基于风险评估的分级护理对维持性血液透析患者自我管理能力及动静脉内瘘并发症的影响

史 萍

贵州省六枝特区人民医院,贵州省六盘水市 553400

维持性血液透析是治疗终末期肾病的有效方式,主要通过血液透析或腹膜透析清除血液中蓄积的毒素,纠正电解质紊乱,维持酸碱平衡,可有效挽救患者生命,延长生存期[1]。血管通路是顺利完成血液透析前提,动静脉内瘘创伤较小,现已成为最佳血管通路,但应用期间若不加以护理,会引起感染、阻塞等并发症,甚至造成功能下降或丧失的情况,极大威胁患者健康安全,导致生活质量下降。因此,如何做好动静脉内瘘护理管理,对内瘘正常功能的长期保持、使用时间的延长具有重要意义。基于风险评估的分级护理指通过对患者可能存在的风险进行评估、分级,据此制定针对性分级护理措施,以降低不良事件发生风险,改善预后[2]。基于此,本文选择我院收治的维持性血液透析患者94例,通过分组对照,分析基于风险评估的分级护理对患者自我管理能力及动静脉内瘘并发症的影响,结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入我院2020年7月—2022年9月收治的94例维持性血液透析患者,按随机数字表法分为两组,各47例。本研究获我院医学伦理委员会审批。对照组男26例,女21例;年龄36～78岁,平均年龄(52.78±3.61)岁;透析时间1～3年,平均透析时间(2.13±0.26)年;原发疾病:肾小球肾炎25例,高血压肾病15例,糖尿病肾病7例。观察组男25例,女22例;年龄38～82岁,平均年龄(52.83±3.65)岁;透析时间1～3年,平均透析时间(2.16±0.31)年;原发疾病:肾小球肾炎23例,高血压肾病16例,糖尿病肾病8例。两组患者一般资料对比,无统计学差异(P>0.05),具有可比性。

1.2 选择标准 (1)纳入标准:均符合维持性血液透析指征;预计生存期≥1年;凝血功能无异常;精神正常;均签署同意书。(2)排除标准:合并其他器质性疾病者;存在感染性疾病者;存在出血性疾病者;近3个月实施过重大手术者;临床资料缺失。

1.3 方法 对照组进行常规护理:护理人员每日清洁其穿刺部位,予以常规消毒。持续监测血管震颤、杂音情况,予以饮食、心理、运动等方面指导,并进行并发症预防、止血护理等相关知识宣教。观察组采取基于风险评估的分级护理。(1)组建风险评估小组:由护士长1名、主管护师3名,责任护士5名、营养师1名、感染科护士1名组成。主管护士、责任护士根据患者风险级别分别负责;护士长负责分级护理工作的督导;营养师负责对患者进行饮食、营养方面指导;感染科护士负责感染防控工作。(2)风险评估方法:分析患者风险因素,具体包括合并基础疾病、既往存在动静脉内瘘失功情况、血红蛋白水平高于130g/L、超滤量>5%干体重。将患者分为低、高风险两个级别。低风险:未合并基础疾病,同时其他风险因素≤2个;高风险:合并基础疾病,或存在其他风险因素>2个。(3)风险防控知识培训:主管护师、责任护士通过知网、万方等途径查阅文献,方向为维持性血液透析中心静脉导管感染风险因素及预防措施、透析期间运动、慢性病风向因素防范、饮食最佳证据总结等,制定分级护理方案。(4)护理前相关准备:为患者建立联系卡,注明负责的主管护师、责任护士的电话、上班时间点。(5)分级护理措施:①低风险患者:责任护士负责,护士长对动静脉内瘘状况进行每周定期评估,透析1d后可采用温度40°左右热毛巾热敷。叮嘱患者内瘘穿刺部位禁止浸入水中,避免感染,若出现红肿、渗血等情况,立即加压止血,1d后采用热毛巾热敷。同时,将血管软化药膏涂抹于患者血管纵向皮肤表面,并用拇指加压、按摩,向肩部推揉血管,注意力度不可过大,热敷、按摩15min/次,3次/d。此外,营养师加强饮食指导,叮嘱患者透析期间增加进食次数,减少单次进食量,多摄入高蛋白食物,减少高碳水化合物的摄入;进行运动指导,告知患者以不感疲劳为宜,进行慢走、打太极等运动,3～5次/周。②高风险患者:由主管护师负责,于低风险护理基础上,护士长、营养师、感染科护士进行多学科合作指导。主管护师对患者动静脉内瘘情况进行持续监测、评估,记录血液透析期间血液流量、血管外形、穿刺部位感染情况等,若发现问题,立即采取措施处理。进行营养评估,强化患者透析期间饮食、营养及药物治疗,营养评估采用传统3d饮食记录法,透析期间少量进食,避免出现血糖过高、过低情况。高危环节护理:置管48h内加强健康宣教,做好意外拔管、导管滑脱等防控措施,防止感染。患者每月行血管彩超,检测动静脉内瘘的血流量,并检查实验室相关指标,根据透析情况,进行小结,制定下周针对性护理方案。两组护理时间均为6个月。

