影响输尿管上段结石URL治疗患者发生结石逃逸的相关因素分析

曹宇峰

广州同和医院外二科,广东省广州市 511300

输尿管上段结石是指肾脏产生的结石在排出过程中受阻,滞留在输尿管上段的泌尿科疾病,约占所有泌尿系结石的50%。输尿管上段结石会引发肾积水,继而诱发一系列肾脏疾病,同时由于结石进入输尿管上段,划破尿道内皮,会引发剧烈疼痛、血尿等。因此,采取积极有效的方法来取出结石,对于减轻输尿管上段结石患者的痛苦,预防肾脏病变是非常必要的[1]。输尿管上段结石因其治疗部位的特殊性,临床上存在多种途径的输尿管碎石技术[2]。经尿道输尿管镜碎石(URL)因其微创、手术时间短、清石率高及术后恢复快等特点被广泛运用于输尿管上段结石的治疗,但由于输尿管的上段与肾盂出口相通,使得URL治疗时常发生结石逃逸情况,从而导致结石残留,治疗效果不佳[3]。本文将对影响输尿管上段结石URL治疗患者发生结石逃逸的相关因素进行分析,为进一步减少URL的结石逃逸提供参考依据,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年9月—2022年9月60例进行URL治疗输尿管上段结石患者的临床资料进行回顾性分析。纳入标准:(1)经影像学检测确诊为输尿管上段结石;(2)均为单侧结石;(3)临床资料完整;(4)既往无相关泌尿系统手术史。排除标准:(1)伴有先天输尿管畸形或下段输尿管粘连;(2)严重心肺功能不全;(3)伴有凝血功能障碍;(4)存在精神疾病或认知障碍。其中,男35例,女25例,年龄30～62岁,平均年龄(46.05±7.23)岁;左侧结石21例,右侧结石39例;平均结石大小(1.25±0.42)cm;术前肾积水程度:轻度25例,中度28例,重度7例。根据结石逃逸情况分为逃逸组(n=14)和非逃逸组(n=46)。

1.2 方法 所有患者均进行腰硬联合麻醉,取截石位,常规消毒后,经尿道缓慢轻柔地插入输尿管镜,同时通过灌注泵注入0.9%的氯化钠溶液,将灌注泵流量维持在150ml/min,通过持续灌注保持输尿管镜的视野清晰,并根据清晰程度调整流量,检查双侧输尿管排尿情况,并通过输尿管镜观察内部情况。之后通过输尿管镜操作通道置入导丝,在接近结石时轻抽导丝,防止导丝触碰结石,导致结石漂移,视情况使用输尿管管路封堵器,封堵器由上海英诺伟公司生产,型号为IVX-SC10。通过输尿管镜手术通道置入光导纤维,进入结石视野范围进行碎石操作,光纤头与输尿管镜保持4mm左右的距离,防止碎石操作中的高温或碎石冲击损伤输尿管镜面。碎石操作采用激光蚕食的方式,从结石边缘向结石中心逐步推进,粉碎颗粒的直径尽量<2mm,较大颗粒则用取石钳钳夹移出。碎石结束后,冲洗术腔,术后留置双J导管,并给予抗生素治疗,预防感染,2～4周后摘除导管。若在进行URL手术时未在之前影像学检测标记的位置发现结石或在术中结石发生较大位移脱离视野范围,则判定为结石逃逸。

1.3 观察指标 (1)结石逃逸的单因素分析:对两组患者的基线资料如年龄、性别、结石大小、结石侧别、肾积水程度,以及URL术中操作指标如冲洗液灌注泵压力、输尿管管路封堵器使用情况等因素进行统计学检验,判断其与结石逃逸的相关性;(2)多因素Logistic回归分析:对结石逃逸的影响因素进行多因素Logistic回归分析,判断其是否为结石逃逸的独立危险因素。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件分析数据,计数资料用率(%)表示,采用χ2检验;影响因素采用多因素Logistic回归分析,P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 URL术中结石逃逸单因素相关性分析 两组年龄、性别、结石大小、结石侧别比较,差异无统计学意义(P>0.05);逃逸组的轻度肾积水程度、冲洗液灌注泵压力≥200mmHg(1mmHg=0.133kPa)及未使用输尿管管路封堵器病例数明显高于非逃逸组(P<0.05)。见表1。

表1 URL术中单因素相关性分析结果

2.2 影响URL术中结石逃逸多因素分析 对表1中具有统计学意义的因素进行变量赋值,逃逸=1,非逃逸=0;肾积水程度(轻度=1,中重度=0);冲洗液灌注泵压力(<200mmHg=0,≥200mmHg=1);输尿管管路封堵器使用情况(使用=0,未使用=1)。采用多因素Logistic回归分析,结果显示,轻度肾积水(OR=1.309,P=0.000)、冲洗液灌注泵压力≥200mmHg(OR=1.311,P=0.039)、未使用输尿管管路封堵器(OR=1.478,P=0.001)是URL术中结石逃逸的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

