国医大师陈绍宏基于“金郁泄之、燥者濡之”治疗支气管扩张伴咯血临床经验探析

2023-09-08谢思远赵文

云南中医中药杂志 2023年8期

关键词：咯血

谢思远赵文

摘要：总结陈绍宏教授治疗支气管扩张伴咯血的经验。支气管扩张伴咯血属中医学“血证-咯血”范畴，陈绍宏教授通过对《黄帝内经》“五郁”理论的深入研究，结合临证治疗经验，认为支气管扩张引起的咯血乃金郁之为病，将其归纳为火盛络伤、燥盛络伤两证，并基于“金郁泄之”、“燥者濡之”理论指导临床治疗，取得了一定疗效。

关键词：金郁泄之；燥者濡之；咯血；陈绍宏；国医大师

中图分类号：R562.2+2 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2023）08-0001-04

支气管扩张是由于各种原因引起支气管病理性、永久性扩张，导致反复化脓性感染的气道慢性炎症性疾病，临床表现为长期慢性的咳嗽、咳痰，反复细菌感染、疲倦和进行性气道受损［1］。持续的气道受损可导致肺通气功能、换气功能障碍，加重患者的临床症状，最终导致呼吸衰竭甚至死亡。咯血是支气管扩张中的常见症状，大咯血可危及生命，西医内科治疗药物目前主要是脑垂体后叶素，广泛应用于支气管扩张症咯血的治疗，但该药较强的缩血管作用常引起多种不良反应，在临床上使用受限［2］。

陈绍宏，男，1942年4月生，成都中医药大学附属医院主任医师、教授、博士生导师，全国第四届国医大师，第四、六、七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，长期致力于中医药治疗急危重症和疑难杂病的研究，对中风、喘证、厥脱、血证、痛证、胸痹等疾病治疗经验丰富，临床研制出具有“益气活血”功效的中药制剂“中风醒脑液”，可大幅度降低急性脑卒中患者的病死率和致残率。陈绍宏教授经过大量临床实践，认为支气管扩张伴咯血乃“金郁”之为病，致病邪气为火、为燥，执简驭繁归纳咯血为火盛络伤、燥盛络伤两证，以《内经》“金郁泄之，燥者濡之”的理论指导中医急诊临床，总结如下。

1 “金郁泄之，燥者濡之”理论溯源

1.1 《黄帝内经》本义 “金郁”乃五郁之一，最早出自《素问》，《素问·六元正纪大论》［3］有云：“金郁之发，天洁地明，风清气切，大凉乃举，草树浮烟，燥气以行，霿雾数起，杀气来至，草木苍干，金乃有声。故民病咳逆。心胁满引少腹，善暴痛，不可反侧，嗌干面尘色恶。山泽焦枯，土凝霜卤，怫乃发也，其气五。夜零白露，林莽声凄，怫之兆也。”此金之郁气，欲发之先兆也。“郁之甚者，治之杂何？岐伯曰：木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之，然调其气，过者折之，以其畏也，所谓泻之”。王冰［4］注：“泄，谓渗泄之，解表利小便也。”此金之郁气调治之法。

“燥者濡之”出自《素问·至真要大论》［3］，《素问》有云：“燥者濡之，急者缓之”，即燥热之证用滋润的药物治疗，拘急或强直之证用甘缓的药物治疗，《伤寒论》［5］中治疗津亏肠燥的麻子仁丸、治疗腹痛拘急的小建中汤即为二法的代表方剂，正所谓适事为故，逆其性而治之。

1.2 后世诸家论述对于“泄”字之法，后代医家有不同阐述。《类经》［6］云：“泄，疏利也。凡金郁之病，为敛为闭，为燥为塞之属也。其脏应肺与大肠，其主在皮毛生息，其伤在气分。故或解其表，或破其气，或通其便，凡在表在里、在上再下皆可谓之泄也。”张景岳认为泄即解表、破气、通便之法；《医贯》［7］云“金郁泄之，如肺气膹满，胸凭仰息，非解利肺气之剂，不足以疏通之。只解表二字，足以尽泄金郁之义。”可见赵献可在金郁之证中更重视解表；《素问直解》［8］云：“金位之下，火气承之……金发而兼火之清明……金郁则泄之，泄，疏泄也。”高世拭认为金郁常兼火，故以疏泄立法；黄元御在《素问悬解》［9］道：“皆以调气为主，气调则郁自开。”他认为泄字一法，重在调气。张元素［10］、张从正［11］、王好古［12］等医家均认为“解表利小便”二法足以泄金之郁气。

2 中医对支气管扩张伴咯血的认识

支气管扩张［13］是由于感染、遗传、免疫等多种因素引起支气管反复发生化脓性炎症，导致支气管管壁结构被破坏，从而引起管腔异常扩张的一种疾病，反复咳嗽、咳痰、咯血是支气管扩张常见的症状，当合并咯血时，属中医“血证—咯血”范畴。

