基于德尔菲法构建静脉治疗护理质量评价指标体系

张英 郭迎春 董雅萌 张令霞 崔秀娟 崔凯 金肖璐

静脉输液在临床中是一种较为普遍的治疗疾病的方式。随着医学技术的发展进步，静脉治疗已经发展成为一种多学科融合的专业化技能，能够满足患者的多种个体化治疗需求[1]。但其带来的技术风险和质量隐患也不容忽视。我国于2013 年11 月颁布了静脉治疗护理技术操作规范，在全国进行推广。旨在规范静脉治疗操作，提高治疗质量。但目前依旧存在“重培训，轻质量”的现象，而且输液工具在使用、维护、固定以及防止并发症等环节还存在着各种问题[2]。护理管理层面在一定程度上缺乏对于执行效果及可能存在的护理安全隐患进行统一量化的评价工具。专科护理质量评价指标体系是针对专科护理质量和活动进行评价的量化测评工具，能够较好地引导护理质量管理[3]。本研究采用多平台文献检索、德尔菲法、层次分析法，以国家护理质量管理平台指标为基准，构建以Donabedian 的三维质量结构模型“结构-过程-结果”为框架，涵盖统一且全面的指标及计算公式、收集方法的静脉输液治疗专科护理质量评价指标体系。旨在为全方面规范静脉治疗技术操作、持续改进静脉治疗护理质量、提升患者满意度提供数据依据。

1 指标体系构建

1.1 组建研究小组

研究小组由7 人组成，包括护理部主任1 名，副主任1 名，护理研究生2 名，静脉治疗专科骨干护士3 名。主要负责查阅文献、拟定静脉治疗专科护理质量评价指标、编制函询问卷、遴选专家并发放问卷、回收问卷分析数据、整理专家意见、根据专家意见修订指标体系、数据分析、撰写论文。

1.2 文献检索

检索中文文献数据库：中国知网、维普数据库、万方数据库、超星百链云图书馆。检索词为：“静脉输液/输液工具/静脉治疗/静疗专科”“敏感指标/ 护理质量/ 指标体系/ 质量管理/德尔菲法”。检索英文文献数据库：PubMad、MedLine、EBSCOhost、 超星百链云图书馆。 检索词为 “intravenous infusion/ Infusion therapy”“standard”。课题小组成员对文献进行归纳、整理及分析，保留静脉输液治疗相关标准、现状、综述、德尔菲法、实践研究等文献，保留涉及静脉输液治疗相关质量指标以及近10 年文献。课题小组成员对文献进行归纳、整理及分析。且本研究参考静脉治疗护理技术操作规范（下称“规范”）、输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识、美国静脉输液护理学会（Infusion nursing society,INS）制订的2016 版输液治疗实践标准、导管相关感染防控最佳护理实践专家共识。初步确定构建以Donabedian的三维质量结构模型“结构-过程-结果”为框架的静脉治疗护理质量评价指标体系。

1.3 形成专家函询问卷

研究小组通过前期文献回顾以及对护理管理者及静脉治疗专科护士的预调查和半结构式访谈结果编制函询问卷，内容包括：前言部分（研究背景、研究目的、研究方法）、专家基本信息（一般情况、熟悉程度、判断依据）、静脉治疗专科护理评价指标体系评价表，终稿包括3 个一级指标（结构、过程、结果）；8 个二级指标（人力资源、管理制度、设施设备、置管、维护、临床结局、职业防护、效果评价），41 个三级指标。采用Likert 5 级评分法计分，从“很重要~不重要”分别计分为“5~1”分。得分越高表示越重要。专家可以在意见栏中提出建议。

1.4 专家函询

1.4.1 专家遴选 采用目的抽样法，根据研究目的和内容，专家纳入条件为：①本科及以上学历、中级以上职称；②从事静脉治疗临床护理工作或相关护理质量管理/教学工作>5 年；③知情同意且积极参与者。排除条件：第1 轮函询问卷后选择“很不重要”占比80%及以上的专家。综合考虑地域代表性，选择范围确定为河北省（邯郸市、石家庄市）、吉林省延吉市、天津直辖市、四川省成都市、陕西省西安市、山东省（济南市、东营市、临沂市、济宁市、青岛市）共5个省的10个地级市和1个直辖市。对范围内的16 所三级甲等医院及1 所本科护理院校的26 名专家进行了专家函询，最终有24 名专家完成两轮函询问卷。

