胫骨创伤患者术后康复相关影响因素

堵丽娜

创伤性胫骨骨折在全身骨折中十分常见,可导致患者发生膝关节疼痛、活动障碍等症状[1]。胫骨骨折临床一般采取内固定术进行治疗,手术治疗后需要加强制定,提高骨折固定的稳定型,为骨愈合提供良好的环境。但部分患者仍然发生骨愈合较慢,功能恢复不良的情况,部分患者甚至发生骨不连现象,加重患者的痛苦[2,3]。胫骨骨折术后康复质量受到多种因素的影响,患者基础病、手术方式、治疗依从性、康复训练介入时间等均对胫骨骨折患者的康复效果产生影响[4]。有研究指出,有效的康复锻炼能够提高骨折术后患者的关节功能恢复质量,加快患者日常生活能力的恢复[5]。心理因素作为新的研究点,对骨折术后患者的恢复也产生一定影响[6]。为进一步提高胫骨骨折术后患者的康复质量,必须更好的掌握胫骨骨折术后康复质量的影响因素,为临床胫骨骨折术后患者康复质量的提升提供更多可靠思路,本研究对264例胫骨骨折患者康复质量的影响因素进行研究,旨在探讨术后康复相关影响因素以及防治策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究采取回顾性分析方式展开研究,回顾性纳入本院2018年2月至2021年2月收治的264例胫骨创伤行内固定术患者为研究对象,其中男156例,女108例;年龄24～68岁,平均年龄(48.69±5.37)岁;体重指数(BMI)18.64～26.57 kg/m2,平均(22.61±0.74)kg/m2;骨折类型:开放性骨折124例,闭合性骨折140例;骨折原因:坠落伤85例,撞击伤112例,压迫伤67例。本研究已经获得伦理委员会审查通过,所有患者签署研究知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准:单侧骨折且非病理性骨折,均经CT、X线等检查确诊为胫骨创伤;临床资料完整;自愿参与本研究。

1.2.2 排除标准:使用糖皮质激素或免疫抑制剂;合并骨质疏松;合并骨肿瘤;合并下肢深静脉血栓;处于妊娠期或哺乳期。

1.3 方法

1.3.1 分组:所有患者骨折内固定术后连续随访6个月,观察患者的骨折愈合及关节功能恢复情况。将所有患者按照康复质量评级进行分析,分为康复质量优、康复质量良、康复质量中及康复质量差组,再分为康复质量优良组与康复质量中差组2组。

1.3.2 资料收集:①一般资料:包括年龄、性别、BMI、基础病史等;②疾病相关信息:术前美国麻醉师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)评分分级、受伤至手术时间、术前膝关节活动度、术后负重时间、术后疼痛(视觉模拟评分法VAS评分,轻度:≤3分,中度4～6分,重度≥7分)、术后并发症发生情况(有、无)、术后复位情况(良好、较差)、康复训练情况、睡眠情况。

1.4 观察指标 (1)骨折愈合情况:测量最大塌陷点与关节基线的垂直距离评价术后骨折复位情况:距离≤1 mm判定为优,距离>1～2 mm判定为良,距离>2～3 mm判定为满意,距离>3 mm判定为不满意。(2)膝关节功能:使用膝关节功能美国特种外科医院膝关节评分(hospital for special surgery knee score,HSS)[7]进行评价,>85分判定为优,70～84分判定为良,60～69分判定为中,≤59分判定为差。以优、良、中、差判定患者的膝关节功能康复效果。(3)康复效果评估:术后对患者康复效果进行评估,评估内容包括骨折愈合情况及膝关节功能,骨折愈合情况中优对应康复质量优,良对应康复质量良,满意对应康复质量中,不满意对应康复质量差;膝关节功能评分中以优、良、中、差分别对应康复质量优、良、中、差。康复质量以两项指标评估结果结合后判定,例如,骨折愈合情况优,膝关节功能优,则判定为康复质量优;骨折愈合情况优,膝关节功能良,则判定为骨折康复质量良。两项指标评级存在差异时,以评级更差的指标为主进行康复质量的最终判定。

2 结果

2.1 胫骨创伤患者术后康复状况 264例患者中,198例患者为康复优良,占比75.00%(198/264),66例患者为康复中差25.00%(66/264)。见表1。

表1 胫骨创伤患者术后康复情况表

2.2 影响胫骨创伤患者术后康复的单因素分析 康复良好组与康复中差组患者在年龄、BMI、受伤至手术时间、ASA分级、术前膝关节活动度、高血压病史、术后负重时间、术后疼痛、术后并发症发生情况、术后复位情况、康复训练时间、睡眠时间方面存在差异(P< 0.05),年龄≥60岁、超重、受伤至手术时间>8 h、术前膝关节活动度<90°、合并高血压、术后负重时间<7 d、术后疼痛重、术后发生并发症、术后复位较差、康复训练时间<40 min/d、睡眠时间<8 h/d的患者康复中差的比例更高。见表2。

表2 影响胫骨创伤患者术后康复的单因素分析 例

2.3 影响胫骨创伤患者术后康复的非条件Logistic回归分析 以胫骨骨折术后康复效果(优良=1,中差=2)为因变量,将年龄等因素纳入Logistic回归方程分析,结果显示年龄、BMI、手术时间、受伤至手术时间、ASA分级、术前膝关节活动度、术后疼痛、术后并发症情况、术后复位情况、康复训练时间、睡眠时间为影响胫骨创伤术后患者康复质量的独立风险因素(P<0.05)。见表3、4。

