《临证指南医案》汗证辨治探析

郭耀晨

宁波大学医学院附属医院中医科，浙江 宁波 315020

《临证指南医案》是清代温病学家叶天士临床诊治经验的汇集，由叶氏门人华岫云等采辑而成，全书共十卷，分89 门[1]。叶天士在《临证指南医案》中关于汗证的医案论述除卷三有汗门专述，另散见于其余九卷之中风、虚劳、咳嗽、吐血、遗精、脱、脾胃、疸、温热、暑、湿、痰饮、郁、嘈、疟、泄泻、惊、淋带、产后等诸门。医案所涉病因病机广泛，笔者通过将各卷各门所载典型汗证医案根据营卫、气血、阴阳、脏腑、外感、产后等角度分类整理，探讨叶氏治疗汗证的学术思想，以启发临床汗证辨治及用药思路。

1 从营卫论

叶氏医案主要论及卫阳虚和营卫虚的汗证辨治。

1.1 卫阳虚多以自汗为主，以脾肾阳虚为本，卫阳虚为标。叶氏常用玉屏风散、芪附汤、真武汤。汗门某案：“劳伤，阳虚汗泄。”叶氏言简而意赅，此阳虚卫表不固则汗泄，药用黄芪、白术、防风、炙甘草，即玉屏风散加减，益气固表。汗门朱案：“脉微汗淋……色痿足冷，不食易饥，食入即饱。”以脉微、足冷为阳气大伤，汗淋为卫气不固，此非玉屏风所能固也，叶氏用芪附汤加减温阳固卫，药用人参、黄芪、熟白术益气固表，制川附子温阳。另有汗门孙案：“肉瞤筋惕，心悸汗出，头痛愈，畏风怕冷。”根据《伤寒论》卷第三：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”[2]此少阴阳虚为本，卫阳不固，叶氏用真武汤温阳利水，以固卫阳。

1.2 营卫虚此多有劳伤，中气不足，治以甘温。《金匮要略》载：“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。”叶氏常用黄芪建中汤及辛甘化风法。汗门某案：“脉细弱，自汗体冷，形神疲瘁，知饥少纳，肢节痠楚，病在营卫，当以甘温。”《灵枢》曰：“营卫者，精气也。”“营出于中焦，卫出于下焦。”故营卫虚，脾胃损则见知饥少纳，肢节痠楚[3]。脉细而弱，自汗体冷，形神疲瘁，为虚劳之诸不足，药用生黄芪、桂枝、白芍、炙甘草、煨生姜、大枣，即黄芪建中汤之意。另有汗门某案：“汗出寒凛，真气发泄，痰动风生。”用黄芪建中汤去芍药、饴糖，加茯苓化痰湿，防风散风邪，叶氏谓之“辛甘化风法”。

2 从气血论

多见于久病，从虚而论，气虚则卫不固而汗泄；“血汗同源”“夺血者无汗”。

2.1 气虚见自汗或盗汗，多见于久病，中气虚为主，久虚不复。叶氏宗《黄帝内经》“形不足者温之以气”，常用黄芪建中汤、小建中汤加减。咳嗽门郑案：“脉来虚弱，久嗽，形瘦食减，汗出吸短。”久嗽脾肺皆气虚，脾主运化，脾虚中气弱则脉来虚弱，形瘦食减；肺主气，肺虚则汗出吸短。方用黄芪建中汤健脾胃中气，加人参、五味子益气敛肺，去生姜之辛散。

