辅助生殖助孕并成功妊娠后晚期自然流产的相关风险因素分析

元凤霞

天津市静海区医院妇科 301600

据调查,我国不孕症发生率为7%～10%,近年来随着生活方式的改变、工作压力的增加和生育观念的变化,不孕症的发病率呈上升趋势,对患者的家庭和谐造成了严重影响。现阶段对于不孕症常采用辅助生殖技术进行助孕,利用体外受精—胚胎移植、卵泡浆内单精子注射技术、冻融胚胎移植技术等让患者获得妊娠,从而分娩健康胎儿[1-2]。但经过辅助生殖助孕患者也存在流产风险,给患者及其家属带来沉重打击。妊娠晚期自然流产者若流产不完全需要对其进行清宫手术,严重损害子宫内膜,影响患者妊娠能力;且患者在对新生儿的期待中失望,带来较大的心理落差,影响其心理健康[3-4]。所以,需要降低胎儿的流产风险,尤其是妊娠晚期自然流产风险。现阶段关于辅助生殖助孕并成功妊娠后晚期自然流产的研究相对较少,且关于流产的危险因素尚未有明确定论。本文旨在分析辅助生殖助孕并成功妊娠后晚期自然流产的相关因素,具体分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院2020年6月—2021年6月收治的68例经辅助生殖助孕并成功妊娠后晚期自然流产者为观察组,选取同期68例经辅助生殖助孕并成功妊娠后足月生产者为对照组。

1.2 选择标准 (1)入选标准:①经辅助生殖助孕者;②妊娠时间在12～28周之间流产者;③无高血压、糖尿病等合并症者。(2)排除标准:①因疾病或其他因素终止妊娠者;②患有精神类疾病者。

1.3 方法 辅助助孕:体外受精—胚胎移植、卵胞浆内单精子注射术、冻融胚胎移植术,其中体外受精—胚胎移植、卵胞浆内单精子注射术促排卵方案有卵泡长期方案、黄体期长方案等。常规监测卵泡,依据患者卵泡大小、雌二醇(E2)水平调整促性腺激素(Gn)使用剂量,当超过1个卵泡直径>18mm或3个以上卵泡直径>17mm时,注射重组人绒毛促性腺激素(rHCG)36h后取卵。根据配偶精液情况进行体外受精—胚胎移植情况,常规胚胎培养,取卵后开始常规黄体支持。根据患者卵巢过度刺激综合征风险与孕酮早升情况判断是否进行移植。取卵后3d移植卵裂期胚胎或第5天移植囊胚期胚胎。冻融胚胎移植术根据患者具体情况进行常规准备内膜,当内膜达到标准后转化内膜并确定移植时间。内膜转化后第3天移植卵裂期胚胎或第5天移植囊胚期胚胎。移植数目≤2个,移植后进行常规黄体支持至孕10～12周。

妊娠结局判断标准:胚胎移植后12～14d检测血人绒毛膜促性腺激素(HCG)确定生化妊娠,移植后28d进行阴道B超可见妊娠囊则为临床妊娠。妊娠12～28周期间流产者、出生胎儿体重<1 000g则为晚期流产;妊娠37～42周分娩者则为足月生产。

1.4 观察指标 (1)临床资料:比较两组患者及其配偶的年龄、不孕年限、体质量指数(BMI)、基础卵泡生成素(FSH)、基础黄体生成素(LH)、基础E2水平、既往妊娠史、既往人工流产史、既往早产或晚期流产史、既往足月产史。(2)患者不孕原因及相关因素:比较两组患者盆腔输卵管因素、子宫内膜异位症、排卵障碍、配偶因素、患者及其配偶双方因素、不明原因因素、宫颈环电切除术(LEEP)或锥切术史、宫腔镜下电切术史、多囊卵巢综合征(PCOS)情况。(3)治疗情况及妊娠结局:记录两组FET周期、内膜厚度、移植囊胚、移植双胚胎、双胎妊娠情况。(4)辅助生殖助孕并成功妊娠后晚期自然流产因素:采用多因素 Logistic回归方程分析。

2 结果

2.1 两组临床资料比较 两组年龄、不孕年限、FSH、LH、基础E2水平、既往妊娠史、既往人工流产史、既往足月产史比较无统计学差异(P>0.05),观察组BMI、既往早产或晚期流产史高于对照组(P<0.05),见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2 两组患者不孕原因及相关因素比较 两组盆腔输卵管因素、子宫内膜异位症、排卵障碍、配偶因素、患者及其配偶双方因素、不明原因因素比较无统计学差异(P>0.05),观察组LEEP或锥切术史、宫腔镜下电切术史、PCOS史占比高于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组患者不孕原因及相关因素比较[n(%)]

2.3 两组治疗情况及妊娠结局比较 两组移植囊胚、移植双胚胎情况比较(P>0.05);观察组FET周期、双胎妊娠情况高于对照组,内膜厚度低于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组治疗情况及妊娠结局比较[n(%)]

