两种不同摆位在乳腺癌保乳术后TOMO放疗过程中的应用效果

石巧红 陈宝禄

福建省肿瘤医院放疗中心,福建省福州市 350014

乳腺癌(Breast cancer,BC)术后进行适形放疗可杀灭体内残留的肿瘤细胞,增强治疗效果。研究表明,准确摆位对放疗治疗具有重要作用,何种摆位方式更能减小摆位误差,降低放疗的负面影响,有待进一步验证。本研究选取我院76例BC患者,对两种不同摆位在BC保乳术后TOMO放疗过程中的应用效果,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年10月—2022年3月我院76例BC患者,均为女性,采用随机数字表法分成两组,各38例。仰卧位组年龄31～64岁,平均年龄(47.42±6.73)岁;发病乳腺:左侧23例,右侧15例;临床分期:Ⅰ期5例,Ⅱ期33例。俯卧位组年龄32～64岁,平均年龄(48.14±6.41)岁;发病乳腺:左侧22例,右侧16例;临床分期:Ⅰ期6例,Ⅱ期32例。两组年龄、发病乳腺、临床分期等基线资料均衡可比(P>0.05)。经我院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准 (1)纳入标准:符合《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》中BC诊断标准[1];经肿瘤标志物、CT、术后病理学等检查确诊;行保乳术,且首次接受TOMO放疗治疗;意识清晰,视听说功能正常;对本研究知情并签署知情同意书。(2)排除标准:患有血液系统疾病;重要脏器功能异常;对放疗无法耐受者;中途因其他原因退出本研究。

1.3 方法 两组均予以保乳术后TOMO放疗。仰卧位组采用仰卧位摆位,定位床上放仰卧位乳腺托架,乳腺托架与定位床正中线重合。患者上半身暴露,上肢外展90°,握住立柱,仰卧在托架上,充分暴露患侧乳房,两腿自然伸展放在支架上,患者调整头、手、腿部位置,左右对称,以感觉舒适为度。摆位时,嘱咐患者保持放松,正常呼吸,不能过深呼吸或者屏住呼吸,确保摆位重复性。做CT扫描,从下颈部至肺脏,层厚5mm。将扫描图像传输至工作站,放疗科医生勾画靶区、危及器官,临床靶区包括乳腺腺体、胸壁淋巴引流区,临床靶区均匀外扩5mm形成计划靶区,危及器官有健侧乳腺、心脏、肺,再将勾画好的CT图像传输至Tomo Therapy系统。俯卧位组采用俯卧位摆位,定位床上放俯卧位乳腺托架(比利时ORFIT公司生产),乳腺托架与定位床正中线重合。患者上半身暴露,双手前伸,俯卧在乳腺托架上,面部放在面部凹槽内,患者调整头、手、腿部位置,左右对称,脊椎与耻骨联合成一条直线,感觉舒适为度。摆位时,嘱咐患者保持放松,正常呼吸,不能过深呼吸或者屏住呼吸,确保摆位重复性。做CT扫描,从下颈部至肺脏,层厚5mm。将扫描图像传输至工作站,放疗科医生勾画靶区、危及器官,临床靶区包括乳腺腺体、胸壁淋巴引流区,临床靶区均匀外扩5mm形成计划靶区,危及器官有健侧乳腺、心脏、肺,再将勾画好的CT图像传输至Tomo Therapy系统。

两组均由同一放疗科医生制定放疗计划,选用6MV-X射线,定位中心与计划中心保持一致,计划靶区剂量50Gy/25次,95%等剂量曲线包绕超过95%靶区体积。健侧乳腺最大剂量(Dmax)<10Gy,心脏Dmax<7Gy,脊髓Dmax<40Gy,接受5Gy照射的肺体积/肺总体积<60%。第1次摆位时,虚拟等中心根据计划CT标志线摆位,进床至机械等中心,做MVCT扫描,扫描计划靶区、危及器官及邻近组织,层厚4mm。若靶区配准低于治疗标准,手动修正至完全匹配。影像配准后,获取X轴(左右)、Y轴(头脚)、Z轴(腹背)方向摆位误差值,修正后开始放疗。 两组患者放疗过程中均需每周监测血象、骨髓象,若有异常且变化幅度较大应及时予以对症处置,必要时暂停放疗,待患者机体免疫力、身心经调整后结合血象、骨髓象检查结果可再次考虑予以TOMO放疗。

1.4 观察指标 (1)比较两组X轴、Y轴、Z轴方向摆位误差值。(2)比较两组计划靶区接受≥95%、105%、115%处方剂量体积分数V95%、V105%、V115%。(3)比较两组危及器官剂量学,包括平均肺受照剂量(MLD),心脏平均剂量Dmean、V20、V30、V40,健侧乳腺平均剂量Dmean、最大剂量Dmax。

2 结果

2.1 X轴、Y轴、Z轴方向摆位误差值 仰卧位组X轴、Y轴、Z轴方向摆位误差值较俯卧位组高(P<0.05)。见表1。

2.2 计划靶区剂量学 仰卧位组计划靶区剂量体积分数V95%、V105%、V115%较俯卧位组低,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组计划靶区剂量学比较