2.2 血虚“血汗同源”，失血兼汗出者，病因重在失血，治当先固无形之气。吐血门某案“脉芤，汗出，失血，背痛，此为络虚”，有失血病因，“夺血者无汗”，失血者当先固无形之气，并以滋养阴血，以益气养血为法，方用人参益气，当归、白芍养血，因“汗为心之液”，又以酸枣仁、茯神安神以养心血，在叶氏治疗汗证的处方中，安神药的使用是其特点之一。淋带门吴案：“崩带淋漓，阴从下走；晕厥汗出，阳从上冒。逢谷雨暴凶，身中阴阳不相接续，怕延虚脱。戌亥时为剧。”“逢谷雨暴凶”是以应肝，“戌亥时为剧”是以应肾，叶氏治从肝肾，药用人参、阿胶补益肝肾气血，五味子、龙骨、牡蛎收涩止崩带淋漓及敛汗，茯神宁心安神，此案之“晕厥汗出”仍从血汗同源看。《金匮要略》云：“淋家不可发汗。”崩带淋漓是以阴血亏耗于下，晕厥汗出则是津气耗散于上。故叶氏用药补益气血为本，收涩以止崩带淋漓为标，并以安心神。吐血门徐案：“劳力动伤阳气，血从右起，夜有冷汗。”一般吐血之初，多投凉血降气以止血，但叶氏认为“阳愈渗泄，益增病剧”，吐血后冷汗，血汗同源，是以劳伤致中气虚，阳络空隙而泄越故，药用黄精、黄芪、炙甘草、薏苡仁、茯神，补益气血，养心安神。

3 从阴阳论

此阳虚以脾肾阳虚为主，阴虚以肝肾阴虚为主。治疗上，叶氏认为：“阳虚自汗，治宜补气以卫外，阴虚盗汗，治当补阴以营内。”“理阳气，当推建中，顾阴液，须投复脉。”

3.1 阳虚多见自汗，以脾肾阳虚为本，叶氏常用黄芪建中汤、四逆汤及苓桂剂等。咳嗽门李案：“久嗽经年，背寒，足跗常冷，汗多，色白。嗽甚不得卧。”因阳微卫薄，外邪易触，而浊阴夹饮上犯，药用黄芪建中汤去饴糖，加附子、茯苓，调和营卫，温阳固表。痰饮门冯案：“阳虚则形寒汗出，痰饮痞聚，都是阴浊成形，乘阳气衰微，致上干窃踞。”其汗出以脾肾阳虚为本，宜“通其阳以扫阴氛”，用人参、熟附子、淡干姜、炒川椒、川桂枝之温阳药物，但虑患者“平素忧郁，气滞血涩，久耗之体，不敢纯刚，防劫液”，加乌梅、生白芍以敛阴。痰饮门李案：“劳伤阳气，内起痰饮，卧着气钝饮阻，其咳为多，痰出稍通势缓。且体常汗泄，非风寒表邪不解，并不热渴，亦非火炎烁金。”此汗泄因脾胃阳虚，内生痰饮，故从痰饮治，“病痰饮者，当以温药和之”，方用苓桂剂，用茯苓、桂枝、薏苡仁、炙甘草、姜汁，温化为法。中风门周案：“大寒土旺节候，中年劳倦，阳气不藏，内风动越，令人麻痹。肉瞤心悸，汗泄烦躁。”素体阳虚，内风动越而中风，因阳虚而卫表不固，故汗泄，药用附子温阳，人参、黄芪、白术以益气固卫。

3.2 阴虚多见盗汗，叶氏常用复脉汤加减。虚劳门某案：“脉虚细，夜热晨寒，烦倦口渴，汗出。”此因脏液亏虚，用复脉汤，滋阴以复脉。虚劳门王案“春半，寐则盗汗，阴虚。”叶氏认为当归六黄汤苦味未宜，宜用甘酸化阴法，药用人参、生地黄、五味子、炙甘草、莲子、茯神，益气养阴，养心安神。虚劳门钱案：“阳外泄为汗，阴下注则遗。二气造偏，阴虚热胜……身气泄越，入暮灼热。”药用川石斛、炒知母、女贞子养阴，糯稻根、小黑穞豆皮敛汗，茯神安神，此因阳气有余，益见阴弱，以滋阴敛汗，并以安神，而无益气，是有别于前案。

3.3 阳虚欲脱叶氏常用参附汤法，或加龙骨、牡蛎之涩敛。脱门陈案：“遗尿，目瞑口开，面亮汗油。”此“汗油”乃阳飞欲脱之征，拟参附汤法，阳回后再以人参、麦冬、五味子、茯神、莲子益气敛阴并随证加减。脱门凌案：“脉大不敛，神迷呓语。”欲脱之象，救阴无速功，急予镇固阴阳，药用人参、茯神、阿胶、淮小麦、龙骨、牡蛎，益气固脱，养心安神。

