基于循证的集束化干预对终末期肾病透析患者低血压的预防效果

黄丽 王淑萍 安晓菊

慢性肾脏疾病的终末阶段即终末期肾病,临床常采用血液透析对患者进行治疗,因其操作简单、经济、维持肾脏功能效果确切。但在透析过程中患者常发生低血压、内瘘失功等并发症,如潘璐璐等[1]的研究结果显示,引起低血压的独立危险因素是年龄大、高超滤率、低血浆白蛋白水平、高低密度脂蛋白-胆固醇水平,低血压的发生不仅会降低患者的身心舒适度,还会影响其生存质量。因此,如何降低低血压发生率、提升患者的生存质量成为了目前医护人员对患者的干预重点。常规干预可满足患者基础的临床护理需求,但是针对低血压发生的原因并未采取针对性的预防措施,导致其低血压发生风险难以得到控制[2]。而基于循证的集束化干预是以循证为依据,将存在一定关联性的干预措施整合起来,以形成新的护理方案,并应用于临床[3]。文章就基于循证的集束化干预在终末期肾病透析患者中的应用效果进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年8月至2022年7月于我院行透析治疗的终末期肾病患者为研究对象,按数表法将其分为对照组和试验组,每组32例,干预时间均为3个月。对照组有男19例,女13例;平均年龄(50.22±13.74)岁,原发疾病:糖尿病肾病10例,肾小球肾炎16例,高血压肾病2例,多囊肾3例,其他1例。试验组中有男19例,女13例,平均年龄(50.84±13.57)岁;原发疾病:糖尿病肾病9例,肾小球肾炎16例,高血压肾病2例,多囊肾3例,其他2例。2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准 入选患者均确诊为终末期肾病,肾小球滤过率6～10 ml/min,血肌酐>707 μmol/L;临床资料完整;意识清晰,具备基本的沟通能力和理解能力;透析龄>1年;针对本研究已签署《知情同意书》。入院患者中已排除合并精神障碍者、颅内出血者、血液系统疾病者、重要脏器功能不全者。

1.3 方法 2组对象均进行常规血液透析治疗,透析液流量500 ml/min,血流量200～250 ml/min,使用肝素钠或低分子肝素钙抗凝,4 h/次,2～3次/周。

1.3.1 对照组患者在透析治疗期间进行常规护理干预,内容包括书面及口头的健康指导、注意事项告知、用药指导、生活指导等。治疗过程中使用机器默认的钠离子浓度,超滤方式为平均超滤,透析液温度为36.5℃～37℃。

1.3.2 试验组采用基于循证的集束化干预

1.3.2.1 提出问题:成立集束化护理小组,由1名护士长、2名主管护师和5名护师组成,小组成员针对终末期肾病透析患者发生低血压的情况提出问题:引起低血压的因素有哪些?低血压对患者有何影响?如何降低低血压的发生率?

1.3.2.2 循证支持:根据提出的问题,通过Pubmed、Wiley、中国知网、维普等数据库搜索2019至2022年的相关文献,综合评价国内外学者研究中对患者实施的干预措施,并评估其科学性、可靠性及在我院实施的可行性,最终根据实际情况确定符合我院患者实际情况的最佳实证,结合护理专业知识、临床经验,寻找预防透析患者发生低血压的循证,为后续护理计划提供依据。

1.3.2.3 制定并实施集束化护理策略:经查阅文献资料后发现,透析患者发生低血压主要与其自身年龄、营养不良、心血管疾病以及透析液的钠离子浓度偏低等有关。①透析前,对患者的盐分、水分摄入进行严格控制,以纠正其低蛋白血症,确保其体重增长≤1 kg/d;对患者的饮食进行控制,避免出现过饱的情况,于透析开始前1 h开始进食,在透析过程中及结束后3 h内避免进食;针对低蛋白血症、营养不良及贫血症患者,可指导其适当增加维生素、蛋白质、氨基酸等物质的摄入。②护理人员需根据患者的年龄、体重等计算出每位患者的最佳透析速度,对透析脱水量和流量进行控制,可根据患者的血压情况进行调节,每次超滤量应控制在体重的4%～5%。③对于存在心血管疾病的患者,应采取序贯透析法,或者采用“先快后慢”线性递减的超滤模式,以减轻心血管系统的负担。④在透析前对患者的药物剂量和服药时间进行合理调整,可停止使用降压药物,尤其是血管扩张型药物,以防血压降低过猛。⑤在透析前30～60 min,透析液钠离子浓度为148～150 mmol/L,随后线性降低浓度,直至透析结束时浓度为135 mmol/L,模式为低温高钠透析,透析液温度控制在35.5℃～36℃。⑥生命体征监测:治疗期间,每次巡视要主动和患者交流,询问患者是否有心慌、出汗等不适,发现异常及时干预,调整超滤量或治疗模式,避免低血压的发生。

1.4 观察指标

1.4.1 治疗依从性:分别于干预前、后采用自制的治疗依从性量表对患者的依从性进行评估,该量表涉及遵医用药、健康生活习惯、心理调适行为、定期复诊4个维度,每个维度各有4个条目,完全依从计3分、部分依从计2分、完全不依从计1分,各维度分值范围为3～12分,分值越高表示依从性越高。

