牙髓疾病不同治疗技术应用研究进展

杨德勇

摘要：牙体牙髓是一种常见的进行性口腔疾病，发病诱因主要有物理和化学刺激、细菌感染等，细菌感染占比较高，临床症状主要有牙体色、形、质改变等，严重的可导致患者出现神经性疼痛。主要疾病类型有牙齿磨损、龋齿、根尖周病和牙髓病等，可对患者正常进食和牙齿的美观性造成较大影响。随着当前医疗事业的不断发展，牙体牙髓疾病的治疗方法也越来越多。本文主要对牙髓疾病的不同治疗技术进行综述，以期为相关研究提供参考。

关键词：牙髓疾病；发病机制；根管治疗；激光疗法

牙体牙髓病主要是受多种因素影响而引起的一种常见口腔疾病，具体指人体牙齿硬组织出现损伤，表现为无机质的脱矿和有机质的分解，随着病程的发展由色泽改变到形成实质性病损的演变过程，临床表现为牙釉质受到腐蚀、变软、变色，逐渐发展到牙本质受损，形成驱动的演变过程，在老年群体中比较常见[1]。首先是龋病，它是在以细菌为主的多种因素影响下，牙体硬组织发生慢性进行性破坏的疾病；其次，是牙体硬组织非龋性疾病；再次是牙髓病和根尖周病，包括急性牙髓炎、慢性牙髓炎、急性根尖周炎、慢性根尖周炎等[2]。这些疾病在口腔临床上的发病率和就诊率非常高。临床需通过实践为患者寻求一种更适宜的治疗方案，改善患者临床症状，提高其预后和生活质量。

1牙髓疾病发病机制

牙髓炎指的是牙髓组织发生的一种炎性反应，牙髓主要包含神经血管的疏松结缔组织，位于牙齿内部的牙髓腔内。由于机体抵抗力存在差异和受病原刺激物的作用，牙髓可出现不同的病理变化，临床症状和体征也存在较大差异。受相关刺激后，最初表现为血管扩张，血液充盈等病理变化，如果能及时采取措施控制病原刺激，可较大程度缓解牙髓充血状态，使其恢复至原状。但如果牙髓一直长时间充血，则会引发急性牙髓炎，如果机体抵御疾病能力较强，侵入牙髓的细菌毒性较弱，牙髓组织会表现出慢性炎性进程；如果能及时引流出渗出物，在未能彻底消除炎症的情况下也能转化为慢性炎性反应。临床无典型症状，部分病例并无自发阵痛。对于抵抗力相对较差的机体或局部引流不畅，则可能转化为急性牙髓炎。由于牙髓组织位于牙髓腔内，四壁较坚硬且无弹性，只能借助细小的根尖孔进行血液循环，缺乏侧支循环。如果牙髓出现炎性反应，且渗出物引流不畅，则会很快增高髓腔内压，给患者带来剧烈的疼痛感[3]。

2牙体牙髓病临床治疗技术

2.1 牙体牙髓疾病发病原因

（1）细菌感染：龋病常见的致病菌为变异链球菌、乳酸杆菌、放线菌等，尤其是变异链球菌和放线菌产酸能力强，易造成牙釉质、牙本质或髓腔脱矿、腐蚀，更易造成龋病，而乳酸杆菌会加速龋病发展。若龋齿没有及时治疗，细菌会通过逐步被侵蚀的牙体不断向下侵犯牙髓，最终构成牙髓病。

（2）牙体缺损：由于咀嚼磨损、牙体隐裂、楔状缺损等原因导致的牙体缺损，会直接或间接暴露牙髓，为细菌致病提供机会，最终形成牙髓病。

（3）牙周感染：常见的牙周感染有牙龈炎，是由于牙菌斑、牙结石、食物嵌塞、口腔卫生差等因素导致，细菌等微生物会通过牙龈向深层侵犯，至牙周膜、牙槽骨、牙骨质等部位，最终发展为牙周炎，甚至侵犯牙髓导致牙髓病。

此外，治疗牙齿疾病的药物刺激或填充材料刺激，以及温度、电流等物理损害，糖尿病、肿瘤疾病等特殊人群易出现牙髓侵犯损伤，都易诱发牙髓病。

2.2 一般治疗

（1）局部麻醉：牙科在治疗牙髓病时一般要进行局部麻醉，传统的麻醉方法是用2%利多卡因起镇痛作用，减轻患者的疼痛度。随着近些年麻醉技术的发展，牙科开始广泛使用电子麻醉，其作用机制是由于治疗区的血流增加，牙齿不需从局麻产生的缺血状态中恢复，以及内源性阿片的释放，电极去除后，这种舒适感可持续数小时。电子麻醉无创伤、安全，患者容易接受，且用于牙科治疗操作简单，技术易掌握，没有过敏的风险；当患者离开时，面部没有持续的麻木感，不影响发音，麻醉区软组织不会因麻木而受损，使用电子麻醉还可以提高患者术后的舒适度[4]。

（2）针刺麻醉：治疗前可选择针刺方式对牙髓病患者进行麻醉，采用传统的针灸方式，穿刺相关穴位进行止痛，对麻醉药物有过敏史的患者比较适用，更易被其接受。但因为针灸属于中医学特殊的手法，临床操作对医师的技术要求较高，需要多名医生共同参与，对该方法的应用造成较大制约。

