超声引导下TAPB联合RSB在胃癌根治术中的应用效果研究*

孙雪峰 庞 博 曲 茹

黑龙江省佳木斯市中心医院麻醉科 154002

胃癌是起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤,常出现上腹不适、嗳气等非特异性症状,严重影响患者生活质量。目前临床上治疗该病的最有效方式为胃癌根治术,并且被临床广泛应用。但是近年来临床调查报道,胃癌根治术后患者常因内脏牵拉、二氧化碳气腹刺激、手术切口出现疼痛,影响手术治疗效果[1]。近年来临床上针对术后疼痛,常用超声引导下腹横肌平面阻滞(TAPB)进行干预,但是仅阻断腹壁痛觉的传入,效果一般[2]。同时腹直肌鞘阻滞(RSB)能够阻滞肋间神经,有效降低疼痛,被成功应用于腹腔镜全子宫切除术、结直肠癌根治术中[3]。鉴于此,本文为了研究超声引导下TAPB联合RSB在胃癌根治术中的应用效果,选取2020年4月—2022年4月我院行胃癌根治术治疗的84例患者进行研究,旨在分析其应用效果,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 观察对象 选取2020年4月—2022年4月我院行胃癌根治术治疗的84例患者,通过红蓝双色球法随机分为对照组(42例)和联合组(42例)。对照组男28例、女14例;年龄24～68(46.58±10.59)岁;体重指数(BMI)20～26(23.06±2.11)kg/m2;手术时间110～135(123.03±11.02)min;麻醉时间135～200(168.36±26.58)min。联合组男27例、女15例;年龄24～69(46.60±10.60)岁;BMI 20～26(23.10±2.15)kg/m2;手术时间110～135(123.10±11.05)min;麻醉时间135～200(168.44±26.60)min。两组一般资料比较差异不明显(P>0.05),具有可比性。纳入标准:(1)依据《胃癌诊断标准》,经胃镜病理学检查确诊者[4];(2)符合行胃癌根治术指征;(3)美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级;(4)与医院签订知情同意书者。排除标准:(1)腹部手术史者;(2)无法与医护人员正常沟通者;(3)生命体征不稳定者;(4)术前行放疗或化疗患者;(5)气腹禁忌证者。本次研究获得医学伦理委员会的认证。

1.2 方法 两组术前均禁饮禁食,进入手术室后监测血压、心电图、血氧饱和度,建立静脉通路,滴注500ml复方电解质注射液。然后泵注0.8μg/kg盐酸右美托咪定注射液(国药准字H20143195,四川国瑞药业有限责任公司,2ml∶200μg)10min,之后按照0.3μg/(kg·h)维持泵注至麻醉诱导。接着穿刺桡动脉监测动脉血压,采用0.6mg/kg罗库溴铵(国药准字H20103495,华北制药股份有限公司,2.5ml∶25mg)、0.3mg/kg依托咪酯(H20090131,B.Braun Melsungen AG,10ml∶20mg)、0.4μg/kg舒芬太尼(国药准字H20054256,宜昌人福药业有限责任公司,按C22H30N2O2S计5ml∶250μg)进行麻醉诱导。气管插管成功后维持泵注苯磺酸顺阿典库铵[国药准字H20060927,东英(江苏)药业有限公司,5mg(以顺阿曲库铵计)],瑞芬太尼[国药准字H20143314,江苏恩华药业股份有限公司,1mg(以瑞芬太尼计)]、丙泊酚(国药准字J20130013,Fresenius Kabi AB,20ml∶0.2g),并吸入七氟烷(国药准字H20080680,山东新时代药业有限公司,250ml),术中维持麻醉深度监测指数为40～60。对照组在胃癌根治术中应用TAPB干预。患者取仰卧位,对肋缘下操作部位进行消毒。然后将频率为7～15MHz的超声线阵探头平行放在肋缘下,并从剑突沿着肋缘向外下移动,逐步观察腹内外斜肌和腹横肌位置。接着固定探头用神经刺激针逐层穿刺达腹横肌平面,确认针尖位置,同时进行回抽确认没有血和气后,缓慢注射15ml 1%利多卡因(国药准字H31021071,上海朝晖药业有限公司,20ml∶0.4g)复合0.375%罗哌卡因[国药准字H20113463,河北一品制药有限公司,10ml∶75mg(按C17H26N2O·HCl计)]。最后在腹横筋膜平面形成一梭形无回声区域后再次确定穿刺位置。联合组应用超声引导下TAPB联合RSB干预。先进行超声引导下TAPB,然后在脐部放上超声探头并横向移动直到腹直肌外侧缘,接着用神经刺激针从超声探头外侧向内侧推进,逐层穿刺到腹直肌后鞘,确认针尖位置,同时进行回抽确没有血和气后,缓慢注射5ml 1%利多卡因复合0.375%罗哌卡因。术后患者送入麻醉后监测治疗室,恢复自出呼吸,清醒后吸痰拔除气管导管。然后接静脉镇痛泵,泵内加入10mg托烷司琼[国药准字H20060288,海南灵康制药有限公司,2mg(按C17H20N2O2计)],10mg地左辛(国药准字H20080329,扬子江药业集团有限公司,1ml∶5mg)、1.0μg/(kg·d)舒芬太尼、生理盐水共100ml,设置按压每次2ml。最后患者完全清醒、循环呼吸功能稳定后送回病房。

