缓解期，黄师提出久痹必虚的致病特点。其中虚，当以脾肾论之。究其原因，盖因痹久失治、误治，邪渐入里，正气难复，病情迁延难愈，致脏腑功能虚损，脾肾本就虚衰，然再次受累，伤及根本。患者多表现出关节隐痛、麻木、变形，活动度下降，腰膝酸软，乏力倦怠，面白无华，怕冷畏寒，纳差，头晕等。黄师主张以虚论治，提倡健脾滋肾和络之法，常用自拟方剂健脾滋肾方（黄芪15 g，熟地黄、白术、茯苓、菟丝子、山药、女贞子、金樱子、覆盆子各10 g）加减治疗。此方是黄师根据多年临床经验在辨治RA 中的创新。其中黄芪补中益气健脾，山药健脾滋肾益胃，白术健脾益气除湿，共为君药；熟地黄、茯苓合用助君药健脾养血通脉，共为臣药；菟丝子、女贞子、金樱子、覆盆子四药充分体现种子果实类中药形、味、质、归经特点，补中益肾生津，共为使药。全方补泻兼施，共奏健脾滋肾和络之效。现代药理研究证明，方中诸药具有抗炎镇痛、免疫调节、改善肾灌注、保肝等作用[23-30]，被广泛用于治疗RA 脾肾亏虚证。临床应用时，针对关节屈伸不利者，加伸筋草、独活、川牛膝、白芍祛风除湿、舒筋柔筋；骨质破坏受损者，加骨碎补、龟板、补骨脂、续断益肾强骨、通脉活血；久服西药胃气虚损者，加大枣、砂仁、粳米、甘草顾护胃气、调畅气机。

3 病案举例

患者，男，60 岁，2021 年9 月15 日初诊。主诉：反复多关节疼痛10 年余。现病史：患者10 年前受寒后出现双手近端指间关节肿痛，双手晨僵＞1 h，开始未重视，但半年间逐渐依次出现双腕、双膝肿痛，在当地医院明确诊断：RA。中西医结合施治，然病情反反复复。现服来氟米特片，每次10 mg，每晚1 次；甲泼尼龙，每次4 mg，每天1 次。刻下：双腕、右侧中指掌指关节隐痛，双手指畸形呈纽扣花样，双手握拳不实，活动受限，乏力倦怠，腰酸怕冷，失眠，纳少，大便稍稀，尿量正常；舌质淡，苔薄白，脉沉细。28 关节疾病活动度（DAS28）评分：2.56 分。血红蛋白（Hb）109 g/L，血沉（ESR）30 mm/1 h，丙氨酸氨基转移酶（ALT）8 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）15 U/L，白蛋白（Alb）33.4 g/L，球蛋白（Glo）49.0 g/L，类风湿因子（RF）134.4 U/mL，抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）423.0 RU/mL，超敏C-反应蛋白（hs-CRP）21.5 mg/L。中医诊断：尪痹（脾肾亏虚证）；西医诊断：RA。以健脾滋肾、和络止痛为治则，予健脾滋肾方加减治疗。处方：黄芪、鸡血藤各15 g，白术、熟地黄、茯苓、菟丝子、山药、女贞子、金樱子、覆盆子、白芍、淫羊藿各10 g，炙甘草6 g。共14 剂，每天1 剂，水煎取汁200 mL，分早晚2 次温服。嘱患者避风寒、调饮食、畅情志。

2021 年9 月29 日二诊：患者关节隐痛、活动受限较前改善，腰酸乏力、怕冷缓解，但纳少，胃脘部胀满，眠浅，二便正常，舌脉同前。复查血常规无异常，ESR 20 mm/1 h，ALT 10 U/L，AST 18 U/L，Alb 37.6 g/L，Glo 44 g/L，hs-CRP 10.8 mg/L，RF 106.0 U/mL。在初诊方的基础上去熟地黄、女贞子，加酸枣仁15 g，谷芽、麦芽、莱菔子各12 g（包煎）。继服21 剂。煎服法及调护同上。

2021 年10 月20 日三诊：患者病情改善，舌淡红，苔薄白，脉沉。复查RF 65.3 U/mL，ESR、ALT、AST、Alb、GLO、hs-CRP 以及血常规均正常。投2.3 中健脾滋肾方原方，继服14 剂。煎服法及调护同上。

按：该患者为中老年男性，隐匿起病，反复发作，迁延久治，损伤脾、肾两脏，致气血不足、肾阳虚衰，经脉闭阻，脉络失和，出现多关节隐痛、畸形，伴活动受限。初诊时，黄师在健脾滋肾方基础上，佐淫羊藿补肾强筋、祛风除湿，鸡血藤活血补血、疏风通络，白芍、炙甘草养血柔筋止痛。二诊时，患者主症减轻，但饮食量少，纳食不香，胃脘部胀满，眠浅。上方去熟地黄、女贞子，加酸枣仁宁心、安神，谷芽、麦芽健脾开胃、行气消食，莱菔子降气除胀。三诊时，患者病情明显改善，检验结果满意。故投健脾滋肾方原方维持治疗，嘱其定期复查生化以及炎症指标，视情况调整用药。