4 从脏腑论

叶氏重视从心肾、脾胃调治。

4.1 从心肾论叶氏引《黄帝内经》“汗者心之液”“肾主五液”，认为凡汗症未有不由心肾虚而得之者。

4.1.1 劳伤心神叶氏强调“实火宜清，虚热宜补。”汗门梅案：“案牍积劳，神困食减，五心汗出。”叶氏认为非实热所致，乃火与元气势不两立，气泄为热为汗。是“元气虚，阴火盛”，用生脉四君子汤补益中气而兼养阴。

4.1.2 心经有热叶氏以清心养心为法。嘈门某案：“心中烦热，头上汗泄，汗止自安，易嘈。”以头汗为主，烦热在心中，药用淮小麦、柏子仁、茯神、炙甘草、大枣、辰砂，此为甘麦大枣汤加减。“心中烦热”故加柏子仁、茯神、辰砂养心清心以安神。

4.1.3 心阳虚叶氏认为：“心之阳虚，不能卫外而为固，则外伤而自汗。”惊门某案：“惊则气逆，阳泄为汗。用重镇压惊。”《素问》云：“惊而夺精，汗出于心。”药用桂枝、黄芪、人参、煅龙骨、煅牡蛎，此即桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤加减，桂枝、煅龙骨、煅牡蛎平惊镇逆而敛，黄芪、人参益气固卫而补，总以益心阳、补心气、安心神。

4.1.4 肾精亏虚多因肾虚为本，浮阳不潜，故见汗出，叶氏常用填补肾精为法。虚劳门郑案“阳失潜藏，汗出吸短”，以自汗为主，阴精未充早泄故，真阴不足，虚阳外浮为病机。“夫精血皆有形，以草木无情之物为补益，声气必不相应。”药用牛骨髓、羊骨髓、猪脊髓、麋角胶、熟地黄、山茱萸、山药、芡实、莲子、金樱子、人参、五味子、茯神，补髓以填真阴，补肾固精，益气安神。虚劳门万案：“诊脉数，左略大，右腰牵绊，足痿，五更盗汗即醒，有梦情欲则遗，自病半年，脊椎六七节骨形凸出。”此盗汗是先天禀赋不足，肝血肾精受戕故，药用人参、鹿茸、枸杞子、当归、茴香、紫衣胡桃肉、生雄羊内肾，以填补精血为法。遗精门陆案：“见症如头面热，目下肉瞤，心悸怔忡，四末汗出，两足跗肿，常冷不温，走动数武，即吸短欲喘。”以四末汗出为特点，少阴肾气失纳，阳浮不潜，法当味厚填精，质重镇神，佐酸以收之，甘以缓之。叶氏认为“勿因血以投凉，莫见下寒，辄进燥热”，药用熟地黄、人参、白龙骨、炒枸杞子、五味子、炒山药、茯神、牛膝炭，填肾精以纳肾气，用重镇以潜浮阳。

4.1.5 肾阴虚“肾之阴虚，不能内营而退藏，则内伤而盗汗。”疟门郑案：“自来阴虚有遗泄，疟邪更伤其阴。寐多盗汗，身动气促。”是肾虚为本，不能敛摄，阴虚而热伏血分，予补肾收敛以固摄，药用熟地黄、生白芍、五味子、山药、茯神、芡实、莲子肉。

4.1.6 肾阳虚虚劳门汪案：“经不调和，耳鸣心漾，汗出，畏恐神痹，两足皆冷兼浮肿。冬至节交，病甚于前。”总以肝肾不足，阳不交阴故，用薛氏加减八味丸，淡盐汤送服。

4.2 从脾胃论《素问》云：“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。”脾胃为后天之本，汗出与脾胃关系十分密切[3]。

