三次谈话模式下中青年乳腺癌手术决策辅助方案的构建与应用

袁娟 王海燕 高玲玲 尹学军 王奕军

随着医疗模式的转变,以患者中心的理念已被人们所接受,患者主动参与医疗决策的意义不断提高。决策辅助是一种决策分析工具,为个体在决策过程中预计后果、处理不确定因素等工作提供的各种方法和技术。研究证实,决策辅助在提供患者参与度和决策满意度,降低或避免决策冲突方面发挥重要作用[1]。乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一,临床上有多种手术方式。研究显示,保乳手术和全乳切除术具有相似的生存率和远处转移率,前哨淋巴结活检和腋窝淋巴结清扫术被证实对淋巴结阴性乳腺癌患者也有相同的生存率[2,3]。如何选择最佳治疗方式,成为因扰患者治疗决策的难题之一。中青年乳腺癌患者处于家庭和重要阶段,面临婚姻、育儿、工作等重任,在面对手术决策时,需要在生存和生活质量中做出取舍,其决策过程变得越来越复杂[4]。目前,对乳腺癌的决策辅助主要以理论研究为主,缺乏相关实证性研究。基于共享决策的三次谈话模式[5](three-talk model of shared decision making)是一种决策辅助策略,通过团队谈话、选择谈话、决定谈话三个步骤建立共享决策路径,最终在商议谈话基础上达到医患双方的广泛共识。目前,基于三次谈话模式的决策辅助方案已经应用于血管外科手术[6]和骨科手术[7]患者,但在乳腺癌患者中仍未见报道。因此,本研究构建了中青年乳腺癌手术患者三次谈话模式下的决策辅助方案,并在临床护理中进行应用验证,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 根据率比较的样本量计算公式:n,目前本院约有30%患者参与治疗决策,假设可以达到文献[8]报道的70%患者实际参与决策,再考虑到15%左右流失率,故每组纳入41例,总病例数82例。采用便利抽样法,选择2020年1月至2022年1月合肥市第八人民医院收治入院的乳腺癌患者作为研究对象。将2020年1月至12月的41例患者作为对照组,2021年1月至12月的41例患者作为试验组。本研究经合肥市第八人民医院伦理委员会批准,所有患者均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 (1)纳入标准:①年龄18～59岁;②经病理确诊为乳腺癌;③满足保乳术和根治术适应证;④有正常交流和理解能力。(2)排除标准:①合并精神疾患;②晚期肿瘤或肿瘤较大破溃严重行姑息治疗者;③严重听力、视觉或语言障碍者;④复发或转移性乳腺癌。

1.3 方法

1.3.1 试验组实施三次谈话模式下决策辅助方案,具体内容如下。

1.3.1.1 成立决策辅助小组,包括研究者、1名外科主任医师、2名外科主治医生,1名手术室护士长、3名责任护士(护士以上职称,临床工作年限>10年)。对小组成员进行1周培训,介绍本研究目的、意义,理解决策辅助的相关知识、实施流程。小组成员共同参与制订决策辅助方案,主任医师作为专家顾问,主治医生负责三次决策谈话,3名责任护士负责评估患者决策需求并予以支持,研究者负责整个方案的实施、医患双方的沟通协调。

1.3.1.2 制定决策辅助方案。决策辅助小组在参考国内外相关文献[5,9-11]基础上,按照共享决策三次谈话模式,制订干预方案初稿。通过患者半结构式访谈、小组讨论和专家论证,构建中青年乳腺癌患者手术决策辅助方案。随后随机选择20名符合标准的患者进行预实验,再根据患者反馈意见修订成稿。中青年乳腺癌患者手术决策辅助方案包括:①问题清单。以简明决策辅助工具选项网格[12](brief decision support tools Option Grids)为框架,咨询临床医生、护士、患者及其配偶(家属),总结他们最关注的问题清单,分为患者问题清单和配偶问题清单。患者问题清单包括:乳腺癌是什么、怎么治疗、不同手术方式的好处和风险、每种手术的过程、治疗费用、保乳手术对病情发展是否有影响等。配偶问题清单包括:作为丈夫我需要做什么、保乳手术是否对肿瘤复发有影响、手术之后我们是否还能恢复以往的亲密关系等。将问题清单作为依据,指引患者及家属参与手术决策。②乳腺癌手术决策需求评估与指导手册。借鉴渥太华个人决策指引[13](Ottawa personal decision guides,OPDG),从患者知识背景、价值观、治疗选择确定性和决策支持等4个方面构建乳腺癌手术决策需求评估与指导手册。采用自评方式,帮助患者理解手术方式对自己的重要性、个人选择偏好,以及患者决策知识获取和决策支持情况,引导患者独立思考并寻求支持。

