浅析基于“调理冲任”法针刺治疗PCOS排卵障碍的临床运用

戴菱娴 陈锦红 吴涢婷

福建中医药大学,福建省福州市 350122

多囊卵巢综合征(Polycystic ovary syndrome,PCOS)是育龄期女性常见的生殖内分泌疾病。据最近的流行病学调查示[1],患PCOS的女性占女性群体的5%～10%,约占无排卵性不孕的75%。人群占比大,不孕风险高,令不少人谈之色变。深究其导致患者不孕的原因,如今较为公认的说法为患者卵巢稀发排卵样或无排卵。女性无排卵或稀发排卵的状态或可导致肥胖、痤疮等损容性改变及代谢性疾病,导致诸多并发症及后遗症。故而,近年来改善PCOS患者排卵障碍是医学界亟待解决的难题。现代医学常使用激素促排卵、穿刺抽吸未成熟卵泡、卵巢打孔术等技术手段,增加卵巢的排卵率出。然而使用以上的技术常会出现卵巢过度刺激综合征、子宫内膜生长受抑制、多胎妊娠等副作用[2]。近年来,通过大量的临床实践,我们发现针刺人体特定穴位可调控性激素水平、加快机体代谢率、增加排卵率等[3],从而治疗多囊卵巢综合征。这一重大发现,使针灸越来越多地被运用于对多囊卵巢综合征的治疗中。笔者基于古籍中对针刺疗法的记载,结合导师多年临床经验,依托《黄帝内经》中对女子有孕机制的论述,探讨基于“调理冲任”法临床针刺治疗PCOS患者排卵障碍的可行性。

1 “调理冲任”法

基于中医理论,“调理冲任”可助女子有孕,最早可溯源于《黄帝内经》。《素问·上古天真论》[4]有言:“女子二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子”阐释了女子有孕的发生机制,为“女子受孕理论”。先秦医家认为,天癸以时至,任冲脉盛,则经水如期而至,受孕有时。故可知,天癸以时至,太冲脉、任脉充盛有时,为女子受孕的两大基础。《周易》[5]云:“天地氤氲,万物化醇,男女构精,万物化生”。可见“天癸”是女子有孕的物质基础,而任脉及冲脉则是女子有孕的结构基础,只有其通畅、充盛,才能使结构基础稳定,以利于物质基础按时到达胞宫,发挥特定的作用,帮助女子受孕。岐伯曰:“冲脉、任脉皆起于胞中,为经脉之海。”可见任冲脉盛则众经脉得以滋养,故而皆盛。任脉与冲脉可为众经脉源源不绝地提供滋养物质,以供其充盛。肾主骨生髓,筋骨坚,则肾气盛,又可助生天癸。中医认为,成熟女子经孕有时皆依赖于肾—天癸—冲任—胞宫生殖轴的通畅。肾为先天之本,故而肾气盛则先天之精气盛,天癸如期而至。天癸已成,若冲任不通,则道阻血瘀,月事不以时下,受孕乏源。故而调理冲任是为女子受孕扫清结构障碍,使天癸如期,则氤氲有时。

2 PCOS的中医病名病因病机

2.1 PCOS中医病名 言及“多囊卵巢综合征”,在古文献中对其并无记载。多囊卵巢综合征这一病名是依靠现代医学先进的技术仪器剖析,发现其根本病因再对其加以命名,故而在传统医学中对其并无过多的论述。中医学是一门基于病人症状或体征对疾病加以命名的学科,其中的大多病名与现代医学认为的病因无直接关系,故而寻求中医治疗“多囊卵巢综合征”的论治方法,则因从此病发病时的症状或表征中寻求中医学与其对应的相关的疾病论治中加以发掘。故而,根据“多囊卵巢综合征”发病时的临床表现,可将其归于祖国医学中“月经后期”“闭经”“不孕”“癥瘕”等病范畴。

2.2 PCOS中医病因病机

2.2.1 天癸、冲任失调。现代医学认为,女子有孕需要“物质”与“结构”基础兼备。这一观点,在几千年的中医先贤著作中已有体现。中医认为,“天癸至”,“任冲脉盛”则“月事以时下,故有子”,这里“天癸”是物质基础,“任、冲脉”则是结构基础。光有物质基础还不足够,若无结构基础的辅助推行,则“天癸”无法如期而至,月事不以时下,女子不孕。然究其“天癸”与“任、冲脉”的关系,根据中医理论,女子受孕的过程可推演为“肾—天癸—冲任—胞宫”生殖轴的传递过程。在此过程中“肾”是生殖的主导,负责产生“天癸”(物质基础),而冲任脉的通畅则作为受孕的结构基础亦尤为重要。“肾—天癸—冲任—胞宫”生殖轴将经络系统与脏腑相结合而形成一个整体,通过经络系统将脏腑之精送往孕育之地,而经络系统的通盛也依赖脏腑功能的正常运行。在中医理论中,经络系统与脏腑是密不可分,缺一不可。故而在深究多囊卵巢综合征的中医病因病机则应考虑脏腑与经络系统,即物质基础与结构基础两个方面。综合中医理论,将多囊卵巢综合征的排卵障碍责之于肝、脾、肾三脏的功能失调,而由其脏腑功能失调所导致的痰湿、气滞、血瘀等病理产物产生并堵塞经络也与其有一定关系。