表3 影响胫骨创伤患者术后康复的多因素Logistic回归分析

表4 赋值说明

3 讨论

胫骨骨折包括胫骨干骨折与胫骨平台骨折两种类型,为膝关节创伤中的常见类型[7,8]。内固定术为治疗胫骨骨折的常用手段,但术后如处理不当可能造成骨折愈合不良,膝关节功能恢复质量不佳等情况,影响患者的术后康复质量,甚至可能造成二次骨折发生,影响较差[9-12]。因此,积极探索胫骨骨折术后患者康复质量不佳的相关因素并给予控制,是临床提升该类患者术后康复效果的必然道路。

3.1 胫骨创伤术后患者康复质量的影响因素 本研究结果显示,年龄、BMI、受伤至手术时间、ASA分级、术前膝关节活动度、高血压病史、术后负重时间、术后疼痛、术后并发症发生情况、术后复位情况、康复训练时间、睡眠时间项目在康复优良组与康复中差组间差异均有统计学意义(P<0.05),且年龄≥60岁、超重、受伤至手术时间>8 h、术前膝关节活动度<90°、合并高血压、术后负重时间<7 d、术后疼痛重、术后发生并发症、术后复位较差、康复训练时间<40 min/d、睡眠时间<8 h/d的患者康复质量中差的比例更高。进行多因素Logistic 回归分析发现,年龄、BMI、手术时间、受伤至手术时间、ASA分级、术前膝关节活动度、术后疼痛、术后并发症情况、术后复位情况、康复训练时间、睡眠时间为影响胫骨创伤术后患者康复质量的独立风险因素(P<0.05)。顾叶等[13]的研究发现,年龄、体重指数、术前ASA、手术时间、术前膝关节活动度、术后疼痛是影响胫骨平台伴髁间棘骨折术后关节功能恢复的独立风险因素。王月林[14]的研究认为,创伤性胫骨骨折内固定术患者骨不连的发生与BMI过高、高血压、糖尿病史具有相关,为独立风险因素。黄榆顺等[15]的研究发现受伤至手术时间>8 h、未能坚持功能锻炼、术后并发症对踝关节骨折内固定术后患者早期康复效果产生影响,是影响康复效果的独立风险因素。上述研究结果与本研究结果具有一致性,可佐证本研究所得独立风险因素对胫骨骨折术后康复效果存在影响。(1)年龄:年龄越高,机体功能越差,细胞及组织的修复能力越差,因此术后康复质量越差。(2)BMI:既往研究结果显示,肥胖与术后患者早期并发症与死亡风险之间存在相关性,BMI过高可能对术后恢复效果产生负面影响[16]。(3)手术时间:手术时间越长,患者机体损伤越大,因此术后恢复效果相对变差,影响胫骨骨折术后患者康复质量。(4)ASA分级:ASA分级是判断患者手术风险的重要指标,能够判断患者对手术的耐受性,耐受性差的患者麻醉与手术风险增加,因此对胫骨骨折术后患者康复质量产生影响。(5)术前膝关节活动度:膝关节活动度是术后康复评价的重要指标,术前膝关节活动度对胫骨骨折患者术后康复质量也产生影响。(6)术后疼痛:疼痛为骨折术后的常见症状,疼痛控制不佳将对患者的康复锻炼依从性造成影响,延后康复锻炼的实施时间,从而影响术后康复质量[17,18]。(7)术后并发症:术后下肢深静脉血栓、神经损伤、感染等并发症会加重患者疼痛症状,且影响骨折愈合时间及康复训练实施时间与效果,最终造成康复质量下降。(8)术后复位情况:术后复位良好的患者骨折愈合情况更好,因此康复质量更高。(9)康复训练情况:坚持康复训练能够帮助患者更好恢复膝关节功能。(10)睡眠时间:睡眠时间不足会导致患者发生焦虑、抑郁、疲乏等情况,且不利于骨折术后康复,影响术后康复质量。

3.2 防治策略 由风险因素分析可知,年龄、BMI、手术时间、受伤至手术时间、ASA分级、术前膝关节活动度、术后疼痛、术后并发症情况、术后复位情况、康复训练时间、睡眠时间对胫骨骨折术后康复质量产生较大影响,年龄、ASA分级、BMI、术前膝关节活动度为不可抗拒因素,在干预中需要给予这部分患者更高频的病情监护及更有效的出院后延续护理干预。而手术时间、术后疼痛、术后并发症情况、康复训练时间、睡眠时间则可进行认为干预,因此我们需要:(1)探索更高效的手术方式,提升手术熟练度,缩短手术时间;(2)积极采取多方案进行术后镇痛,减轻患者疼痛感,提高患者康复锻炼依从性[19];(3)提高护理质量,积极采取方案预防术后并发症发生,减少并发症对患者康复质量的影响;(4)采取网络信息化方案对患者出院后的康复训练行为进行监管,提高患者的院外康复锻炼依从性与康复锻炼质量[20]。(5)积极进行生活干预,提高患者生活作息管理能力,塑造科学、健康的作息时间与生活习惯。

综上所述,胫骨创伤术后患者术后康复质量的影响因素较多,临床应针对影响因素制定个体化管理措施以促进康复质量的提升。