初探病例复盘结合推演法在骨科临床思维建立中的应用*

曾德妙 甘 泉 李 伟 孙自力 刘 炜 赵丽娟

昆明医科大学附属红河医院 云南省滇南中心医院 云南省红河哈尼族彝族自治州第一人民医院 1 关节外科 2 科教部,云南省红河哈尼族彝族自治州 661199

临床实习是医学生自理论学习向临床实践的重要转变和过渡阶段,是广大医学生在基础临床工作和学习中初步建立自己的临床思维的重要教学实践环节[1]。骨科的临床实习教学目标是进一步巩固和拓广学生医学理论知识、培养提高理论联系实际、分析解决实际临床问题的临床综合能力[2],并引导实习医生逐步建立自己的骨科临床思维。对此,本文选取我科40名骨科实习医生进行分组试验,以探讨病例推演教学法的开展效果及价值,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 基本资料 将我院骨科临床专业本科实习医生40名,将其随机分为对照组和观察组,各20名。其中,对照组男9名,女11名;年龄22～26(23.40±0.94)岁。观察组男8名,女12名;年龄22～26(23.30±0.98)岁。两组一般资料对比无显著差异(P>0.05),可对比。

1.2 方法 两组实习医生在遵照医院及相关院校的实习教学大纲进行教学的同时,分别采用各自的教学方法进行教学,在骨科教学工作完成后接受骨科专科理论、病例分析及技能考核并对教学工作进行评价和反馈。

1.2.1 对照组采取“以教师为中心、以讲授为主”的传统教学方法进行实习带教,带教老师采用传统备课、理论讲解等方式传授教学大纲规定的知识点,并组织实习医生进行常规教学查房、典型病例讨论,病例讨论采取常规讨论流程,即由主导的实习医生首先汇报病史,带教老师补充完善病史,讲解该类疾病的相关知识,讲课完毕后提出2～3个问题进行讨论,点评此次病例讨论中的优缺点。讨论过程中,鼓励实习医生参与发言。在查房过程中也穿插讲解具体骨科疾病的临床诊治及治疗原则。各实习医生在带教老师的指导下完成各项基础性临床工作:如采集病史、物理检查、书写病历、制定初步诊治方案等[3]。

1.2.2 观察组带教老师根据教学大纲要求,收集典型骨科病例,制作出病例复盘流程及推演幻灯材料,预先布置病例讨论方向,鼓励实习医生预习和准备材料,病例复盘与推演时引导与鼓励实习医生参与并发言,并组织常规教学查房。病例分析方法较之普通病例分析进行改进,主要如下:(1)顺向复盘及推演病例:①复盘病例基本信息,根据主诉等基本信息,推演患者病史和症状,分析推演理由,比照复盘情况,指出不足及可改进之处;②根据复盘病史和症状,推演辅助检查结果,继续复盘真实结果,比照后指出复盘与所推演辅助检查结果的异同点并分析、点评;③继续推演出诊断,复盘诊断并分析点评异同点;④制定治疗措施、推演疾病发展演变过程,复盘病例情况,分析其与所推演的治疗措施选择的异同点及治疗的合理性和必要性;⑤继续推演其治疗结果,复盘病例,分析异同点,进行分析点评,继指出不足及可改进之处。(2)反向复盘及推演病例:①先复盘病例结果,根据治疗情况,分析并反向推断所采取该诊疗措施的依据和不足之处;②复盘诊断,分析异同点,分析点评治疗过程中的注意点和各项治疗措施的优缺点;③反向推演患者可能存在辅助检查结果、病史、症状并复盘,比照分析异同点;④反向推演患者发病或损伤机制,复盘,比照分析异同点。各实习医生在带教老师的指导下完成各项基础性临床工作:如采集病史、体格检查、书写病历、制定初步诊治方案等。

1.3 观察指标

1.3.1 理论考核:各实习医生在完成骨科实习后抽取骨科试题库典型临床病例进行考试,考试满分为100分,客观题及主观题各50分,主要考察学生梳理病史资料、分析病情及临床思维的能力。

1.3.2 问卷调查:教学任务完成后进行问卷调查,包括学习兴趣、学习主动性、教学满意度、临床参与度、临床思维能力建设5项内容,每项内容分为5个等级,分别为非常好(5分)、好(4分)、一般(3分)、差(2分)和非常差(1分)。

2 结果

2.1 两组实习医生考核成绩对比 观察组的各项考核成绩均明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组实习医生成绩对比分)

2.2 两组实习医生问卷调查结果对比 观察组学习兴趣、学习主动性、临床参与度、临床思维能力建设、教学满意度评分及 总评分均明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组实习医生问卷调查结果对比分)