1.3.1.3 决策辅助流程。①第一次谈话:患者入院时由医生、护士、患者和家属共同谈话,达成意向共识;护士评估患者的决策态度和决策需求,发放问题清单,向患者解释问题清单上的内容;发放《乳腺癌手术决策需求评估与指导》,介绍乳腺癌治疗现状和手术的效果。②第二次谈话:患者住院期间进行第二次谈话,向患者提供决策支持以协助患者做出符合自身的决定。采用提问方式,了解患者面临的困惑,并予以解答。责任护士运用《乳腺癌手术决策需求评估与指导》手册,根据当前医生提供的手术方式指导患者,介绍每一种手术的优缺点。考虑到患者确诊后存在焦虑问题,责任护士同时给予心理支持,鼓励患者将自己的担忧表达出来,用成功病例安抚患者,以缓解患者的焦虑、紧张情绪。③第三次谈话:手术前1 d,由护士与患者和家属再次共同谈话。此阶段患者的手术方式已经确定,再次明确手术方式、优缺点和预期效果等,让患者对自己的决策再次斟酌,最终获得医生、患者、家属共同的手术决策方案。

1.3.2 对照组给予常规健康教育,入院后由责任护士进行疾病宣教,告知手术方案及优缺点,患者同意后签署知情同意书。责任护士给予常规术前准备、术后护理以及出院后指导等。

1.4 评价指标。

1.4.1 决策困境:使用决策困境量表(Decision conflict scale,DCS),原量表由O’Connor教授[14]编制,广泛用于评估患者对选择干预/治疗方案的不确定性。本研究采用中文版决策困境量表[15],该量表共16个条目,涵盖3个维度:信息和价值维度、决策支持与决策有效性维度、决策不确定性。每个条目按照Likert 5级评分法,总分按照百分制换算成0～100分,得分越低,代表决策困境越小。该作者证实中文版DCS的Cronbach’s α系数为0.897,效度指数为0.950。

1.4.2 决策准备度:采用决策准备量表((preparation for decision making scale,PreDM),原量表由Bennett等[16]编制,是世界上第一个对患者所做决策准备工作进行全面评价的工具。本研究采用李玉[15]的汉化版,包括10个条目,每个条目按照Likert 5级评分法,从“一点也没有”到“非常多”分别赋值1～5分,再将总分按照百分制换算成0～100分,得分越高代表决策准备度越高,决策辅助越有效。该作者证实中文版PreDM的Cronbach’s α系数为0.949,内容效度指数达0.9以上,具有较好的信、效度。

1.4.3 决策后悔度:采用决策后悔量表(Decision regret scale,DRS),原量表由Brehaut等[17]编制,用于评估患者对做出决策的懊悔和痛苦程度。本研究采用陈芳等[18]编译的中文版DRS,该量表包括5个条目,每个条目按照Likert 5级评分法,1分=非常同意,2分=同意,3分=不一定,4分=不同意,5分=非常不同意,再将总分按照百分制换算成0～100分,得分越高代表决策后悔度越高。该作者证实中文版DRS的Cronbach’s α系数为0.826,各条目得分与总分的相关系数为0.461～0.733,具有良好的信度和效度。

1.5 资料收集 分别于患者入院当日和手术前1 d,由责任护士发放DCS和PreDM量表,按照统一指导语协助患者填写量表。问卷现场发放当场回收。术后1个月、3个月、6个月,患者门诊复诊时,由责任护士发放DRS量表,对患者进行评估。

2 结果

2.1 2组一般资料比较 2组患者完成手术,试验组和对照组患者年龄、文化程度、工作状况、医疗付费方式、经济收入、婚姻状况、临床分期、手术方式等一般资料比较差异无统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组一般资料比较 n=41