4.2.1 胃虚表疏风木过动，中土受戕，阳气泄越而汗出。叶氏以理脾胃之虚为本，或兼以滋阴，或以镇肝。肝风门席案：“脉来弦动而虚，望六年岁，阳明脉衰，厥阴内风暗旋不熄……肝阳直上巅顶。汗从阳气泄越。春月病发，劳力病甚。”风木过动，中土受戕，叶氏认为胃虚表疏，“此气愈伤，阳愈动。”当以甘温益气，“攻病驱风皆劫气伤阳”，药用人参、黄芪、当归、炙甘草、冬桑叶、麦冬、地骨皮、花粉，甘温益气以守中土，滋阴生津以制风木。汗门顾案：“劳力怫怒，心背皆热，汗出……今年春夏，经行病发，且食纳顿减。”予镇其阳以理虚，药用人参、半夏、茯苓、炙甘草、牡蛎、小麦、大枣。此厥阴肝阳升，胃土受其克伐，故以牡蛎镇其肝阳，半夏通降其胃阳，人参、茯苓及甘麦大枣汤以理虚。

4.2.2 胃阳虚见自汗，口淡无味，脉濡。叶氏常用人参、附子、干姜以振胃阳。脾胃门某案：“脉濡自汗，口淡无味，胃阳惫矣。”此为胃阳虚，卫疏汗泄，药用人参、淡附子、淡干姜、茯苓、大枣。

4.2.3 脾阳虚多见自汗，伴神疲，便溏，是肝木乘脾土。叶氏从温运脾阳论治。泄泻门某案：“入春汗泄，神力疲倦，大便溏泄不爽。”乃脾阳困顿，为肝木所乘，故神疲、便溏，肝木乘而风胜，故入春汗泄，予和中为先，用益智仁、广陈皮、生姜灰、茯苓、生谷芽，温运脾阳。

5 从外感论

温热邪气及暑湿之邪均可致汗出，但汗出特点、伴随症状及治法各有不同。

5.1 冬温伤液多见盗汗，阴液所伤，以肺为主。叶氏以清肺养阴为法。温热门吴案：“近日天未寒冷，病虚气不收藏，所感之邪谓冬温……自述夜寐深更，漐漐有汗。”药用桑叶、大沙参、玉竹、薏苡仁、生甘草，糯米汤煎药，以滋阴生津，清透热邪。

5.2 阴虚感温邪温热门黄案：“体虚，温邪内伏。头汗淋漓，心腹窒塞，上热下冷，舌白烦渴。”叶氏认为此春阳升举为病，犹是“冬令少藏所致”，与“冬温伤液”之先后次序不同，所主脏腑有异，以肾为主，滋阴复脉为法，药用阿胶、生地黄、麦冬、生牡蛎、生白芍、茯苓。

5.3 暑热汗出暑热为阳邪，性升散，多见汗出身热，叶氏多以清热养阴，导热从小便出。暑病久延易伤津耗气，叶氏常用生脉散加减敛液补虚。吐血门高案：“脉数，汗出身热，吐血五日，胸脘不舒，舌色白……小溲茎中微痛。”因暑热内侵营络，阴虚为本，治从清暑热，宣通腑经为法，用导赤散合六一散加减，药用鲜生地黄、连翘、郁金汁、滑石、竹叶、甘草梢。暑门王案：“身热自汗，腹痛，大小便不利。脉虚，右大左小。”药用薄荷、枳实、黄芩、生白芍、竹叶心、黑山栀、通草、甘草。叶氏认为暑热内闭，拟和表里法，结合身热、腹痛的特点，用黄芩汤、枳实芍药散，又因小便不利，加竹叶、通草、黑山栀以清心利尿，即《明医杂著》[4]所言“治暑之法，清心、利小便最好。”暑门金案：“热止，津津汗出，伏暑已解……今饮食未进，寤寐未宁。”是暑病久延伤液，宜以敛液补虚，以生脉散加茯神、辰砂、炒白芍，益气养阴，清心安神。