3 讨论

输尿管上段结石是由于结石嵌顿在输尿管上段引起的急性输尿管阻塞,临床表现为腰部突发性的剧烈疼痛,并会持续较长时间,治疗方案主要以取出结石,解除尿道阻塞,来缓解腰部绞痛、肾积水等临床症状[4]。URL是通过人体自然的尿液通道进行碎石操作,无须在体表做任何切口,创伤小,疼痛轻,恢复快,被广泛运用于输尿管上段结石的治疗,但相较于其他治疗输尿管上段结石的手术,URL的结石取净率相对较低,会在手术过程中受到多种因素影响发生结石逃逸[5]。本文中,将逃逸组和未逃逸组的基线资料及URL术中操作指标进行单因素分析,结果显示逃逸组的轻度肾积水程度、冲洗液灌注泵压力≥200mmHg及未使用输尿管管路封堵器的病例数明显高于非逃逸组(P<0.05),说明上述三种因素为结石逃逸的影响因素。吴伟力等[6]研究中发现,结石数目、术中上镜困难等因素也对结石逃逸存在一定影响,与本文结果存在一定差异,可能与本文病例数较少有关。

肾积水是由输尿管上段结石堵塞尿道,使得尿液无法顺畅排出导致,同时伴有肾内压力增高,并会随着病情进展,肾积水的程度越来越严重。本文中,轻度肾积水患者在进行URL手术时,结石逃逸率更高,中重度肾积水患者的结石逃逸率反而更低。Logistic回归分析显示轻度肾积水为结石逃逸的独立危险因素(OR=1.309,P=0.000)。推测可能在于轻度肾积水患者的结石堵塞时间较短,肾内压力不大,结石在尿道上段处的附着性尚不牢靠,故在进行URL手术时,导丝推送误触结石,易导致其逃逸。魏潮辉等[7]的研究显示,相较于重度肾积水患者,轻中度肾积水患者在URL术中结石逃逸的概率更高,本文结果与之一致,因此针对轻度肾积水的输尿管上段结石患者不推荐采用URL进行治疗,可以选择体外冲击波碎石术,并通过肾脏的自我排石能力,将碎石随尿液排出。

URL手术中需要持续的灌注冲洗液来保持手术视野清晰,但灌注泵压力过大会导致结石逃逸,同时,过高的灌注泵压力也可能造成输尿管及肾脏的损伤,时提高术后脓毒症的风险[8]。本文结果显示,冲洗液灌注泵压力≥200mmHg时,结石逃逸率提高,Logistic回归分析显示冲洗液灌注泵压力≥200mmHg为结石逃逸的独立危险因素(OR=1.311,P=0.039)。分析其原因可能在于灌注泵压力过大,使得冲洗液流速过快,让结石在通道口处发生上移,并随着冲洗液水流逃逸。罗星[9]的研究中,当灌注泵压力>200mmHg时,发生结石逃逸的风险明显上升,与本文结果一致,可见灌注泵压力过大会导致结石逃逸的风险上升。因此在URL手术中进行灌注冲洗液保证手术视野清晰的同时,应尽量降低冲洗液灌注泵压力,避免造成结石逃逸。

输尿管管路封堵器是为了防止结石逃逸专门发明的一种医疗器材,可以置入取石管,待结石进入管道后,打开封堵器,堵住输尿管上方,防止结石逃逸。目前封堵器的常用型号有多层折叠阻石膜型(Percsys-accordion)、锥形导丝型(Stone-cone)及阻石网篮型(N-Trap)等。本文中采用了上海英诺伟公司生产的IVX-SC10封堵器,该封堵器由叶片、导丝、外管、手柄及导引嘴组成,为Percsys-accordion型,可在结石进入导管后,由叶片折叠包裹住,防止其逃逸。本文结果显示,URL术中使用了封堵器后,结石逃逸率明显降低,Logistic回归分析显示,未使用封堵器是结石逃逸的独立危险因素(OR=1.478,P=0.001)。说明在进行URL手术时应尽量使用封堵器,防止因操作不当或其他原因导致的结石漂移,造成结石逃逸。尹冰德等[10]在对4种不同种类的封堵器进行测试发现,不同封堵器在激光碎石治疗输尿管上段结石手术中的使用感受上略有不同,但结石拦截率并无明显差异,最终一次性结石取净率达到96.1%。屠民琦等[11]的研究结果显示,输尿管镜下使用封堵器后,可有效防止输尿道上段的结石漂移,一期碎石成功率达到93.3%,明显高于无封堵器组的78.3%(P<0.05),本文结果与上述研究相符。

综上所述,输尿管上段结石患者URL术中结石逃逸的独立危险因素包括轻度肾积水、洗液灌注泵压力≥200mmHg及未使用输尿管管路封堵器,应根据输尿管上段结石患者的肾积水严重程度选择合适的手术方式,同时在进行URL手术时,在保证视野清晰的基础上,将洗液灌注泵压力控制在200mmHg以下,并且使用封堵器,降低结石逃逸率。由于本次研究的例数及影响因素类别较少,分析结果存在一定局限性,后续会选取更多病例数进行全面的前瞻性分析。