2.2 2组决策困境和决策准备度比较 入院时,2组患者DCS和PreDM量表得分差异无统计学意义(P<0.05);手术前1 d,试验组DCS得分明显降低,PreDM得分明显增加,且试验组DCS量表中信息和价值、决策支持与决策有效性、决策不确定性等维度得分和DCS总分明显低于对照组,PreDM得分明显高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组DCS和PreDM得分比较 n=41,分,

2.3 2组决策后悔度比较 术后6个月,试验组失访4例(3例转院,1例失联);对照组失访2例(均失联)。2组DRS得分的干预主效应和时间主效应差异有统计学意义(P<0.05);2组DRS得分时间和分组因素交互效应有统计学意义(P<0.05),组间比较:术后1个月、3个月、6个月,试验组DRS得分明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组DRS得分比较 分,

3 讨论

3.1 三次谈话模式下的决策辅助方案可提高患者术前决策准备度,减少决策困境。本研究显示,干预后试验组决策准备度得分显著高于对照组,决策困境得分明显低于对照组(P<0.05),表明三次谈话模式下的决策辅助方案可促进患者积极参与治疗决策并作出决定。这是因为三次谈话模式下的决策辅助方案以问题清单作为指引,促进患者参与手术决策。患者参与医疗决策取决于2个基本条件[19]:患者是否有意愿参加医疗决策以及患者是否具备参与决策的能力。本研究中,以《乳腺癌手术决策需求评估与指导手册》为指导,医疗团队和患者进行三次谈话,第一次,告知患者决策目标;第二次,为患者准备不同治疗方案的利弊;第三次,结合患者价值观做出共同决策。“三次谈话模式”不仅防范了医疗风险,更体现了以患者为中心的医疗决策过程,确保医患齐心协力,避免患者在面临手术选择时的无助和迷茫。有学者认为,对于决策辅助的内容,提供的太繁多,患者难以在短时间内消化;另外在决策方案中提及一些预后、生存等敏感词汇,可能会增加患者焦虑情绪,影响手术方案的选择[20]。本研究以患者知识、价值观、选择确定性和决策支持作为框架,为患者决策提供结构化指导,引导患者评估各种因素和结果的重要性来阐明患者价值观,从而在根本上降低患者的决策困境水平,与Ter Stege等[21]结论一致。

3.2 三次谈话模式下的决策辅助方案可降低患者决策后悔度。决策后悔度是指患者对所做出的医疗决策的懊悔、痛苦程度,并由此产生悔恨、内疚心理[22]。研究证实,乳腺癌患者对手术决策的后悔较少来自乳房方面,而更多来自患者术前是否获得充足、有效地信息,以及是否避免了可能的并发症,使患者度过一个较为稳定的康复期[23]。本研究结果显示,术后1个月、3个月、6个月,试验组DRS得分明显低于对照组,证实了三次谈话模式下的决策辅助方案可降低患者决策后悔度。这是因为本研究决策辅助方案不仅提供了疾病的相关信息,还将各种术式的风险、利弊逐一呈现对比,提高了患者疾病认知。在三次谈话模式中,“团队谈话”引出了患者的目标,以便于提供决策指导。按照风险沟通原则,“选择谈话”环节为患者准备多种备选方案,让其选择一个让自己满意的手术方式。“决定谈话”环节,在医务人员的专业指导下,鼓励患者做出知情偏好的医疗决策方案通过三次谈话,明确患者的价值取向和决策支持情况,引导患者担任决策者,体现了患者在医疗决策中的地位,使患者满足自己的决策和医疗结局。Knerr等[24]证实,三种谈话模式的决策支持方案可有效降低乳腺癌高危风险患者决策冲突和决策后悔度,并有利于改善患者负性情绪,与本研究结果一致。王燕等[25]也证实,基于渥太华决策支持框架的决策辅助方案,可提高乳腺癌乳房再造手术患者决策准备度,降低患者远期决策后悔度。

三次谈话模式下的决策辅助方案,可提高中青年乳腺癌患者术前决策准备度,减少决策困境,并能降低患者远期决策后悔度。但是本研究仅选择了医疗决策指标,未纳入情绪相关指标,而情绪与患者医疗决策密切相关。另外,乳腺癌短期相对预后较好,随着时间的延长,患者后悔度可能有所变化。因此,在后续研究中,我们将纳入更多的情绪相关指标,并延长患者随访,以更好地验证三次谈话模式下的决策辅助方案在乳腺癌患者中的应用价值。