基于聚类分析探讨叶建州教授治疗玫瑰痤疮的中医证型分布规律

李安妮 叶建州 张佩莲 张成丹 伍迪 杨瑾

摘要： 目的  基于聚类分析方法研究玫瑰痤疮的中医证型，为临床中医药治疗玫瑰痤疮提供新的思路和客观依据。 方法  收集整理 2020年4月至 2021年12月叶建州教授及其学术继承人治疗玫瑰痤疮的患者证候信息资料，用 Excel10建立中医证候数据库，选取频次≥30的高频证候；借助SPSS 26.0软件对高频证候进行聚类分析。 结果  聚类分析得出肝郁血瘀证、肺胃热盛证、脾胃湿热证三个主要证型，证型分布清晰，符合临床实际。 结论  聚类分析得出的肝郁血瘀型弥补了现有分型的局限性，提示了情志因素在发病中的重要作用，避免了以皮损辨证的局限性。叶建州教授强调从肝论治并同时调治肺脾，可同时改善皮损和精神症状，为玫瑰痤疮的个体化施治提供了新的思路。

关键词：  玫瑰痤疮，证候信息，聚类分析，证型分布

中图分类号 ：R758.73+3    文献标志码 ：B    文章编号 ：1007-2349（2023）08-0052-05

玫瑰痤疮  ［1］是一种发生于颜面部的慢性炎症性疾病，主要表现为面中部潮红、红斑、毛细血管扩张、丘疹、脓疱及鼻部增生。现行诊断标准将玫瑰痤疮分为红斑毛细血管扩张型（ETR）、丘疹脓疱型（PPR）、鼻赘型（PR）和眼型（OR）四个亚型  ［2］。西医对玫瑰痤疮的病因和和發病机制尚未完全阐明，目前倾向于认为其发病与遗传背景下，固有免疫（LL-37、TLR2和KLK5）、适应性免疫（Th1、Th17）及神经血管功能紊乱相关，微生物、紫外线、皮肤屏障受损等可诱发并加重本病，因此缺乏特异性的治疗方法  ［2-3］。

玫瑰痤疮属于中医“酒齄鼻”范畴，其病名首见于《魏书·王慧龙传》，古称“鼻赤”。古代医家对“酒齄鼻”病因病机的认识起源于《黄帝内经·素问·刺热篇》：“脾热病者，鼻先赤”，《诸病源候论·酒齄鼻侯》曰：“此为饮酒，热势冲面，而遇风冷之气相搏所生，故令鼻面生齄，赤疱匝匝然也”，《外科大成》曰：“酒齄鼻者，先由肺经血热内蒸，次遇风寒外束，血瘀凝结而成”。姜德友  ［4］等整理古代医家关于玫瑰痤疮的论述后总结出本病多从肺、脾胃论治，病因主要为血热、湿热和气滞血瘀。后世医家在此基础上，结合自身经验还提出了从郁热相火  ［5］、血分瘀热  ［6］、伏邪  ［7］、虚阳  ［8］上浮等方面论治本病。

中医辨证论治对于玫瑰痤疮有明确的疗效，不良反应少，但目前的辨证分型有一定的局限性，且各医家对该病的辨证受到自身经验和地域特点等影响，不能很好地指导临床治疗。叶建州教授为第六批、第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，擅长运用中西医理论、病证结合治疗皮肤疾病，在玫瑰痤疮的诊疗过程中积累了丰富的临床经验，形成了自己独特的诊疗思路及用药特点，临床疗效令人满意。本研究以聚类分析的方式，通过总结叶教授及学术继承人治疗玫瑰痤疮的证型分布特点和规律，为临床治疗本病提供思路和借鉴。

1 资料与方法

1.1 中医证候资料来源 所有病例均来自2020年4月-2021年12月叶建州教授及学术继承人在云南省中医医院皮肤科门诊诊治的玫瑰痤疮患者，共 200例。其中男33例（16.5%），女167例（83.5%），男女比1∶ 5.06，患者年龄16～63岁，平均（45.5±2.3）岁；病程6月-7年，平均（2.6±1.2）年。200例患者中红斑毛细血管扩张型123例（61.5%），丘疹脓疱型67例（33.5%），肥大增生型25例（12.5%），眼型 4例（2.0%）。

1.1.1 西医诊断标准 《中国玫瑰痤疮诊疗专家共识（2016）》  ［9］

1.1.2 纳入标准 （1）符合《中国玫瑰痤疮诊疗专家共识（2016）》中的玫瑰痤疮诊断标准。（2）至少一名主治以上的皮肤科医生诊断为玫瑰痤疮。（3）患者知情并同意。（4）能充分理解问卷内容，配合完成问卷调查者。

1.1.3 排除标准 （1）不符合纳入标准的其他病例。（2）合并其他面部皮肤疾病者：如痤疮、脂溢性皮炎、激素依赖性皮炎、接触性皮炎等。（3）不能理解问卷内容并配合调查者。

1.2 资料来源 收集整理 2020年4月至 2021年12月叶教授及学术继承人在云南省中医医院皮肤科门诊诊治的玫瑰痤疮患者的证候信息资料。

1.3 研究方法

1.3.1 中医证候数据采集方法 参考《中华人民共和国中医药行业标准-中医病症诊断疗效标准》、《中医诊断学（十三五版）》及相关文献，经过专家讨论，制定出《玫瑰痤疮患者中医证候信息采集表》。采用双人双录法将采集的所有患者的中医四诊信息录入EXCEL软件，以保证数据的完整性及准确性，剔除频率为0的证候，合并含义相近的证候，再去除频率小于10%的证候，最终得出50个证候。

