魏成功运用个体化膏方治疗肺结节经验介绍

刘淑灵，廖旺旺指导：魏成功

1. 广州中医药大学附属广东中西医结合医院，广东 佛山 528200

2. 广东省中西医结合医院，广东 佛山 528200

近年来，随着胸部CT 的广泛应用，肺结节的检出率逐年上涨。肺结节是指影像学表现为肺内最大直径≤3 cm 的局灶性、类圆形或不规则形病灶，其边界清晰或不清晰，为密度增高的阴影，可单发或多发。目前可以根据影像学下的结节大小或密度预估其良恶性，但肺结节性质的确诊还需依靠胸腔镜切除病理学检查[1]。现代医学针对早期肺结节多以随访观察为主，对于直径变大或实性成分增多的肺结节常提示恶变，则需采取进一步治疗[2]。

肺结节属于中医学积证范畴，为五积之一，且发生在肺部，故称为“肺积”。《难经》曰：“肺之积，名曰息贲，在右肋下，覆大如杯。久不己，令人洒淅寒热，喘咳，发为痈。”江高倩等[3]研究发现，中医学对肺结节的治疗倾向于扶正祛邪。对于早期检出肺结节且无明显症状的患者，从个人体质辨识方面下手，调整内部状态进而改善肺结节的生长环境，从而降低结节的多发或变大的几率。

中药膏方可以补虚疗疾，适用于体弱易病、亚健康状态及多种慢性病的人群。膏方常可分为协定膏方及个体化膏方，前者针对的是一类疾病的治疗，而后者是遵循个体差异，通过临证加减用药，从整体出发，标本兼顾。对于早期肺结节患者，病机属于正虚邪聚、本虚标实者，可以通过中医的整体辨证观，予扶正祛邪的膏方调理。

魏成功教授作为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、市高水平中医药领军人才，在30 余年的临床实践中，擅长中西医结合治疗呼吸内科慢性疾病，尤其是冬病夏治和膏方特色中医疗法，对治疗肺结节有着丰富的临床经验。笔者总结魏教授运用个体化膏方治疗肺结节的经验并结合医案分析，整理如下，希望为肺结节的早期诊治提供临床思路。

1 痰邪阻肺，治在调气化痰

肺主气，司呼吸，主宣发肃降，调节一身气机。痰邪的产生与肺脾关系密切。因“肺为贮痰之器，脾为生痰之源”。肺气不利，宣发肃降之力下降，体内津液输布不畅，可见痰邪内聚，正如严用和[4]云：“人之气道贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患。调摄失宜，气道闭塞，水饮停于胸膈，结而成痰。”洪海都等[5]认为肺结节的病机之一是痰湿瘀血壅滞华盖，并主张以豁痰化瘀散结为先。因痰内阻于肺，日久可形成肺结节，“痰即是病也，痰去则病去矣”。

在治疗上，魏教授主张理气化痰为法，选方多以二陈汤为主，方中半夏取其辛温之味，善能燥湿化痰，又以茯苓健脾渗湿，以杜绝生痰之源，再加橘红理气化痰，理气可使气顺则痰消。根据病因不同，随症加减，如痰浊明显者，则选三子养亲汤为主；而痰热甚者，清气化痰则为首选。

肺结节患者体内的痰邪多与气机紊乱相关，病久难除，致肺结节难以消散，因此用方时，常加行气、理气之药以助痰消。王娜等[6]认为肺结节产生初期的病机是气机郁滞，气不顺则津难通，则可变生痰邪，故而发病。

魏教授膏方中尤喜用木香以理气，因木香气味辛温而厚，可入肺、脾、肝经，用木香多取其调气之功，善治痰者先治气，气顺则痰消。木香治疗肺结节的作用，其一：疏肝与宣肺相得益彰，因气机郁结时，肝失于左升，肺失于右降，故木香疏肝理气之时，可宣肺以达气机运化正常；其二：健脾与化痰共同奏效，木香性温，且土喜温燥，此时用木香可使脾胃升降正常，浊阴得降，清阳得升，痰邪自除。

2 瘀滞于肺，治在活血和血

魏教授认为肺结节的病机除了痰邪阻肺外，更关键的是瘀邪留滞在肺，形成有形之邪，故可见为肺积，正如《灵枢·百病始生》言：“凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”而痰邪与瘀血二者产生关系密切，痰浊阻滞络脉，瘀血停滞于肺，气血交换失常，迁延日久则见痰瘀互结，相聚于肺便成肺结节。基于这个病机，魏教授在治疗上以活血化瘀为主，辅以行气通络。如王清任在《医林改错》[7]中提到：“治病之要诀，在明白气血，无论外感内伤，要知初病伤人何物，不能伤脏腑，不能伤筋骨，不能伤皮肉，所伤者无非气血。”魏教授常用失笑散、血府逐瘀汤等临证化裁，失笑散活血止痛、祛瘀散结；血府逐瘀汤活血化瘀、行气止痛。