3 讨论

临床思维是对人文科学和行为科学知识的综合性应用[4],骨科是临床医学分支中的一个重要分支和高度专业化的医学学科,每一个骨科医师在日常的临床实践工作中,必须时刻做到医学基础理论知识密切联系临床工作实际,熟练运用医学科学、自然科学、人文社会科学和行为科学等相关知识,结合患者实际病情,综合分析后及时做出准确的临床治疗决策,临床思维在日常医疗服务工作中时刻都至关重要,其一直贯穿于整个诊疗服务的全过程[5],但临床思维不是先天生成的,而是通过不断探索学习和临床积累而逐渐形成的,是一个较为漫长的过程[6]。实习就是在初步接触临床实践的过程中,逐步架构起医学理论和临床实践的桥梁,是把空洞的医学基础理论知识逐步转变为实实在在的临床服务能力的过程,该过程大多十分漫长。因此,临床思维的培养是医学实习带教工作的重点内容之一,也是教学难点之一。

传统的实习带教模式主要以教师为教学活动的中心,通过知识灌输的教学形式,让学生被动接受医学知识与临床技能,在教学全过程中师生互动较为缺乏,学生参与度偏低。这一教学模式具有一定的优点:如能够快速丰富学生理论知识、节省师资力量和教育资源、对教师教学能力要求较低、教学视频资料可反复观摩学习、教学效果较为稳定,且在疫情严峻的时候便于线上教育,更利于疫情防控;但同时,该教学模式也存在诸多不足之处:如教学方式固化、重理论轻实践、教学形式单一、教学过程枯燥、学生被教师带着节奏走,缺乏主动思考和参与性,因此,难以激发学生主动学习的兴趣与创新能力,不利于实习医生尽快建立自己的临床思维,会在很大程度上影响教学质量[7],目前,单纯的传统教学模式已经很难适应现代医学教育的实际需要和发展,必须进行改进和结合其他教学模式一起,优势互补,才能提升教学效果。

“复盘”指围棋对局完毕后,复演该盘棋的记录,以检查对局中招法的优劣与得失的关键,是一种围棋专业术语,复盘活动一般用于围棋的自学,也可用于高手指导分析。近年来,复盘这一概念范围逐步扩大,已经被广泛应用于运动员竞技培训、企业管理、经济活动和教育行为等多种行业[8]。在医学教育行业中亦有应用,有研究提示,病例复盘可重现病例实境,结合推演法后其教学效果类似于战争演习,既强化了真实效果,也可大为增加实习医生兴趣性和角色参与度[9]。

本研究中,病例复盘结合推演教学模式以常见的骨科疾病谱为切入点,选取临床工作中常见的典型病例,根据相应主诉、症状、体征和辅助检查结果逐步进行复盘和推演,推演过程中采用多维思维和发散式思考方式,逐一排除各类相关鉴别诊断,最终进行思维收拢,确认诊断。在诊断确认后再次采用发散式思维,综合排列该诊断相关的治疗和处理措施,逐一核对其适应证,预测治疗结果,对比实际病例,筛选出适合该患者的最佳治疗措施,然后再次思维收拢,推演该治疗措施下可能出现的结果,比照实际治疗后结果并分析存在不一致的可能原因。病例反向推演则根据所选取的骨科常见典型病例的最终治疗结果,逐步往前进行反向推演,先分析其可能采取的治疗措施、诊断、辅助检查结果、体征、症状等,逐步比照复盘情况,分析推演情况和实际病例病情中存在的异同点,并分析其导致这些异同点的可能原因和相关注意事项[10]。在这一教学过程中,各实习医生以小组为单位,讨论时须积极思考、充分沟通、各抒己见、在复盘病例及推演探讨过程中不断印证或修正对该疾病的认识,在拓广知识面的同时无形中对该疾病诊断和治疗等方面都有了全面充分地理解,推演结束后由各小组组长汇总整理小组讨论结果并进行汇报,指导教师根据讨论情况有针对性地讲解共性问题,纠正错误观点,并对相关知识点进行梳理、归纳和总结,进一步加深实习医生对基础理论的掌握。此次研究中发现,在该模式的教学过程中,实习医生大多能很快主动进入角色,充分调动自己所学医学知识和有限的临床实践经验,主动参与到病例推演过程中来,共同把病例分析及教学工作逐步向前推进,与既往研究结果相似[11-12]。有研究发现,采用团队讨论的形式可促使患者在更大程度上获得准确的诊断和合适的治疗措施[13],良好的团队氛围可为患者提供为安全的医疗服务[14],本研究中采用的小组讨论形式也契合了这一观点。

本研究还发现,采用病例复盘结合推演教学模式的实习医生学习兴趣、学习主动性、授课方式满意度、临床参与度、临床思维能力5项内容明显优于传统教学组,总考核成绩也明显高于传统教学组,且能较快建立实习医生的临床思维,已经具备了初步的岗位胜任力。

综上所述,在骨科临床教学中,通过一系列的病例复盘结合推演教学模式教学,可有效提高教学质量,初步建立起实习医生临床思维和岗位胜任力,取得了较好的教学效果,可以在广大教学医院中推广和使用。