2.4 两组辅助生殖助孕并成功妊娠后晚期自然流产因素比较 将上述有统计学意义的作为单因素,辅助生殖助孕并成功妊娠后晚期自然流产作为因变量,对上述因素进行赋值,即用“0”“1”进行赋值,代表某一变量,纳入多因素 Logistic回归方程分析,便于达到解决问题的目的,变量赋值见表4。BMI、是否有既往早产或晚期流产史、是否有LEEP或锥切术史、是否有宫腔镜下电切术史、是否有PCOS史、FET周期、是否有双胎妊娠、内膜厚度作为单因素,进行多因素Logistic回归分析,发现BMI、既往早产或晚期流产史、LEEP或锥切术史、双胎妊娠为辅助生殖助孕并成功妊娠后晚期自然流产因素的独立危险因素(P<0.05),见表5。

表4 多因素Logistic回归分析变量赋值方法

表5 两组辅助生殖助孕并成功妊娠后晚期自然流产因素比较

3 讨论

据统计,不孕症不同地区不同人种之间发病率无明显差异,发病原因复杂,男女双方因素或单方因素都可能引起不孕症,其中女方因素占40%～45%,男方因素占25%～40%,男女双方共同因素占20%～30%,不明因素占比约为10%[5-6]。近年来随着辅助生殖技术的发展,辅助生殖技术助孕成功率得到提升。经调查发现,我国2018年263家生殖中心约40万个移植周期中,新鲜胚胎移植周期临床妊娠率为52.49%,活产率为42.23%,流产率为14.87%,自然流产率仍占较高比例[7]。自然流产包含早期自然流产与晚期自然流产,而妊娠晚期自然流产是指孕周在12～28周的自然流产。为了降低妊娠晚期自然流产发生风险,需要明确影响辅助生殖助孕并成功妊娠后晚期自然流产的相关风险因素。

本研究中发现,观察组BMI、既往早产或晚期流产史、LEEP或锥切术史、宫腔镜下电切术史、PCOS史、FET周期、双胎妊娠情况高于对照组,内膜厚度低于对照组(P<0.05),且经多因素Logistic回归分析,发现BMI、既往早产或晚期流产史、LEEP或锥切术史、双胎妊娠为辅助生殖助孕并成功妊娠后晚期自然流产的独立危险因素(P<0.05)。BMI是衡量孕妇胖瘦程度的一个标准,若水平过高说明机体存在肥胖现象,过度肥胖会影响胎儿的细胞组织发育,致使胎儿增长过快,出现巨大儿现象,且过度肥胖会导致机体内的脂肪过多,影响机体的新陈代谢,导致妊娠晚期自然流产的风险增高[8-9]。高红等[10]学者的研究中也提出高BMI是影响辅助生殖助孕并成功妊娠后晚期自然流产的危险因素,与本研究观点一致。

本研究结果显示,既往早产或晚期流产史是影响辅助生殖助孕并成功妊娠后晚期自然流产的独立危险因素(P<0.05),分析原因:既往早产和晚期流产史可能会造成阴道上行感染,导致妊娠后晚期自然流产概率增多;另外反复晚期流产的发生与母体、胎盘、遗传因素等存在一定关系,若母体再次妊娠会提高晚期流产的风险。同时既往早产或晚期流产史可能会引起流产不全,致使患者需要清宫清理残留物,但清宫属于宫腔内操作,可引起妇科炎症或宫腔内感染,易导致宫腔宫颈粘连,提高辅助生殖助孕并成功妊娠后晚期自然流产风险[11-12]。LEEP或锥切术史作为影响本研究患者的另一独立危险因素(P<0.05),原因主要为:LEEP或锥切术史均需要宫颈操作,导致阴道的清洁度异常,而引起阴道清洁度异常的病因为宫颈峡部括约肌结构与功能出现异常,导致无法承受妊娠晚期宫颈重力,引起宫颈下段延伸拉长、扩张,从而引起妊娠晚期自然流产。所以在进行辅助生殖助孕前,需尽量减少宫颈手术及宫腔操作。

本研究发现,双胎妊娠同样为引起本研究患者晚期自然流产因素的独立危险因素(P<0.05),原因为:双胎妊娠的产妇,在妊娠后期带给宫腔内的压力会过度增加,且还会出现子宫异常增大,宫颈牵引力异常增加,引发宫缩,造成宫颈内口扩张现象,使晚期自然流产的风险增高。另外胎儿的数量越多,胚胎畸形、胎盘发育异常、胎盘血液循环障碍及宫腔容积相对狭窄发生风险越高,导致流产危险性越大[13-14]。任帅等[15]等学者的研究中提出,相比于自然受孕,辅助生殖技术受孕双胎妊娠者,不良妊娠结局发生风险更高,与本研究观点相似。对于双胎妊娠患者为了降低晚期自然流产风险,可进行单胚胎移植,提高妊娠的安全性。

综上所述,BMI、既往早产或晚期流产史、LEEP或锥切术史、双胎妊娠为辅助生殖助孕并成功妊娠后晚期自然流产的危险因素,可根据患者的危险因素进行提前预防,减少妊娠后晚期自然流产风险。当然本研究也存在一定的局限,如样本量少、样本选取地区有限制等,未来可进一步探讨。