魏教授认为，肺结节发展为恶性病变的重要病理产物之一是瘀血停滞，因此对于无明显症状的患者，在治疗上，常喜加桃仁、红花、三棱、莪术、牡丹皮等。其中桃仁祛痰之力较强，对于瘀血阻滞之癥瘕痞块，配合红花效果显著；而三棱与莪术相似，为血中气药，血随气行，气聚则血下流，故生癥瘕之患，非其不治；辅以丝瓜络或僵蝉、地龙等虫类药物以通络化瘀。

对于肺结节病久患者，由于病程迁延，久病易致血瘀血虚，魏教授除活血祛瘀外，还特别注重补血和血。临床常见干咳少痰、气短、咽干、失眠、梦多、乏力、妇女月经量少等血虚之表现。故魏教授在膏方中多用四物汤、当归补血汤等加减，或加阿胶、鸡血藤等。阿胶为补血圣药，属于血肉有情之品，又可在膏方中起收膏之效。

3 邪聚在肺，治在解毒祛邪

肺为娇脏，不耐邪侵，凡六淫之气，一有所著，即能致病。外感毒邪，内传入里，长居久积，蕴结不除，则逐渐化生为肺结节。姜良铎认为“毒”是导致许多疾病发生发展的关键病因，且分为人体外部的环境之毒及内部代谢紊乱之毒，二者均存于体内难以排出，是肿瘤发病之根，若毒持续存在，会引起肺之气机阻滞不利，局部积聚不通，易形成具有较强癌毒性的结节[8]。邹佳佳等[9]认为伏邪性质的改变在一定程度上反映了疾病的发展，肺结节初起多以气郁为先，久郁生痰，痰留为瘀，郁积不化，酿生伏毒，而“伏毒”是肺结节病因病机中必不可少的一环。《金匮要略》曰：“毒，邪气蕴结不解之谓。”魏教授认为正因为毒邪聚于肺中，且多与痰、瘀结合，易化火化热，也易使肺结节走向肺癌之向，因此，魏教授在临床中强调解毒祛邪之法，又因毒常入里化热，需结合清热解毒之品。

毒邪久居体内，非一时药物之效可达，因此服用膏方正可兼顾机体状态，又可解毒祛邪。对于临床症状不明显者，或者影像学可见肺结节有毛刺、有血管影、有牵拉等趋向恶性结节之象者，药用白花蛇舌草、皂角刺、石上柏、黄连、黄柏等以解毒清热为主；若兼见毒邪胶着湿证明显者，药可用滑石、茵陈等；若毒与瘀明显者，则可用全蝎、蜈蚣等虫类药物，善行络而达解毒祛瘀之效。临床药理研究发现，白花蛇舌草、石上柏[10-11]的主要化学成分被证明具有抗肿瘤及抗炎作用，尤其是石上柏对肺部肿瘤更有效，二者合用，能发挥缩小或消除肺结节的作用。除此之外，魏教授还善用浙贝母、沙参、麦冬、太子参等具有养阴益气的药物，以防毒邪深入。

4 正气亏虚，治在扶正固本

魏教授认为肺结节的发生发展除了痰、瘀、毒邪外，还离不开人体的正气亏虚，正如李中梓在《医宗必读》[12]提到：“积之成者，正气不足，而后邪气踞之。”明确了正气亏虚是生成积病的病机。肺结节的形成或以外感邪气、疾病长期迁延不愈导致耗伤体内正气，或以先天禀赋不足导致的正气亏虚，二者均可致肺气不足。长期累积，便会导致脏腑气血阴阳调和失常，使机体出现恶病的征象，久则肺虚及脾，脾失健运，则可导致肺脾两虚，日久及肾，故魏教授重视补益肺气，对脾肾之调补亦不可忽视。

临床上，魏教授认为肺为娇脏，故对于肺系疾病的调治不宜温燥，用药应轻灵，如羽毛之轻扬上达上焦，故膏方中常可见清灵润养之品，达以润肺燥、清补合一之效，如金银花、连翘、桑叶等，而在补肺之时，需佐养肺之药，如麦冬、沙参、百合等；对于肺病及脾者，致腹胀、嗳气、神疲乏力、纳差者，魏教授常以四君子汤为首选，加以砂仁、山楂等健脾消食之品，以助脾胃之气，防膏方滋腻。又肺主气，司呼吸；肾主精，司摄纳，“肺为气之主，肾为气之根”。故魏教授主张膏方中常用补肾固本之品，以温而不燥，滋而不腻为要，使补肾无燥热之偏，方药常有熟附子、淫羊藿、杜仲、补骨脂等补肾之品。