2.2.2 脏腑功能失常。肝、脾、肾三脏主司人体的水液代谢,一脏受损,则水湿堆滞,气血运行失常。《医宗必读痰饮》[6]言:“脾为生痰之源”,脾主运化,脾不调,则水饮内聚成痰,从脏腑病因上言明痰饮生成的原因为脾脏不调。痰聚饮多,则易阻经络,导致气血不循经而行,瘀滞胞宫,故而妇女经期延迟,经闭或不孕。人体聚饮成痰,水饮堆滞,肝、脾、肾三脏密切相关,不可仅责之于脾。脾主运化,肝主疏泄,肾主水液,一脏不谐,皆可导致水饮堆滞,最终饮聚成痰,阻经碍络,瘀阻气血运行。

2.2.3 病理产物堆积。除了痰饮之外,气滞和血瘀也是导致多囊卵巢综合征患者出现排卵障碍的常见病因。《景岳全书·妇人规·子嗣》[7]将冲任不充的原因归结于妇人情志不畅,继而气血失调。情志不畅易导致肝气不舒,则气机不畅,进而可造成全身性的气滞血瘀。而其中血瘀滞于胞宫,则可导致氤氲之时胚胎无法着床,故而妇人胎孕不受。此外,除了肝气不畅可导致气滞不行,血瘀胞宫;脾肾气虚及脾肾阳虚也可易致瘀滞经络胞宫[8]。《医林改错》中载:“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀”[9]。强调气在血液运行中的作用,若血管内气行不畅则易致血液推动无力,过时停留而成瘀。元气由先天之精所化生,后经水谷之精气及自然之清气并补而成,可分为阴气和阳气。人体之阳气有推动和温煦的功能,其主要来源于脾、肾之阳。脾肾气虚,则无力推动血液运行,则成血瘀;脾肾阳虚,则胞宫失于温煦,寒凝血瘀。故而肝、脾、肾三脏的功能失调,加之病理产物——痰湿、气滞、血瘀等堵塞经络最终导致冲任不调,天癸不至,女子不孕。

3 基于《黄帝内经》“调理冲任”理论临床论治PCOS排卵障碍的辨证思路

《黄帝内经》[4]云“冲脉者,起于气街,并于少阴之经,夹脐上行,至胸中而散。”冲脉与足阳明胃经会与气街,又与足少阴肾经并行而上,正可谓既受先天之资,又得后天之助,故而调理冲脉可使气血通畅,胞宫得以滋养。冲、任脉又为“经脉之海”,故而调理冲任可使经脉之海充盛,众经脉滋养有时,皆盛于外。但若论及调理冲、任之法,则二者有异也。《内经》云,任脉为“阴脉之海”,精血所主,言“所发二十八穴”皆有定位,又云其循行脉路与肝、脾、肾三经及阴维脉皆有相交,故而有经气相交,互相影响。然《内经》中却鲜少对冲脉上的穴位作具体说明,仅言“所发二十二穴”,交代了它们与任脉伴行,是为“腹脉法也”,却无穴名及穴位。若《内经》中仅言及此,则刺激冲脉理论仅可通过刺激与任脉伴行的有一定距离“经脉”来实现。但《内经》却不止于此,在全篇中多有对“冲脉”的补充论述。《内经》云:“冲脉起于肾下,与肾经并行”,对冲脉在下肢的循行路线做了补充。故而,若要刺激冲脉,则可在腹部刺激与任脉并行且有特定横距的经线,或通过刺激肾经上的穴位,通过与其并行的经络网络,将外界的刺激传导至冲脉。事实上,人体的经脉通过无数的络脉联结,形成密不可分的经络网络,可通过刺激并行经络上的穴位或与其相交经脉上的穴位,达到将外界刺激传导入冲脉和任脉的目的。同理,人体经络纵横,往往可通过针刺与任脉相交的肝、脾、肾三经上的特定穴位,达到传导能量的目的,也通过对其相交经脉的刺激,加强对任脉的刺激作用。

4 验按隅举

患者30岁,2022年2月25日初诊。主诉:未避孕未孕3年。病史:患者平素月经不规律,5～7d/30～60d,量多,色暗红,无血块,经前感腰酸,小腹坠胀。LMP:2022年2月11日,量少,乳房胀痛,情志抑郁。辰下:疲乏,脾气急,纳少,寐差,难入睡,自觉燥热,大便干,日一行。中医四诊之舌脉:舌淡红,苔薄白,脉弦。患者体型中等,BMI:24.5kg/m2。