1.4.2 专家函询实施 本研究函询前先电话与专家取得联系，2021 年7 月1 日—9 月1 日通过问卷星形式发放函询问卷，同时将静脉治疗护理评价指标释义电子版发送给专家，并告知专家需要于1 周内填写完毕并提交。研究小组对第1 轮回收问卷及时分析、意见汇总，保留筛选均满足指标重要性评分≥4、变异系数≤0.25、满分比＞0.30 的条目，满分比是指该指标满分的函询专家实际人数与全部专家人数的比值[4]。同时综合专家意见，经研究小组讨论后修订第2 轮专家函询问卷和指标释义，同时附第1 轮专家函询整理意见，一并再次发送专家进行第2 轮函询。为避免专家记忆影响偏移，2 次专家函询时间间隔为1 个月[5]。

1.5 数据分析方法

采用EXCEL 建立数据库，双人录入数据并核实。采用SPSS 21.0统计学软件对数据进行分析处理，计量资料采用“均数±标准差”表示。采用Yaahp（网络层次分析法辅助软件）软件进行层次分析。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 专家基本情况介绍

经统计，24 名专家中包括山东省静脉治疗专业委员会主任委员1 名，副主任委员5 名。担任护理部主任、护士长职务者共18 名。年龄31~58岁，平均44.73±8.45 岁；工作年限8~42 年，平均24.12±9.45 年。从事静脉治疗临床护理工作23 名，占95.8%，从事护理管理工作正高级职称6 名，占25.0%；副高级职称15 名，占62.5%；中级职称3 名，占12.5%。硕士学历8 名，占33.3%；本科学历16 名，占66.6%。

2.2 专家积极系数、专家权威系数和专家意见协调程度

第1轮发放函询问卷26份，回收有效问卷24份，专家积极系数为92.3%。有13 名专家（54.2%）提出38 条修改意见；第2 轮发放函询问卷24 份，回收有效问卷24 份，专家积极系数为100%。有5 名专家（20.8%）提出8 条修改意见。专家权威系数=（判断依据+熟悉程度）/2，当专家权威系数≥0.8时说明专家权威性较高，专家权威系数越高说明研究越可靠[6]。本研究两轮问卷函询专家权威系数分别为0.916、0.943，专家函询结果可信度高。2 轮函询的肯德尔和谐系数分别为0.120、0.133（P<0.01）。见表1。

表1 专家意见协调程度

2.3 静脉治疗护理质量评价指标修改情况

经过2 轮专家函询，根据指标筛选标准及研究小组讨论后决定：①修改5 项指标：“病区床护比”修改为“护患比”，“静脉治疗专科护士占比”计算公式的分子由“国家级静脉治疗专科护士人数”更改为“省级及以上静脉治疗专科护士人数”，“PICC一次送管成功率”收集资料方法修改为“专项统计资料”。“药物外渗发生率”“患儿外周静脉输液渗出/外渗发生率”合并修改为“药物渗出/外渗发生率”。“患儿医源性皮肤损伤发生率”修改为医源性（静脉治疗相关）皮肤损伤发生率。②删除3 项指标：“输液无针连接执行率”“一性置管成功率”“敷料更换正确率”。③新增2 项指标：“中心静脉导管维护技术考核合格率、PICC 一次穿刺成功率”。

本研究经过2 轮专家函询后，最终确定静脉治疗专科护理质量评价指标体系包含3 个一级指标，见表2。8 个二级指标见表3。41 个三级指标见表4。静脉治疗专科护理质量评价指标体系见表5。

表2 静脉治疗专科护理质量评价指标体系一级指标

表3 静脉治疗专科护理质量评价指标体系二级指标

表4 静脉治疗专科护理质量评价指标体系三级指标

3 讨论

3.1 函询结果的可靠性

本研究综合考虑专家代表性及研究科学性。在遴选专家方面选取26 位从事护理学及1 位高校统计学教授进行函询，最终24 名专家完成了函询。24 名专家中包括山东省静脉治疗专业委员会主任委员1 名，副主任委员5 名。担任护理部主任、护士长职务者共18 名。本研究2 轮问卷函询专家权威系数分别为0.916、0.943，说明专家具有良好的学术权威性。专家学历和职称较高，且长期从事静脉治疗行业，对本问卷研究内容有较深的理论基础及实践经验，促成了本研究的科学性、合理性。第2轮函询后重要性赋值评分升高、变异系数得分降低，提出的修改建议减少，说明经过2 次函询后专家意见趋于一致。且本研究两次问卷函询专家积极系数为92.3%、100%，均大于一般函询问卷≥70%的回收率[7]，说明本次函询结果较好，确保了本研究的可靠性。

