血液灌流HA380联合CRRT对感染性休克患者治疗效果的影响

刘曼莉 梅华鲜 潘 渝 张松松

贵州省人民医院重症医学科,贵州省贵阳市 550001

感染性休克是指由致病菌及其毒素、胞壁产物等所引起的脓毒症综合征伴休克。致病菌侵入患者血液循环后,可激活机体的炎症免疫系统,产生大量炎症免疫因子,导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍,甚至多器官功能衰竭[1]。临床治疗方案为及时清除血液中的相关因子。传统的血液净化方案为床旁持续血液滤过(CRRT),对血液中的有害物质具有较好的净化作用,但是透析膜持续治疗可产生饱和效应,影响临床疗效。血液灌流HA380治疗采取一次性使用血液灌注流器将患者血液中的有害物质经吸附剂吸附、清除,但目前血液灌流HA380联合CRRT治疗感染性休克患者的相关研究仍较少。基于此,我院选取感染性休克患者60例,开展如下探究。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取我院2020年2月—2022年2月收治的感染性休克患者60例,按照随机数字表法将其分为对照组和研究组,每组30例。对照组中男18例,女12例;年龄35～78岁,平均年龄(53.24±5.61)岁;原发感染病灶:肺部感染12例,泌尿系统感染5例,腹腔感染6例,肢体感染3例,血液感染4例。研究组中男16例,女14例;年龄32～75岁,平均年龄(53.38±5.76)岁;原发感染病灶:肺部感染14例,泌尿系统感染6例,腹腔感染4例,肢体感染5例,血液感染1例。两组的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究已获得医学伦理委员会的批准,所有患者家属均签署知情同意书。纳入标准:符合《中国急诊感染性休克临床实践指南》中感染性休克的临床诊断标准[2];年龄>18岁;临床资料完整。排除标准:同时合并重度脑血管疾病、慢性肾衰者;心源性休克、梗阻性休克等其他类型的休克;处于临终状态的患者。

1.2 方法 两组均予以液体复苏、抗感染、升高血压以维持循环、脏器支持、机械通气等基础治疗。对照组予以CRRT治疗。置管部位选择患者锁骨下静脉或股静脉,所用仪器为血液净化仪(厂商:费森尤斯医药用品有限公司,型号:multiFiltrate SN 1MUG5929)。启动持续静脉—静脉血液滤过模式(CVVH),具体参数设置为:血流量250ml/min,置换液速度3L/h,每天滤过治疗时长为8～10h,持续3d。治疗期间动态监测患者的血生化指标和凝血功能。研究组加用血液灌流HA380治疗。经一次性使用血液灌注流器(厂商:健帆生物科技集团股份有限公司,型号:HA380),肝素抗凝处理后将其与血滤器串联。肝素首次静脉推注剂量为15～25U/kg,追加剂量为5～15U/(kg·h),治疗期间每隔4h监测患者的活化部分凝血活酶时间,将其控制在1.5～2.5s,对出血高风险的患者立即停止肝素治疗。血液灌流HA330治疗2h/次,持续3d,一次性使用血液灌注流器使用12h需更换。两组治疗周期均为2周。

1.3 观察指标

1.3.1 生命体征:统计两组治疗前、治疗2周后的血压(MAP)、呼吸频率(RR)、心率(HR)。

1.3.2 血液流变学指标:分别于治疗前、治疗2周后采集患者晨起空腹静脉血,经全自动血气分析仪(厂商:麦迪斯顿医疗科技公司,型号:GEM FREMIER 3500)检测患者血浆黏度、纤维蛋白原含量、红细胞压积。

1.3.3 炎症水平:分别于治疗前、治疗2周后采集患者空腹静脉血,经ELISA(厂商:上海碧云天生物公司)检测患者血清中C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素10(IL-10)的含量。

1.3.4 患者预后:对比两组治疗前、治疗2周后的器官衰竭序贯评分(SOFA)、ICU住院时间、病死率。其中SOFA量表可从呼吸系统、血液系统、心血管系统、神经系统、肝脏系统、肾脏系统等维度评估,总分为24分,分值与患者预后呈负相关。

2 结果

2.1 两组生命体征对比 治疗前两组各项生命体征对比均无统计学差异(P>0.05);治疗2周后,两组MAP水平均升高,且研究组高于对照组(P<0.05);两组RR、HR水平均降低,且研究组低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组生命体征对比

2.2 两组血液流变学指标对比 治疗前两组各项血液流变学指标对比无统计学差异(P>0.05);治疗2周后,两组各项血液流变学指标均降低,且研究组低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组血液流变学指标对比