辅助检查结果(2021年12月17日):性激素六项:E2198.13pmol/L,T:2.13nmol/L,P:4.08nmol/L,PRL 654.1mIU/L,LH 6.27mIU/L,FSH 2.03mIU/L。AMH 9.34ng/ml。B超:双侧卵巢呈多囊样改变。常规生化全套检查:甘油三酯2.82mmol/L,总胆固醇6.18mmol/L,低密度脂蛋-C 4.56mmol/L,OGTT:正常。胰岛素释放实验:0-1-2-3h:78.22-896.40-653.0-268.02pmol/L。拟诊:西医诊断:(1)多囊卵巢综合征;(2)胰岛素抵抗;(3)高脂血症。中医诊断:月经后期,证型:肝郁脾虚兼肾虚证。予逍遥散加减7剂。嘱患者药后随访。二诊(2022年3月5日):服药后,疲乏稍减,纳少,难入睡情况改善,燥热减轻,偶感腰酸膝冷,大便稍干,日一行。考虑肝气郁滞情况减轻,脾气仍虚,肾气不足,另予补肾固冲丸加减服用。三诊(2022年3月15日),服药后疲乏好转,月事未潮,抑郁稍减,偶有胸部胀闷,纳可,寐尚可。患者觉中药苦口,问询可否暂停中药。遂予针刺治疗。予针刺其任脉之中脘、气海、关元,督脉之百会,带脉之天枢、带脉,足三阴交会之三阴交,肝经之太冲,肾经之昆仑。加隔物灸其神阙。连续治疗3周,每周行针2次。月事仍未来潮,行针期间未避孕,遂予查尿妊。(2022年4月5日)尿妊(+),查早孕三项示:人绒毛膜促性腺激素:932pmol/L,孕酮 42nmol/L, 雌二醇 956pmol/L 延2周查B超示:宫内早孕,约孕6周3天,双胎(单绒毛膜囊双羊毛膜囊)。患者成功妊娠。

按语:多囊卵巢综合征患者常有脏腑功能失调,及气滞、血瘀、痰饮等病理产物堆积。此患者月事非时而下,经前腰酸,小腹坠胀,乳房胀痛,情志抑郁。素日疲乏,脾气急,纳少,寐差,自觉燥热,大便干,日一行。中医辨证属肝郁脾虚兼肾虚型。治疗上使用针刺任督带脉及足三阴经上的穴位,行其气,通其经,最终汇入冲、任二脉,使任通冲盛,故有子。针刺足三阴经还可调节肾、脾、肝三脏的脏腑功能,减少痰瘀、气滞等病理产物的产生。使“肾—天癸—冲任生殖轴”运行通畅,故有子。

5 总结

《黄帝内经》的“女子受孕理论”具有先导性地为我们阐释了女子受孕过程中体内物质的转换机制,也为“肾—天癸—冲任—胞宫”生殖轴理论的提出奠定了理论基础。由上可知,中医认为多囊卵巢综合征的发病机制,在于肾、脾、肝三脏的脏腑功能失调,继而产生痰瘀、气滞等病理产物,由因絮果,又由果及因,产生无限次的恶性循环。经脉与脏腑同为人体的一部分,经脉在人体内担任着运行经气调节脏腑的功能,脏腑功能失调,继而产生许多病理产物则势必会影响到人体内经脉循行的异常,最终导致经脉之海冲脉及阴脉之海任脉的功能异常。若冲脉和任脉经气不畅则会影响“肾—天癸—冲任—胞宫”生殖轴的正常运行,最终影响女性受孕。基于《黄帝内经》中提出的“女子受孕理论”,后人总结调节其机制的“调理冲任法”。“调理冲任法”是建立在调理肝、脾、肾三脏功能的基础上,通过针刺肝、脾、肾三经及任脉上的穴位,引气入经,强健脏腑功能,扶助正气,减少病理产物的产生,从而调节冲任,维持肾—天癸—冲任—胞宫生殖轴的通畅的目的。临床上通过针刺肝、脾、肾三经及其表里经与任脉上的穴位治疗多囊卵巢综合征排卵障碍是本着疏肝、健脾、补肾则气血和调,瘀不滞经及任通冲盛,故有子的理论基础,通过复杂的经络网络,将由针刺刺激而得的能量汇聚于太冲脉与任脉,最终汇入“经脉之海”,以滋百脉。

综上,“调理冲任”法是基于《黄帝内经》中的“女子受孕理论”而产生的辨治思想,也是临床对上古先秦理论的实践与探索。基于“调理冲任”法,通过针刺肝、脾、肾三经及任脉上的特定穴位,可达到调理脏腑功能及调节经脉循行通畅的作用,从而阔通天癸运行之路,在临床已被证实大有疗效。故而,基于“调理冲任法”,通过针刺治疗多囊卵巢综合征排卵障碍,在临床具有一定可行性及合理性,是我们临床治疗多囊卵巢综合征排卵障碍可借鉴的辨治思路。