早期糖尿病肾病UACR与CTRP13、平均红细胞容积的相关性分析*

王慧卿 薛文华 李银玉 张继敏 黄正丽 孙喜明 尉杰忠

1 山西省大同市第五人民医院 037009; 2 大同市第四人民医院

近30多年,成人糖尿病患病率显著增加,中国20%～40%的糖尿病患者合并糖尿病肾病,已成为终末期肾病的主要原因[1],有报道认为糖尿病肾病与胰岛素抵抗有关[2],而C1q-肿瘤坏死因子相关蛋白13(CTRP13)与胰岛素抵抗成负相关[3],CTRP13与糖尿病肾病是否相关?有研究认为脂联素在糖尿病肾病中明显降低,CTRP13结构上与脂联素同源,那么CTRP13在糖尿病肾病中是否亦下降?尿白蛋白/肌酐比值(UACR)增高作为糖尿病肾病的经典诊断标准,故UACR和CTRP13是否相关?本研究在对照组和糖尿病组以及早期糖尿病肾病组中测定血清CTRP13,明确CTRP13和糖尿病肾病的关系,现报告如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象 选择2018年6月—2019年8月在我院内分泌科住院的2型糖尿病(T2DM)患者46例。纳入标准:所有患者均符合1999年 WHO制定的糖尿病诊断标准,入选T2DM组的患者20例,测定3次UACR,其中2次或3次均UACR<30mg/g,年龄(51.54±9.60)岁。并选早期糖尿病肾病患者(EDN)26例,测定3次UACR,其中至少2次UACR范围在30mg/g≤UACR<300mg/g,年龄(51.78±13.95)岁。排除标准:(1)糖尿病酮症酸中毒、感染、发热如肾盂肾炎、膀胱炎等引起的蛋白尿;(2)重度高血压所致的继发性蛋白尿;(3)系统性红斑狼疮等风湿疾病所致的肾损害;(4)慢性肾炎及肾小管酸中毒、剧烈运动引起的蛋白尿等;(5)重金属中毒和药物如庆大霉素所致的蛋白尿患者;(6)UACR>300mg/g的患者,以及血肌酐≥125μmol/L的患者。并同期在体检中心收集正常对照组30例(CG组),年龄(46.65±12.89)岁。

1.2 标本采集 所有受试对象晚餐后禁食12h,次晨空腹静息抽取肘正中静脉血2ml,用日本 SYSMEX公司XN-1000型血细胞分析仪及配套试剂检测血常规,并抽血4ml检测生化项目,如血甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、尿素(BUN)、肌酐(Cr)、尿酸(UA)、空腹血糖(FBG)等,上述生化指标在日本日立7600全自动生化分析仪检测,并于不同日清晨留取尿液(5ml)3次,用Afinion AS100全自动专用蛋白干免疫散射色谱仪检测UACR。

1.3 CTRP13的检测 抽静脉血3ml进行离心,抽取血清标注后放置-80℃冰箱冷冻,待检测CTRP13。根据制造商的说明,先将冷冻血清进行常温解冻,由酶联免疫吸附试剂盒(human Elisa试剂盒,上海一研生物科技有限公司提供, 货号:EY03604-H)测定的。批内变异系数<10%,批间变异系数<15%。检测结果由DNM-9602 酶标分析仪上进行分析。

2 结果

2.1 三组临床资料比较 从表1得出:MCV在CG组中最大,T2DM组已明显下降, EDN组进一步下降(F=13.356,P<0.01),但T2DM组和EDN组无统计学差异。NLR在CG组、T2DM组、EDN组中依次出现增高,三组中仅CG组和EDN组间有统计学差异(P<0.05)。 TG在T2DM组和CG组间无明显区别,但EDN组中TG显著高于其他两组(P<0.01)。HDL在CG、T2DM、EDN组间依次降低(P<0.01)。 CTRP13在T2DM组低于CG组,但到EDN组CTRP13极度增高(P<0.05)。

表1 三组临床资料比较

2.2 UACR与其他临床指标的相关性分析(Bivariate correlations) MCV、MCH、TG、TC、Cr、FBG、CTRP13与UACR有明显相关性(P<0.05)。见表2。

表2 UACR与其他临床指标的Pearson相关性分析

2.3 UACR的多元线性回归分析 为排除各因素之间的相互影响和相互作用,以UACR为应变量,其他指标为自变量,进行多元线性回归分析,结果显示:Cr、CTRP13、MCV是UACR的危险因素,其回归方程Y=1.348×Cr+1.554×CTRP13-4.558×MCV+285.287。见表3。

表3 UACR的多元线性回归分析

3 讨论

糖尿病肾病是糖尿病常见的慢性并发症之一,严重影响患者的生存质量,早期防治糖尿病肾病是影响患者预后的关键。糖尿病肾病的发生机制比较复杂,但有文章提示:和肥胖有关[2-3],与胰岛素抵抗有关[4-5],与脂肪分泌因子如脂联素有关[6-7]。有研究认为:脂联素能改善胰岛素抵抗[8-10],故肥胖及其分泌因子可能与糖尿病肾病有关。但糖尿病肾病患者的血清脂联素是增高或降低,存有争议,Yan M等研究得出糖尿病患者中,肾功能不全患者和无肾功能不全的患者血浆脂联素无明显差异[11]。Alnaggar ARLR认为:血清脂联素与尿ACR成正相关,即尿ACR增大,血清脂联素亦增加[12],亦有日本学者得出:血清脂联素和血肌酐成正相关[13],与Alnaggar ARLR报道一致。