2.3 两组炎症水平对比 治疗前两组的各项炎症因子水平均无统计学差异(P>0.05);治疗2周后,两组CRP、TNF-α、IL-10水平均降低,且研究组低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组炎症水平对比

2.4 两组患者预后对比 治疗前两组SOFA评分对比无统计学差异(P>0.05);治疗2周后,两组SOFA评分均降低,且研究组低于对照组(P<0.05)。研究组ICU住院时间短于对照组,病死率低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者预后对比

3 讨论

通常认为,感染性休克的发病机制为机体受到感染后,炎性反应系统过度激活,产生级联式炎性反应,大量炎症介质和细胞因子之间相互作用形成“瀑布效应”,可破坏患者内环境稳态,损伤多种组织,最终导致多种器官功能衰竭。感染性休克病死率高,若患者进入感染性休克状态,其循环系统会发生不可逆的障碍,机体代谢出现重度紊乱,全身防御反应激活,微血管血栓大量形成,局部组织缺血缺氧性坏死[3],故清除机体炎症因子、控制感染性休克疾病进展、改善患者预后是临床治疗的关键。

CRRT技术采用的滤过膜具有较高的通透性,可以清除血液中炎症因子、细胞因子等毒素,从而下调炎性反应。具体而言,CRRT技术中的滤过膜对血液中的炎症因子、细胞因子等毒素均具有较好的清除作用,同时可以补充相似体积的血浆,调节机体的低血压。此外,CRRT技术可以清除机体中的乳酸,纠正代谢性酸中毒,维持患者生命指标稳定,改善患者预后。但是,CRRT技术中滤过膜的滤过作用受到蛋白质的生理特性、电荷量、亲水疏水位点等多种因素影响,对大分子物质的清除作用欠佳,同时随着滤过时间的延长可出现饱和现象,对炎症因子、细胞因子等毒素的吸附作用持续降低[4]。

血液灌流HA380治疗中使用的广谱吸附剂是由二乙烯苯、苯乙烯在特殊工艺加工而成的中性吸附树脂,其吸附作用源自于被吸附物质与树脂分子基团之间的亲和力、三维网状结构的分子筛过滤作用,对中分子、大分子物质均具有较好的吸附作用,对分子结构中含有苯环结构或亲脂疏水基团的毒素具有强烈的吸附作用,与CRRT技术联用,可有效吸附患者机体内的小分子、中分子、大分子毒素,显著清除机体内的炎性因子,调节组织血管的张力,促进血流动力学恢复,重塑机体内环境稳态,进一步改善患者预后[5]。

本文结果显示,治疗2周后研究组MAP高于对照组,RR、HR低于对照组(P<0.05),提示血液灌流HA380联合CRRT应用可促进感染性休克患者生命体征好转。究其原因:CRRT透析膜的超滤作用可实现较好的分子扩散性和水力学通透性,借助对流和弥散机制促使大量毒素代谢废物被清除,纠正水电解质紊乱。同时,血液灌流HA380通过体外固态吸附剂吸附血液杂质,抑制炎性细胞因子的瀑布效应,维持有效循环血量,进一步促使患者各项生命体征好转[6]。

本文结果显示,治疗2周后,两组各项血液流变学指标及CRP、TNF-α、IL-10水平均降低,且研究组低于对照组(P<0.05),提示血液灌流HA380联合CRRT应用于感染性休克患者,可改善血液流变学指标,降低机体炎症水平。究其原因:CRRT操作具有连续、等渗、缓慢的生理性优势,可延长血液净化时间,清除患者体内肌酐、尿素氮等水溶性物质,促进血液流变学指标恢复;同时通过清除血液中相关炎症因子,避免炎症因子水平达到峰值,控制炎症反应程度。在此基础上,血液灌流HA380可吸附血液中分子量较大的毒素物质,提高对血液中炎症因子的加工处理效率,提升血液净化效果,降低血浆黏度,进一步改善血液流变学指标,抑制炎性因子级联反应损伤机体各器官[7]。

本文结果显示,治疗2周后,研究组SOFA评分及病死率低于对照组,ICU住院时间短于对照组(P<0.05),提示血液灌流HA380联合CRRT可改善感染性休克患者预后。究其原因:血液灌流HA380联合CRRT可抑制心肌抑制因子、内皮素的合成与分泌,改善休克患者的血管张力,调节机体微循环,提高细胞的摄氧能力,纠正代谢性酸中毒[9],从而改善患者预后。

综上所述,血液灌流HA380联合CRRT治疗应用于感染性休克患者,可促进患者生命体征好转,改善血液流变学指标,降低机体炎症水平,改善患者预后。