咯血在《内经》中多有记载，《素问》［3］云：“有病胸胁支满者……先唾血，四肢清，目眩，时时前后血”提出咯血一症，“阳明司天，清复内余则咳衄嗌塞，心膈中热，咳不止而白血出者死。”指出咯血发生时的危急状态，且致病邪气为火热之邪。“肺咳之狀，咳而喘息有音，甚则唾血”提出病位在肺，“肺脉搏坚而长，当病唾血。”《灵枢》云：“肺脉急甚，为癫疾。微急为肺寒热，怠惰，咳唾血引腰背胸”论述了咯血的脉象特点。《内经》中的论述为后世医家认识咯血提供了理论基础，后世医家基于此并结合自己临床经验不断发展和完善咯血一病的病因病机和遣方用药思路。张景岳［14］认为咯血“其病标故在肺，而病本在肾”，认为咯血的本质为“水亏”，其病机为“水亏则火盛，火盛则刑金，金病则肺燥，肺燥则络伤而嗽血”，治以壮水补阴，一阴煎、四阴煎、麦门冬汤等皆必用药。张从正［11］认为咯血主要致病邪气为火邪，可服“三黄丸、黄连解毒汤、凉膈散加桔梗、当归，大煎剂料，时时呷之。”唐容川在《血证论》［15］对咳血论述最详，由外感风寒束表，太阳阳气被郁而迫血出络所致咯血者，可予小柴胡汤加减；因陈寒入肺牵动诸经之火所致咯血者，可予千金麦冬汤加减；因温暑湿热之邪攻发而至咯血者，可予人参泻肺汤加减；胃火伤肺者予犀角地黄汤加减；肝火逆上，侮肺而咳者予柴胡梅连散加减；血瘀致咳者予通窍活血汤加减等等。

3 陈绍宏教授基于“金郁泄之、燥者濡之”论治支气管扩张伴咯血

支气管扩张的病理特征［16］是永久的支气管扩张和严重的支气管炎症，在中医学属于肺系疾病范畴，病位在肺。《素问·六微旨大论》［3］有云：“金位之下，火气承之”，故金郁则火盛，火盛则肺阳络伤，《灵枢·百病始生》［17］：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血”，故肺络伤而咯血，此外火盛津伤化燥，亦加重肺络受损，因此陈绍宏教授认为支气管扩张引起的咯血乃金郁之为病，并根据火、燥二邪轻重差异将其归为火盛络伤、燥盛络伤两型。

3.1 火盛络伤肺者，金脏也，肝者，木脏也。肝旺而火盛，木火刑金，血溢肺络而咯血。临床多见发病急骤，情志易怒，咯血量多，兼见咳嗽气逆，痰黄质稠，胸胁胀满，失眠多梦，舌红苔黄，脉弦数有力等症，此乃咯血“火盛络伤”证，方选清代汪昂《医方集解》［18］龙胆泻肝汤［19］合咳血方，可随证加减治之。龙胆泻肝汤原方用于治疗肝胆经实火湿热所致胁痛耳聋、胆溢口苦、筋痿阴汗、阴肿阴痛、白浊溲血，方中龙胆草入肝经，《本经》［20］谓其“主骨间寒热，惊痫邪气”，其苦寒之力盛，上清肝胆实火，下泻肝胆湿热，黄芩、栀子入肺经，泻火解毒、燥湿清热，车前子、木通、泽泻导热从水道而出，生地养阴、当归补血，合肝脏体阴而用阳之性，柴胡疏泄肝胆，青黛清肝泄肺、凉血止血，瓜蒌泄中兼润、止咳平喘，海浮石乃金石之品，重镇降泄，诃子敛肺止咳、降火下气，诸药合用则肝火得清、肺气得降、金郁得泄，诸证息除。正如《医宗金鉴》［21］所云“凡金郁之病，燥为火困也，宜以辛宣之、疏之、润之，以苦泄之、降之、清之，但使燥气宣通疏畅，皆治金郁之法也。”龙胆泻肝汤以龙胆草、黄芩、栀子之苦以泄之、降之、清之，以木通、泽泻、车前子甘淡以渗之、泄之，柴胡之辛以宣之、疏之，当归、生地之甘以补之、润之，诸药合用，金郁得泄，肺气得宣畅，咯血可平。

若见咯血量多，可加小蓟、地榆、槐花、茜草凉血安络止血等；若见喘咳痰多，可加麻黄、杏仁、半夏、胆南星等降逆化痰平喘；若见大便不通，可加大黄、厚朴、枳实通腑泻浊，此釜底抽薪之法；若见四肢不温、语轻声低，脉微细弱，此气随血脱、亡阳之候，不可更行苦寒，须益气回阳固脱，方选四逆加人参汤，且人参用量宜大，频频服用。