1.4 观察指标 (1)自我管理能力:护理前后自我管理能力测定量表(ESCA)[3]评估,包括4个维度,分别为自我概念(8个条目,0～32分)、健康认知(17个条目,0～68分)、自我管理意识(6个条目,0～24分)、自我管理能力(12个条目,0～48分),总分172分,评分越高,自我管理能力越好。(2)生活质量:护理前后采用世界卫生组织生活质量量表(WHOQOL-100)[4]评估。包括6个维度,分别为生理维度、心理维度、情绪状态、环境影响、独立性、社会关系,各维度评分均为0～100分,评分越高,生活质量越好。(3)动静脉内瘘并发症:统计感染、出血、水肿、堵塞等并发症发生情况。

2 结果

2.1 自我管理能力 护理前两组自我管理能力对比无统计学差异(P>0.05);护理后观察组ESCA中各维度评分均较对照组高,有统计学差异(P<0.05)。见表1。

表1 两组自我管理能力对比分)

2.2 生活质量 护理前两组生活质量对比,无统计学差异(P>0.05);护理后观察组WHOQOL-100中各维度评分均较对照组高,有统计学差异(P<0.05)。见表2。

表2 两组生活质量对比分)

2.3 动静脉内瘘并发症 观察组并发症总发生率较对照组低,有统计学差异(χ2=5.045,P=0.025<0.05)。见表3。

表3 两组动静脉内瘘并发症对比[n(%)]

3 讨论

维持性血液透析通过半透膜原理,以弥散、对流方式清除机体内有毒物质,不仅可改善由肾脏衰竭引起的代谢紊乱,还能够挽救患者生命,延长生存期[5]。维持性血液透析前需建立血管通路。临床研究显示,动静脉内瘘不仅可降低透析期间并发症发生率,还可显著改善患者生活质量、预后,但随着使用时间的延长,患者常会出现功能障碍或失功现象,加之其对动静脉内瘘血管通路认知不足,缺乏自我管理能力,极易增加安全风险,引起相关并发症,影响透析效果[6]。因此,临床应重视患者维持性血液透析期间的护理干预,采取有效措施提高其自我管理能力,以改善预后。

传统常规护理未进行针对性评估护理风险,仅由护理人员予以消毒、饮食、心理等方面常规指导,患者维持性血液透析、动静脉内瘘相关知识掌握不足,自我管理能力较差,无法有效控制感染,减少并发症,现已难以满足患者护理需求,临床应用受限[7]。本文结果显示,护理后观察组ESCA及WHOQOL-100各维度评分均高于对照组,并发症总发生率低于对照组,提示在维持性血液透析患者中实施基于风险评估的分级护理对提高自我管理能力、减少并发症的发生效果显著,利于提高生活质量。其原因为通过组建风险评估小组,根据患者可能存在的风险,划分为低风险、高风险两个级别,并根据风险级别对应实施护理资源及护理措施分级,可有效提高临床整体护理质量[8-9]。患者在分级护理下可明确自身存在的风险因素,主动掌握自我护理相关知识、技能,不断提高自我管理能力,尽可能将风险指标控制在合理范围内,进而降低相关并发症发生风险。低风险患者由责任护士进行护理,定期评估动静脉内瘘情况,告知患者穿刺部位注意事项,可预防感染的发生,而进行热敷、按摩等护理,能够促进血液循环,减少水肿、堵塞情况的发生[10]。此外,加强饮食指导,嘱患者适当进行运动锻炼,可改善其营养状况,增强免疫力,降低微炎症状态,而营养达标、肌力良好亦是预防导管移位的重要因素,可避免由导管移位引起的逆行性感染。高风险患者由主管护师负责,在低风险护理基础上进行多学科合作指导,能够优化护理措施,为提供患者更细致的护理服务,对减少动静脉内瘘并发症的发生意义重大,利于提高患者生活质量。

综上所述,基于风险评估的分级护理能够有效提高维持性血液透析患者自我管理能力,降低并发症发生风险,进而提高生活质量。