3.2 函询指标内容的科学性

本研究是在回顾大量研究的基础上，以Donabedian 的三维质量结构模型“结构-过程-结果”为框架，结合多项国家级规范、标准形成，具有一定的理论基础，体现了研究的科学性。相关研究证实[8]，患者体验、患者安全及治疗效果评价已成为评价医疗服务质量的重要参考目标。而本研究指标体系包括的8 个方面：人力资源、管理制度、设施设备、置管、维护、临床结局、职业防护、效果评价，紧密围绕患者体验、安全及静脉治疗效果评价制订。静脉治疗是临床护理人员接触最多的专科技能之一，虽已建立较为规范的护理质量评价标准[9-10]，但对于患者住院体验方面研究较少，缺乏相关评价指标。本研究增添了静脉治疗护患纠纷、患者/照护者静疗相关知识知晓率等患者住院主观体验方面内容，涵盖患者主观评价。护患纠纷与静脉治疗质量密切相关，纠纷事件也属于不良事件，是影响患者对医院整体评价的重要因素[11-12]。静脉治疗相关护患纠纷能够直接反映患者的需求，同时针对反馈进行全院警示教育，提升静脉治疗方面能力，减少不良事件的发生。静脉治疗需要为患者建立血管通路，其作为一种侵入性操作，给患者日常生活带来不便的同时还容易出现并发症。与此同时，住院患者往往重视疾病的治疗及康复，忽视静疗的重要性。患者安全目标中强调，鼓励患者参与患者安全[13]，而患者确保自身安全最重要的途径之一即通过医护人员的健康教育了解自身安全需求。研究指出，中心静脉置管和维护过程医护人员能够完善，但是在患者健康教育方面缺乏护患沟通[14]。健康教育，作为预防并发症及促进健康结局的最有效措施之一，目前研究重点在健康教育内容和措施上，缺乏反馈接受健康教育的程度[15-16]。因此，本研究纳入患者/照护者静疗相关知识知晓率作为静疗专科护理评价指标体系。

3.3 函询指标内容的合理性

本研究构建的静脉治疗专科护理质量评价指标体系包括结构、过程、结果3 个结构指标，权重值分别为0.3276、0.3362、0.3362。说明其重要程度相当。结构指标包括护患比、静疗专科护士配比、静疗培训考核及血管超声的使用率指标。主要用于评估置管前人力物力的准备工作。其中权重值最高的是PICC 置管技术考核合格率，说明专家一致认为PICC 技术考核合格为保障静脉治疗护理质量的重要指标。PICC 作为广泛使用的中心静脉导管，能够减少患者反复穿刺痛苦的同时也能保证其用药安全[17]。考核合格是保证技术操作无误的重要基础，同时也是对患者最直接的保障。过程指标包括手卫生、最大无菌屏障、输液工具选择、穿刺、固定、维护等指标。主要评估置管过程、固定、维护情况，其中权重值最高的是最大无菌屏障落实率和导管维护手卫生依从率，最大无菌屏障为在中心静脉或动脉导管置入或更换中，医护人员全程佩戴口罩、帽子，穿无菌手术衣，带无菌手套，患者全身覆盖无菌巾[18-19]。手卫生是控制医院感染最简单、最有效、最经济的措施，是洗手和手消毒的总称[20]。根据规范最大无菌屏障落实率以及提升手卫生依从率来减少导管相关性血流感染的发生率，需提升置管人员无菌意识，保证操作过程无菌，因此建立相关保障患者置管安全的质量评标指标至关重要。结果环节包括置管后并发症、不良事件及患者对静疗服务的主观反馈。其中，PICC/CVC 非计划拔管率权重值最高。中心静脉非计划拔管不仅延误患者疾病治疗，还会增加其痛苦和经济负担。对患者造成的负面影响较大，并且会影响到其对护理质量的满意度。因此，不良事件和患者满意度均需重点关注。

4 小结

本研究以多项国家规范、指南为依据，应用专家函询及层次分析法，建立静脉治疗专科护理质量评价指标体系，在以往的研究[9-10]上精简或增添相应项目，且统一了指标计算公式及指标收集资料方法。能够实现数据间的横、纵向对比。本研究函询结果科学可靠，评价体系结构合理。内容涵盖全面，能够体现“以患者为中心”的理念。目前，本指标体系依据本院血管通路中心结合相关临床科室实际情况进行构建，对各项指标临床应用的长期效果在不同的医院间还需要进一步完善和深入讨论，未来可以在同级医院间进行本指标体系的培训、使用。比较不同医院间静脉治疗护理质量，对评价体系进一步完善，更好地为临床护理质量的评价提供工具。