5 大方调治，重视疏肝调神

魏教授通过临床观察发现，大部分肺结节患者容易产生焦虑、害怕、紧张等心理问题，忧思过度则易影响脏腑气机运行，不利于结节的疏散，甚至导致肺结节的过度增长，故魏教授还会加入柴胡、茯神、香附、郁金等疏肝调神之药，以畅达患者气机。魏教授临床上治疗肺结节的膏方采用“大方调治”的理念，常用化痰祛瘀、活血和血、扶正固表、疏肝调神、补益脾肾等法，攻补兼施，并且在开膏方前会仔细询问患者的其他慢性疾病及用药禁忌，比如糖尿病患者在收膏时，药物尽量不选饴糖等，以防止个人差异导致的药效欠佳，甚至适得其反。

6 病案举例

梁某，54 岁，2022 年2 月21 日初诊。主诉：咳嗽气促2 年余。症见：咳嗽咳痰，痰少色白，少许气紧，咽痒，闻及刺激性气味时无加重，无胸痛，口苦、汗出，纳可，眠一般，二便正常，大便约每天1 次。舌淡红，少苔，脉沉细。既往史无特殊。查体：未见明显异常。2021 年11 月20 日行胸部CT 示：左肺下叶后底段磨玻璃结节影（直径约6 mm 磨玻璃结节影，边界稍清）；双肺部分细支气管炎改变。西医诊断：肺诊断性影像异常（肺部结节性质待查）。中医诊断：肺积（痰毒内蕴、肺肾两虚）。治法：补益肺肾，解毒化痰。处方：桂枝、蜜麻黄、炙甘草、法半夏、麦冬各15 g，白芍、玄参、百合、熟地黄、山药、黄芪、山茱萸各20 g，干姜、五味子、紫菀、款冬花、木蝴蝶、桔梗、射干、枸杞子、防风、瓜蒌皮、薤白、桃仁、盐补骨脂、杜仲各10 g，细辛、蝉蜕各5 g。15 剂，上药浓煎收汁，加阿胶125 g，西洋参200 g，鹿角胶24 g，饴糖100 g 收膏。早晚各1 次，用温开水冲服或含服，每次约1 汤匙。嘱患者服药期间避风寒，畅情志，适当运动，少食辛辣刺激、肥甘厚味及生冷之品，尽量保证充足睡眠。

2022 年5 月20 日二诊：患者上方连服3 个月，咳嗽较前减轻，睡眠、汗多改善，近1 周来因受凉后咽痒咳嗽再发，见少许气促、口苦、汗出、咽痒，纳眠可，二便调，舌淡红、苔白，脉沉。复查胸部CT（2022-05-20）：左肺下叶后底段磨玻璃结节影，影像学显示结节影有淡化迹象，建议定期复查；双肺部分细支气管炎改变。患者症状好转，仍有邪毒内存、肺肾不足之象，故续守前法，加以补阳固表之法，原方每剂加岗梅根、徐长卿、升麻各10 g，黑顺片15 g。

2022 年9 月16 日随访：患者药后症状改善，近日再次因受凉后感咽痒、少许咳嗽，无咳痰，余无明显不适。舌淡红、少苔，脉沉细。以二诊方加羌活、荆芥、盐制菟丝子、金荞麦各10 g。嘱患者定期复查胸部CT。

按：此患者为肺结节有症状，初诊以咳嗽咳痰、痰少色白、气紧、咽痒为主要表现。患者咳嗽日久，正邪相争，迁延不愈，正气已虚，邪毒外袭，肺气上逆，可见咳嗽、气紧、汗出、睡眠一般、脉沉细等肺肾两虚之象。又因肺肾久病易伤及脾脏，脾虚则痰湿内生，停积成瘀，可见痰少色白。故魏教授用桂枝汤合玉屏风散加减，方中桂枝、白芍以调和营卫；紫菀、木蝴蝶、桔梗、射干、蝉蜕以宣肺止咳；瓜蒌皮、薤白、款冬花宽胸化瘀；玄参、麦冬、枸杞子、黄芪、防风、山茱萸、补骨脂、杜仲、百合、熟地黄、山药滋养肺阴，补益肺肾，最后以桃仁活血解毒，甘草调和诸药。收膏用阿胶、西洋参、鹿角胶、饴糖，可以补血养血、益气养阴。全方标本兼治，肺脾肾三脏同治，共奏补益肺肾、活血、化痰、解毒之效。待邪气去，正气复时，则去蝉蜕、款冬花、紫菀，加三棱、莪术等活血散结之品，肺结节病因之一是瘀邪留滞在肺，对于肺结节病久患者，由于病程迁延，久病易致血瘀血虚，加入活血之品，更利于散结及活血以生血。二诊时，咳嗽因受凉再发，咽痒、口苦、气促仍存，结合舌脉象，考虑毒邪仍内存、肺肾仍不足，现因感受风邪再发，故临证上加岗梅根、徐长卿、升麻加强解毒散瘀之效，更兼祛风、发表、利咽，黑顺片既可助肾阳，又因其可入肺，辛热可解风寒也。