5.4 湿郁在脉《万病回春》曰：“湿郁者，周身骨节走注疼痛，遇阴雨即发。”《杂病源流犀烛》载：“雾露风雨，坐卧湿衣湿衫，皆致身重疼痛，首如物蒙，倦怠好卧，阴寒则发，脉沉涩而缓，是湿郁。”故湿郁者，可见汗出而身痛。湿门某案：“汗多，身痛，自利，小溲全无。胸腹白疹，此风湿伤于气分。”前医用血分凉药未中病，叶氏认为湿郁在脉为痛，湿家本有汗不解。药用薏苡仁、竹叶、白蔻仁、滑石、茯苓、川通草，淡渗化湿利小便为法。《温病条辨》中三仁汤即以此方去茯苓，加苦杏仁、厚朴、半夏而成。此外，叶氏认为：“湿温客气为疟，不可乱投柴、葛，仲景有湿家忌汗之律。”

5.5 暑湿弥漫三焦暑为阳邪易升散，湿为阴邪易阻气机。暑门张案：“舌白罩灰黑，胸脘痞闷，潮热呕恶，烦渴，汗出，自利。”此汗出因暑湿弥漫三焦，症以中上为主，以清理中上为要，药用杏仁、滑石、黄芩、半夏、厚朴、橘红、黄连、郁金、通草，此即《温病条辨》中杏仁滑石汤。吴鞠通继承发展了叶氏的学术思想，在《温病条辨》中提到：“热处湿中，湿蕴生热，湿热交混，非偏寒偏热可治，故以杏仁、滑石、通草先宣肺气，由肺而达膀胱以利湿；厚朴苦温而泻湿满；黄芩、黄连清里而止湿热之利；郁金芳香走窍而开闭结；橘红、半夏强胃而宣湿化痰，以止呕恶，俾三焦湿处之邪，各得分解矣。”[5]

6 产后汗证

《金匮要略》云：“新产血虚，多汗出，喜中风，故令病痉；亡血复汗，寒多，故令郁冒；亡津液，胃燥，故大便难。”[6]三者不同，但亡血伤津则一。叶氏多从敛阴理血、回阳救脱、调和营卫为法。产后门张案：“产后郁冒，汗出潮热，腹痛。”新产后，阴分大虚，阳浮卫不固。汗出潮热，乃亡血伤津故，腹痛，乃恶露瘀阻，治以敛阴而理血。药用炒生地黄、炒山楂、丹参、茯神、浮小麦、黑穞豆皮，滋阴敛汗兼以祛瘀。产后门某案：“脉无神，神倦欲昏。汗出乃阳气走泄，泻利系阴气不守。产后见症，是属重虚。”叶氏治疗脱证，每每以回阳为先，急以参附以回阳，药用人参、制附子、人尿、猪胆汁。产后门冯案：“产后两月，汗出身痛。”产后气血亏损，汗出乃卫表不固，身痛则营血不足，此营卫兼虚，以归芪建中汤补益气血，温中补虚，调和营卫。

7 小结

汗证医案散见于《临证指南医案》各卷各门，通过分析典型医案及临证用药特点，可以窥探叶氏辨治汗证的临证思路如下：①叶氏治疗汗证，善用经方，如黄芪建中汤、真武汤、复脉汤、甘麦大枣汤等。②叶氏根据《黄帝内经》所云“汗者心之液”“肾主五液”，认为“凡汗症未有不由心肾虚而得之者”，故尤其重视心肾，另一方面，叶氏受东垣学说影响较深，亦十分重视脾胃。③叶氏注重“血汗同源”“精血同源”，汗证用药常用养血、填精之品，又根据“汗为心之液”，常加酸枣仁、茯神等养心安神之品。④叶氏认为：“理阳气，当推建中，顾阴液，须投复脉。”对于欲脱之象，认为救阴无速功，急予镇固阴阳，每每以回阳为先。⑤叶氏根据产后汗证存在“亡血伤津”的特点，用药多以滋阴敛汗，结合产后恶露瘀阻，不忘理血。⑥叶氏作为温病学派的奠基者，其在温热、暑热、湿热等涉及汗证论述多有见解，如“湿郁在脉为痛，湿家本有汗不解”，所述医案用方对吴鞠通的三仁汤、杏仁滑石汤等立方亦多有启发。综上所述，《临证指南医案》中叶氏对于汗证的辨治思路，承《黄帝内经》理论、法仲景之学，采各家之长，并有独到见解，对临床上汗证诊治有较好的参考和借鉴意义。