1.3.2 数据分析 用ExceL10建立中医证候，对中医证候进行频次统计，得出高频证候（≥30次）出现频率；运用IBM SPSS26.0软件对高频证候进行聚类分析，归纳总结出玫瑰痤疮的常见中医证型。

2 结果

2.1 中医证候分析

2.1.1 中医证候的分布频率 共采集200例患者证候信息，得出高频证候50项，累计频次2974次，平均出现频次为57、46，大于平均出现频次的有23种。见表1。

2.1.2 中医证候聚类分析 运用SPSS26.0对高频证候（频次在51含51次）进行聚类分析，选择最小聚类为2，最大聚类为15，聚类方法为组间连接，度量标准区间选择Pearson相关性，得出高频证候谱系图，见图2。

在图2高频证候谱系图中发现横坐标“18.5”处作一处垂线对高频证候进行聚类可以较全面地得出玫瑰痤疮6类核心证候组，见表3。参照《中华人民共和国中医药行业标准-中医病症诊断疗效标准》和《中医诊断学（十三五版）》，将C1、C4、C5，及C2、C6分别合并，最终得出肺胃热盛证、肝郁血瘀证、脾胃湿热证三个主要证型，见表4。

3 讨论

玫瑰痤疮影响美观，复发率高，不易根治，且发病率逐年升高  ［10］，目前该病的诊治是临床医生所面临的重要挑战之一。 现代中医主要将玫瑰痤疮分为肺胃热盛、热毒蕴肤、气滞血瘀三个主要证型，分别对应红斑毛细血管扩张期、丘疹脓疱期及鼻赘期三期论治  ［11］，但在临床治疗中发现很多患者的证候与以往的证型并不完全吻合，现有的证候分型有一定局限，不能很好的满足临床需要，故探求更为客观标准的中医证型分类和总结用药规律，显得尤为重要。

本研究通过证候的频数统计可以看出，皮疹鲜红、皮肤烘热、舌红、心烦易怒等证候出现频率都超过了50%，说明玫瑰痤疮临床表现多为热象。运用聚类分析得出玫瑰痤疮的主要病理因素为热、瘀、湿，病位主要涉及肝、肺、脾，聚类分析最终得出肺胃热盛、肝郁血瘀和脾胃湿热三个主要证型。

本研究与传统辨证分型比较，更强调了肝气不疏和血瘀两者与玫瑰痤疮发病的相关性。本研究的病例收集以平均年龄45岁的中年女性为最多，女子以肝为先天，肝主疏泄和主藏血，现代人压力大，多思虑，且本病影响美观，易致肝疏泄失常，肝郁化热，火热上炎，则表现为面部红斑、皮肤烘热；血热妄行则毛细血管扩张；气为血之帅，肝郁气滞，血行瘀阻，血不利则为水，水凝成痰，痰瘀互结则出现丘疹、鼻赘、痛经、脉弦；肝主谋虑，胆主决断，肝气郁结，决断不利则见纠结、焦虑；肝气郁结，致津液运行失常，痰浊内生，痰浊上蒙心窍，则抑郁不舒；肝郁化火扰心，则心烦易怒，不寐。

现代医学也证实了情志因素与玫瑰痤疮的相关性，有研究  ［12］发现压力可促进白介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-alpha，TNF-α）和神经肽等的释放，从而促进玫瑰痤疮的发病。尽管研究  ［13-14］表明抑郁及焦虑等情况在玫瑰痤疮患者中很常见，甚至有学者提出玫瑰痤疮和抑郁存在共同的炎症通路  ［15-16］，但临床医生往往更关注皮损本身、诊断和治疗，而忽视患者的自我感受，从而导致患者的心理状况被低估。由此可见，在治疗玫瑰痤疮时应考虑精神情志因素的影响，将心理干预作为一个重要的治疗手段，我国最新指南  ［1］也建议面部潮红、灼热瘙痒等自觉症状明显者可选用抗焦虑药物。但抗焦虑、抑郁药物存在体重增加、跌倒、骨折、脑外伤等不良反应  ［17-18］，造成了临床使用的局限。

本研究得出的肝郁血瘀型弥补了现有分型的局限性，提示了情志因素在发病中的重要作用，体现了中医的整体观念，避免了以皮损辨证的局限性。叶建州教授强调从肝论治并同时调治肺脾，重视疏理肝气、调畅情志，体现了“治病求本，上工守神”，不仅可同时改善皮损和精神症状，且不良反应少，更易被我国患者所接受，为玫瑰痤疮的个体化施治提供了新的思路，对临床辨证论治和用药具有一定指导意义。但本研究收集的样本数目有限，且患者多来自云南昆明及周边地区，受地域、生活饮食习惯和医师个人经验等的限制，对辨证分型的准确性、全面性可能造成一定影响。若今后能开展多中心、大样本的临床研究，将能进一步提高玫瑰痤疮辨证分型研究的客观性及全面性。

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（收稿日期：2022-03-08）