3.2 燥盛络伤《素问悬解》［9］云：“木盛土败，不能生金，则金郁发作。”津伤一证伴随在金郁为病的整个过程，一者肝旺火盛必然伤津，二者肝木乘土，中焦衰败，津液化生乏源。阴虚者阳必凑之，津伤则燥热生，肺脏娇嫩，燥热伤络，络伤则见咯血。临床多见发病缓，病程长，迁延不愈，形瘦，皮肤不泽，咯血量少，咳逆声低，舌淡少苔，脉细数而力弱等症，此咯血“燥盛络伤”证。“燥者濡之”，方用清代汪昂《医方集解》［18］百合固金汤，可随证加减治之。百合固金汤原方即用以治肺伤咽痛、喘嗽痰血，方中以百合滋阴清热，入肺经以润肺止咳，入心经以清热安神，二地助肾滋水以退热，玄参助二地以生水，浙贝散肺郁且能除痰，归、芍养肝血并可平肝，甘草、桔梗清利咽喉、载药上浮，诸药合用金水相生，水生火降，气血畅通，此方以甘寒培元清本为主，未行苦寒避免伤生发之气，肺金清润则火自降、气自调、咳自止、血自休。

若见脑转耳鸣、失眠多梦，可加制何首乌、龙眼肉、人参等；若见大便不通，可加麻子仁、当归、桃仁等；若见食谷无味，脘闷便溏，可加白术、苍术、陈皮、厚朴等。燥盛络伤证常见于体型偏瘦的病人，素体津亏血少，燥从内生，燥热伤及肺络而致咯血，咯血后津血外溢，燥热更甚，因此咯血反复难愈，长者可达数十年，需长期服药，补其不足，方可治愈，《素问》［3］所谓：“求其属也”，正和其意。

4 典型病案

王某，女，40岁，初中英语教师，2019年3月5日初诊。因“反复咳嗽、咳痰1年，咯血2天”就诊，既往因反复咳嗽咳痰半年前于本院诊断为支气管扩张，患者因工作及家庭原因，平素情绪较急躁，喜食火锅，咳嗽咳痰经久不愈，此次因在学校与学生发生矛盾，回家后出现咯血，色鲜红，无血块，伴咳嗽咳痰，痰量多，质黏稠，黄白相间，胸闷胀满不舒，呼吸急促，夜间难以入睡，口干喜饮，大便2日未解，舌红苔黄腻，脉滑数。查体：双肺呼吸音粗，右肺中叶可闻及散在湿啰音。胸部CT示：右肺上叶及中叶多发支气管扩张。西医诊断：支气管扩张伴咯血，中医诊断血证-咯血，辨证为火盛络伤证，治以泻火安络止血为主，方选龙胆泻肝汤合咳血方加减：龙胆草20 g，栀子30 g，黄芩 20 g，柴胡15 g，车前子20 g，泽泻30 g，木通15 g，生地黄15 g，当归15 g，青黛10 g，全瓜蒌30 g，诃子 15 g，海浮石粉30 g，大黄15 g。7剂，每日1剂，水煎服，每天3次。2019年3月 12 日二诊：患者咯血已止，咳嗽较前缓解，痰多，色黄，诉夜间仍难以入睡，胸胁胀满，大便可，舌红苔黄腻，脉滑。查体：双肺呼吸稍粗，未闻及明显干湿啰音。予前方加减：龙胆草 20 g，栀子 20 g，黄芩20 g，柴胡15 g，车前子20 g，泽泻30 g，木通15 g，生地黄15 g，当归15 g，青黛10 g，全瓜蒌 30 g，海浮石粉30 g，黄连6 g，半夏20 g。 7剂，每日1剂，水煎服，每天3次。2019年3月19日复诊，咳嗽咳痰基本消失，无胸胁胀满，夜间可安静入睡，舌红苔微黄腻，脉滑。给予前方7剂巩固治疗，嘱患者平素饮食清淡，注意情绪调节。随访至2019年9月 19日，咳嗽咳痰、咯血等症未再复发。

按：患者反复咳嗽咳痰，此次突发咯血，结合查体及CT检查，支气管扩张伴咯血诊断明确，患者喜食辛辣，素体阳热偏盛，因工作原因与学生易发生矛盾，情绪易怒，两阳相加，火热之邪更盛，火盛络伤，故见咯血，金郁络伤，故以龙胆泻肝汤泻其热，咳血方安其络，加大黄通其腑气，且有釜底抽薪之意。二诊患者咯血已止，大便已通，仍咳嗽痰多，胸胁胀满，予前方去诃子、大黄加半夏、黄连，合瓜蒌为小陷胸汤，加用此方一可清热化痰止咳，二可宽胸散结，解其郁气，除其胸满，三可清其心火，定其心神，助其睡眠。三诊患者诸症解消，然其阳热偏盛体质未改，易怒情志未调，此炉烟易熄，灰中有火，金郁之证随其饮食情志可再次复发，故令其再服药7天，囑其饮食清淡，保持心情舒畅，故随访半年，未再复发。此外，若患者反复咯血不止，需关注生命体征，必要时予患者中西医结合治疗，提供高级生命支持，避免危及生命。

5 小结

支气管扩张伴咯血属中医学“血证-咯血”范畴，陈绍宏教授通过对《黄帝内经》“五郁”理论的深入研究，结合临证治疗经验，认为支气管扩张引起的咯血乃金郁之为病，将其归纳为火盛络伤、燥盛络伤两证，并基于“金郁泄之”、“燥者濡之”理论指导临床治疗。

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