3.1 CTRP13和糖尿病肾病的相关性 CTRP13是新近发现的调节糖脂代谢的脂肪分泌因子,CTRP家族成员蛋白与脂联素相似,均具有4个共同结构域,分别为一个氨基末端的信号肽,一个短的可变结构域,一个胶原样结构域和一个与补体蛋白C1q同源的羧基末端球形结构域,CTRP13在鼠类由脑组织和脂肪组织分泌,在人类主要由脂肪组织合成[14],而且CTRP13如同脂联素,可以改善胰岛素抵抗[3],更有趣的是脂联素和CTRP13在糖尿病患者血浆中浓度均低于正常对照组[15],而且有报道为:CTRP13与脂联素呈正相关,而与内脏脂肪、TG、BMI、胰岛素抵抗呈负相关[16],那么,血清CTRP13与糖尿病肾病是否有关?本研究检测了糖尿病肾病患者血清CTRP13的浓度,在糖尿病肾病患者的血清中,本研究得出EDN组CTRP13显著高于CG组和T2DM组。在本研究中,进行UACR和临床指标的相关性分析显示:MCV、MCH、TG、TC、Cr、FBG、CTRP13与UACR有相关关系。其中TG、TC为血脂,FBG为空腹血糖,血糖、血脂的增高,可以通过多渠道损伤肾脏,如长期高血糖直接损伤血管内皮细胞,并可破坏DNA结构;激活TGF-β、IGF-1等细胞因子,增加细胞外基质,导致肾小球纤维化和硬化;可以通过氧化应激损失肾脏;另外通过糖基化终末产物损伤肾脏;损伤肾脏上皮细胞,高血糖和高血脂引起血液呈高黏状态及血小板高聚集,形成微血栓和微循环障碍导致肾脏损害。本研究以UACR为应变量进行多元线性回归分析:CTRP13、MCV、Cr被纳入方程,和UACR明显相关。值得注意的是CTRP13、Cr和UACR呈正相关,但MCV呈负相关。首先分析CTRP13与UACR明显呈正相关,而且糖尿病肾病血清CTRP13显著增高,其原因分析:(1)肾脏可能是清除血清CTRP13的主要场所,随着肾功能的下降,CTRP13清除功能减退,出现大量CTRP13蓄积在血液中;(2)肾脏损害与胰岛素抵抗有关,脂肪组织细胞代偿性分泌CTRP13增多,可改善胰岛素抵抗所致的肾脏损害;(3)肥胖的患者体重增加引起的代谢需求增加往往引起的肾小球超滤,进而诱发肾小球硬化[17],而CTRP13可以抑制食欲,减轻体重[18],脂肪组织代偿性分泌更多CTRP13以减轻体重,避免进一步肾损害,故在糖尿病肾病患者的血清中,出现CTRP13的显著增高。可提示血清CTRP13可能是糖尿病肾脏损害的检测指标。

3.2 MCV和糖尿病肾病的相关性 MCV是人体单个红细胞的平均体积,在临床上主要用于各种贫血病的诊断,亦用于动脉硬化[19]和死亡率[20]的预测指标。在本研究中,MCV在CG组和T2DM组、EDN组比较有明显差异(P<0.05),可以看出,从正常对照进展成糖尿病进一步发展成糖尿病肾病,MCV呈下降趋势。提示在糖尿病的患者已开始出现MCV的下降,有趣的是红细胞计数及血红蛋白在三组间无明显差异。Kabamba Tshikongo A等[21]研究显示:糖尿病男性患者57%有贫血,47%的男性糖尿病患者存在低MCV,33%有肾小球滤过率降低;女性糖尿病患者中,60%出现血红蛋白和MCV降低,20%出现肾小球滤过率下降。就MCV而言,与本研究结论一致;就贫血而言,结论相悖。本研究中红细胞计数在CG组、T2DM组、EDN组中依次出现增高趋势,但无统计学差异。考虑本研究收集的是早期糖尿病肾病患者血标本,早期肾损害可能不会引起促红细胞生成素的下降,进而红细胞及血红蛋白低下;另外,早期肾损害往往不会影响食欲,故不会出现因摄入不足导致红细胞合成原料不足所致贫血,故红细胞计数和血红蛋白变化无统计学差异。另外,Rao GM报道[22]:糖尿病和非糖尿病人的红细胞计数与MCV呈负相关,与本研究的结论相符。MCV在糖尿病和糖尿病肾病患者的血中明显降低,故MCV可能是发生糖尿病和糖尿病肾病的危险因素。在UACR的Pearson相关分析中,MCV和UACR呈负相关(r=-0.346,P=0.002),在多元线性回归分析中,MCV仍与UACR呈负相关,故MCV可能作为肾损害的预测指标。

3.3 Cr和UACR的相关性 众所周知,血清Cr增高提示肾功能不全,故血清Cr不是早期肾损害的指标。血清Cr在正常范围内时容易被忽视,在本研究中得出Cr和UACR呈正相关关系,提示在早期糖尿病肾病,血Cr已出现增高的趋势,即使在肾衰竭代偿期,血Cr在正常参考值范围内,但已开始逐渐增高。故提示需要关注血Cr的动态变化,对早期糖尿病肾病亦有预测作用。

总之,在本研究中,CTRP13与UACR呈正相关,而MCV与UACR呈负相关,CTRP13的增高及MCV的降低可能是早发糖尿病肾病的预测指标。