1.4.2 最低血压和最低心率:分别于干预前、后对患者每次血液透析上机前及透析结束时的收缩压、舒张压和心率进行测量,取最低值作为干预前、后的最低血压和最低心率。

1.4.3 低血压和内瘘失功发生率:统计患者在透析过程中的低血压、内瘘失功发生率,其中低血压的判断标准为收缩压降低幅度≥20 mm Hg、平均动脉压降低≥10 mm Hg,并伴有恶心、呕吐、头昏、出汗、昏迷等症状[4];内瘘失功的判断标准为体格检查发现内瘘存在充盈不良的情况,血管杂音微弱,血流量<200 ml/min或无法满足透析需求,经彩超检查发现血管图像中可见狭窄或血栓[5]。

1.4.4 生活质量:分别于干预前、干预3个月后采用简明健康状况量表(SF-36)[6]对患者的生活质量进行评估,该量表涉及躯体健康、情绪功能、心理健康、社会功能4维度,各维度范围范围为0～100分,分值越高说明患者的生活质量越高。

2 结果

2.1 2组治疗依从性比较 干预前,2组的遵医用药、健康生活习惯、心理调适行为、定期复诊的依从性评分无明显差异(P>0.05);干预后,试验组各维度的依从性评分均高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗依从性比较 n=32,分,

2.2 2组最低血压和最低心率比较 干预前,2组的最低收缩压、舒张压、心率均无明显差异(P>0.05);干预后,试验组的最低收缩压、舒张压均高于对照组(P<0.05),2组的心率则无明显差异(P>0.05)。见表2。

表2 2组最低血压和最低心率比较 n=32,

2.3 2组低血压和内瘘失功发生率比较 试验组的低血压和内瘘失功发生率均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组低血压和内瘘失功发生率比较 次(%)

2.4 2组生活质量比较 干预前,2组SF-36中各维度评分均无明显差异(P>0.05);干预后,试验组SF-36中各维度评分均高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组生活质量比较 n=32,分,

3 讨论

低血压是终末期肾病患者在进行透析治疗时常见的一种并发症,其不仅会影响透析的顺利开展,还会增加患者的治疗难度,从而不利于预后[7-9]。发生低血压的患者,收缩压通常<90 mm Hg或降低>20 mm Hg,相关研究显示,导致患者发生低血压的因素有透析前或透析时服用降压药物、透析液温度偏高、透析过程中进食、患者体质差、透析液钠离子浓度偏低等[10]。为降低终末期肾病患者发生低血压,就要针对上述因素采取相应的干预措施,方可有效控制低血压的发生风险,保障患者治疗的有效性与安全性。

患者良好的依从性可在一定程度上减少终末期肾病透析患者出现低血压的情况,文章中试验组的各维度依从性评分均高于对照组(P<0.05),表明基于循证的集束化干预可提高患者的治疗依从性。基于循证的集束化干预中护理人员通过查阅文献资料针对性了解了可能会引起低血压的相关因素,并针对各因素采取有效的干预措施[11-13];完善了护理方案,从源头进行控制,体现了护理的专业性,这也在一定程度上增强了患者对护理人员的信任感,明白低血压的危害及其预防的必要性,从而提升对医护人员的工作配合度,自觉遵医用药、养成健康生活习惯、定期复诊,并学会进行自我心理调适,减少负性情绪[14]。

在透析过程中,患者的血压出现明显的变异性会增加其全因死亡风险,因此需对患者的血压进行有效控制。文章中,试验组的低血压和内瘘失功发生率均低于对照组(P<0.05),表明基于循证的集束化干预可提高患者的最低收缩压、舒张压,减轻透析过程中的血压变异性。以循证为基础的集束化干预遵循和应用科学证据,探索了透析患者发生低血压的原因,并结合临床经验和专业知识,针对患者的营养不良、心血管疾病、透析液的钠离子浓度偏低、高龄等情况均采取了相应措施以预防血压骤然降低[15-17]。

试验组的低血压和内瘘失功发生率均低于对照组(P<0.05),表明基于循证的集束化干预在控制低血压、内瘘失功上具有重要意义。李燕等[18]研究结果表明,透析中低血压是引起内瘘失功的危险因素之一,因为低血压会使内瘘血流量减少,极易形成血栓,进而引起内瘘失功。基于循证的集束化干预中,一方面患者的依从性得到提高,可降低低血压的发生,另一方面护理人员为患者制定针对性地预防干预方案,如低温透析、透析中禁食、调整降压药物的服用剂量或时间、控制钠离子浓度等,各项措施实施的目的均为预防低血压的发生,低血压发生情况减少,内瘘失功的情况也会相应减少[19]。

低血压直接影响了透析患者的透析质量及生存质量,因此采取有效的干预措施减少低血压的发生,对提高患者的生存质量具有非常重要的意义。文章中试验组干预后的KDTA中各维度的评分及总分均高于对照组(P<0.05),表明基于循证的集束化干预可提升患者的生存质量。常规干预是基于经验而建立的,而基于循证的集束化干预与之不同,是在循证基础上建立起来的,以临床实证为依据,更看重患者的最终结局,而不是仅仅着眼于解决当前存在的护理问题,该干预模式不仅能满足患者的护理需求,还能减轻肾病对患者的生活、工作带来的影响,提升其性功能、认知功能和睡眠质量等,从而改善生存质量[20,21]。

综上所述,基于循证的集束化干预可预防终末期肾病透析患者出现低血压、内瘘失功,并提升其治疗依从性和生存质量。