1.3 观察指标 (1)生命体征指标:利用北京贝尔达科技发展有限公司生产的生命体征监测仪监测两组术后2h(T1)、4h(T2)、8h(T3)、12h(T4)、24h(T5)的心率(HR)、平均动脉压(MAP)。(2)术后临床指标:记录两组术后48h内镇痛泵按压次数、术后下床活动时间、术后恶心呕吐(PONV)发生率。(3)疼痛程度和镇静状况[5]:利用视觉模拟(VAS)评分法评估两组T1、T2、T3、T4、T5时刻的疼痛程度,分值范围0～10分,评分高低与疼痛程度呈正相关性。利用Ramsay评分评估两组T1、T2、T3、T4、T5时刻的镇静状况,总分为6分,评分越高镇静效果越好。(4)不良反应发生情况:头晕、呼吸抑制、苏醒延迟、嗜睡。

2 结果

2.1 两组患者生命体征指标比较 在T1、T2、T3、T4、T5时刻,联合组患者的HR和MAP均比对照组明显更低,组间差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者生命体征指标比较

2.2 两组患者术后临床指标比较 联合组患者的术后48h内镇痛泵按压次数比对照组明显更少,术后下床活动时间比对照组明显更短,术后PONV发生率比对照组明显更低,组间差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后临床指标比较

2.3 两组患者疼痛程度和镇静状况比较 在T1、T2、T3、T4、T5时刻,联合组的VAS评分比对照组明显更低,Ramsay评分比对照组明显更高,组间差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者疼痛程度和镇静状况比较分)

2.4 两组不良反应发生情况比较 联合组的不良反应总发生率为7.14%,比对照组的33.33%明显更低(χ2=8.924,P=0.003<0.05)。见表4。

表4 两组不良反应发生情况比较[n(%)]

3 讨论

胃癌根治术是指胃癌原发肿瘤连同转移淋巴结及受累浸润的组织一并被切除,无肿瘤残存,从而有可能治愈的手术[6]。但是临床研究报道[7],胃癌根治术后疼痛严重,不仅使得胃肠功能恢复慢,而且会增加心血管并发症发生率,同时影响患者的身心健康。针对胃癌根治术疼痛问题,临床上常用超声引导下TAPB进行干预,能够有效阻断腹壁伤害性刺激输入,抑制背根神经元兴奋及痛觉,减轻术后腹壁切口疼痛[8-9]。但是近年来临床研究表明[10],单一超声引导下TAPB干预只对减轻腹壁疼痛有效,对于腹中线镇痛效果不佳。

RSB能够将麻醉药物注入腹直肌与腹直肌后鞘之间,有效减轻正中前腹壁切口的腹膜、肌肉、皮肤疼痛。故本次研究发现,在T1、T2、T3、T4、T5时刻,联合组的HR和MAP均比对照组明显更低。分析原因为:支配腹壁的神经行走于侧腹壁腹内斜肌和腹横肌之间的神经筋膜层,超声引导下TAPB直接将麻醉药物注入腹内斜肌和腹横肌之间的神经筋膜层,并且低剂量利多卡因能够抑制中枢神经系统,罗哌卡因通过阻断钠离子流入神经纤维细胞膜内对沿神经纤维的冲动传导产生可逆性的阻滞,有麻醉和镇痛双重效应,两者有效阻滞腹壁疼痛[11]。并且RSB在腹直肌与腹直肌后鞘之间注入低剂量利多卡因和罗哌卡因,对腹壁切口的腹膜、肌肉、皮肤起镇痛作用,两者结合,增强镇痛效果,进而有效稳定生命体征指标,稳定HR和MAP水平。

另外,超声引导下TAPB联合RSB有效降低阿片类药物用量,降低术后PONV发生率,减轻术后疼痛,减少术后48h内镇痛泵按压次数,有利于术后快速康复,缩短术后下床活动时间。故本次研究发现,联合组的术后48h内镇痛泵按压次数比对照组明显更少,术后下床活动时间比对照组明显更短,术后PONV发生率比对照组明显更低。同时在T1、T2、T3、T4、T5时刻,联合组的VAS评分比对照组明显更低,Ramsay评分比对照组明显更高。这与张可璇等[12]的研究结果相似。进一步分析原因,超声引导下TAPB联合RSB有效阻滞T7以下平面,弥补神经交叉区域而导致的腹横肌平面阻滞不全产生疼痛,阻滞更全面,镇痛和镇静效果更佳。

同时本次研究发现,联合组的不良反应总发生率为7.14%,比对照组的33.33%明显更低。分析原因:超声引导下TAPB联合RSB术后镇痛效果更佳,减少镇痛泵按压次数,进而有效降低阿片类药物注入,减少头晕、呼吸抑制、苏醒延迟、嗜睡等不良反应的发生。

综上分析,在胃癌根治术中应用超声引导下TAPB联合RSB进行干预,可显著稳定患者术后生命体征指标,改善术后临床指标、疼痛程度和镇静状况,且提高安全性。但是本次研究样本病例较少,望广大医学研究者扩大样本量,以进一步证实本次研究的临床优势。