2.3 危及器官剂量学 仰卧位组MLD,心脏平均剂量Dmean、V20、V30、V40,健侧乳腺平均剂量Dmean、最大剂量Dmax较俯卧位组高,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组危及器官剂量学比较

3 讨论

保乳术是治疗早期BC的重要方法,能有效切除肿瘤组织,并保留一定乳房体积,保护乳房外形[2]。BC保乳术后进行放疗治疗,可降低肿瘤复发、转移风险,延长患者生存时间。研究显示,乳腺癌保乳术后X射线调强放疗可获得更佳的无瘤生存,对免疫功能影响小,可能与瘤床靶区剂量分布均匀,减少心脏和患侧肺照射剂量有关,值得临床推广应用[3]。另有研究指出,乳腺癌患者实施保乳手术联合放疗能够降低患者的血清肿瘤标志物水平,达到与乳腺癌根治术相同的治疗效果,但对放疗引起的不良反应应该予以重视[4]。放疗引起的不良反应与摆位误差有密切关系。靶区剂量偏离度3%～5%,便可能引起肿瘤周围组织放疗并发症风险增加[5]。随着放疗设备发展、计算机技术进步,放疗精确度不断提高,对摆位的要求也更高。乳腺活动度大,形状较特殊,与头颈部肿瘤相比,BC患者摆位重复性更差,多次治疗过程中,易出现摆位误差[6]。如何有效减少摆位误差,减轻TOMO放疗对肿瘤周围组织的影响对临床治疗具有重要作用。

BC患者受手臂上举、皮肤松弛度、呼吸运动等因素影响,可出现摆位误差。同时不同摆位方式也会影响患者体位误差,进而影响肿瘤治疗效果及引起不良反应。研究显示,对于中国乳腺癌保乳患者而言,在自由呼吸状态下基于俯卧位实施三维适形部分乳腺外照射(EB-PBI)是可行的,在降低患侧肺脏受照剂量以及提高靶区适形指数方面,俯卧位较仰卧位有明显优势[7]。本文结果显示,仰卧位组X轴、Y轴、Z轴方向摆位误差值较俯卧位组高(P<0.05),提示与仰卧位摆位相比,在BC保乳术后患者TOMO放疗过程中,采取俯卧位摆位,能有效减小摆位误差。其原因可能在于:俯卧位时,BC患者俯卧在托架上,乳房自然下垂,姿势比较舒服,患者所受限制较小,有利于减少其他因素干扰摆位,提高摆位重复性。而仰卧位时,部分乳房较大或乳房下垂的BC患者乳房自然坍塌,固定难度相对较高,摆位时轻微动作便可能引起乳房位置移动[8]。与仰卧位相比,俯卧位摆位BC患者乳腺拉长,宽度减小。此外,仰卧位BC患者会随技术员摆位左右牵引,身体可能发生轻微矢状位旋转。

研究指出,乳腺较大和乳腺下垂患者,俯卧位比仰卧位靶区剂量更为均匀,右乳、心脏和左肺的照射体积与剂量显著降低[9]。研究显示,采用俯卧位照射乳腺可有效降低患者肺组织受照射剂量,减少放射性肺炎和肺纤维化等并发症发生率[10]。本文结果显示,仰卧位组计划靶区剂量体积分数V95%、V105%、V115%较俯卧位组低,MLD和心脏平均剂量Dmean、V20、V30、V40以及健侧乳腺平均剂量Dmean、最大剂量Dmax较俯卧位组高(P<0.05)。由此可见,与仰卧位摆位相比,在BC保乳术后患者TOMO放疗过程中,俯卧位摆位患者计划靶区可获得更好的照射,减少危及器官受照。俯卧位时乳腺组织向槽中聚集,呼吸不会引起胸壁大幅度位移,从而减小心肺受照体积,心脏、肺所受剂量降低。相比仰卧位,俯卧位在BC患者靶区适形度、均匀性更高,能更好地保护肿瘤周围正常器官。对于乳房较大、乳房下垂的BC患者,胸壁不平坦,皮肤皱褶多,会导致其皮肤反应明显。研究显示,相比于仰卧位放疗,在不减低生存的情况下,俯卧位放疗对肺及心脏保护得更好,且对皮肤的保护不劣于仰卧位组[11]。本文中没用楔形板,在一定程度上能减小肺内散射剂量,减少肺所受照射。俯卧位摆位可作为BC保乳术后放疗常用摆位,特别是乳房较大、下垂或胸壁不太平坦的BC患者,应考虑俯卧位摆位方式。

综上所述,与仰卧位摆位相比,在BC保乳术后患者TOMO放疗过程中采取俯卧位摆位,能有效减小摆位误差,患者计划靶区可获得更好的照射,减少危及器官受照,有利于保护健侧乳腺、心脏、肺等器官。但本研究亦存在以下不足:未考虑呼吸运动的影响,且选例较少,在今后研究中可进一步探讨呼吸运动对TOMO放疗的影响,并提高选取例数,以期获得更具代表性的结果。