（3）失活处理：牙髓失活术即常说的杀神经，是把化学药物制剂封于牙髓创面，使牙髓出现血运障碍，导致牙髓组织失去活力的一种化学方法。失活法适用于对麻醉剂过敏或麻醉效果不佳的患者，常用的失活剂为多聚甲醛或金属砷等。失活剂凝固蛋白的作用可使坏死的牙髓组织无菌性干化，封药时间大约为两周，因为失活剂可能会损伤到牙齿细微结构，所以临床多用麻醉术代替[5]。

2.3 手术治疗

（1）充填治疗。牙体病患者中常见楔状缺损，是由于牙齿颈部硬组织缓慢消耗而导致的缺损，呈“V”状，因外形类似木匠用的楔子而得名，多见于前牙或前磨牙的唇面，中老年患者较多。随着临床治疗技术的发展，当前临床在治疗楔状缺损时，常用到复合树脂充填治疗，完善的牙体预备、牙面处理及排龈是成功治疗的关键。随着材料学的快速发展，选择更加适宜的充填和粘结材料，可有效预防边缘微渗漏、牙髓敏感、充填体脱落；充填后适当的咬合调整和充填体抛光也是重要环节[6]。

（2）牙髓切断术。牙髓切断术是将炎症牙髓组织切除，在牙髓断面覆盖盖髓剂，保留正常牙髓组织的一种方法。根据盖髓剂的不同，牙髓切断术主要包括两种：一是氢氧化钙牙髓切断术，在局麻下切断并去除冠部牙髓组织，保留根部生活牙髓，主要用来治疗部分冠髓牙髓炎、深龋、前牙外伤冠折露髓的牙齿等；二是甲醛甲酚牙髓切断术，對断端下方的牙髓组织进行固定。后一种技术主要用来治疗牙根尚未形成的年轻恒牙，如龋源性、外伤性、机械性的漏髓都可采用牙髓切断术，保存活髓至牙根发育完成后再进行牙髓摘除及根管治疗。研究发现，患者牙周增龄性、牙体、病变程度均会一定程度影响牙髓切断术的治疗效果和预后，因此对老年牙髓病效果有限[7]。

（3）根管治疗。牙体牙髓疾病一般会选择根管治疗，在局麻下开髓、扩髓、预备根管治疗，在根管中注入氢氧化钙，患者症状缓解后再进行根管填充。针对磨牙根管较粗大且具有较强耐受力的患者，可采用根管治疗+塑化治疗。临床在治疗牙体牙髓疾病时，根管治疗的疗效备受关注且肯定。相关研究对比根管治疗和干髓术治疗的效果发现，术后36个月根管治疗患者的总有效率明显较高，并发症和复发情况则显著较少，出血指数、咀嚼效率、咬合力等咀嚼功能指标也存在明显优势，说明根管术治疗牙体牙髓疾病可获得确切疗效[8]。

根管治疗主要包括多次法根管治疗与一次性根管治疗，前者可获得良好效果，但治疗周期较长，操作烦琐、患者就诊次数多、增加患者痛苦，治疗费用高；一次法根管治疗可一次性完成所有操作，减轻了患者的不适感，治疗时间较短，因此也更容易接受。大量研究指出，和多次法根管治疗相比，一次性根管治疗方法治疗时间、出血指数、NRS评分均相对更优，可减少多次髓腔开放引发的感染，值得推广[9]。

（4）干髓术治疗。干髓术是把感染的冠髓去除，保留干尸化的根髓，是一种保存患牙的有效治疗方法。适用于成年人后牙（即根尖孔已发育完成，并已缩窄）牙髓早期病变（即牙髓尚未化脓、坏死）不能保存活髓者；也适用于乳牙牙髓炎，牙根已形成，尚未发生吸收者；对于前牙及肉眼可看到冠髓坏死时，不宜行干髓术。该方法便于操作，治疗过程中较少用器械辅助，费用较低，患者更易接受。早期临床在治疗牙髓炎初期病变患者时，常用到干髓术，因为初期病变时牙髓根部未受到细菌感染，病情较轻，及时采用干髓术对疾病进展起到有效的控制作用，可在短时间内控制牙髓炎发展。但相关学者研究发现[10]，干髓术治疗存在较大局限性，这种方法对于牙髓未被感染且根管较小的患者效果较显著，但针对根髓受到严重感染的患者往往达不到预期，术后易复发，所以临床一般联合根管术治疗。

根管术主要是通过彻底清除牙髓根管内的各种病变物质，再选择适宜的填充材料进行根管填充，促进根尖区恢复。如果联合两种治疗方法，既可使患者口腔炎性反应减轻，保留患牙，手术方法和流程也比较简单，手术时间较短，可明显提高手术质量。另外，有学者指出，联合干髓术与根管治疗术不仅可避免炎症反应，对于多根磨牙牙髓炎患者也有良好效果；另外，粗大根管患者通过根管治疗可加快恢复。两种治疗方法通过相互弥补，可大大提高临床效果。

（5）激光治疗。随着当前口腔医学技术的快速发展，口腔疾病治疗过程中也开始广泛应用激光治疗方法。激光治疗可把病灶组织精准彻底消除，避免外科手术对炎症区域的开放性窗口，且能把根管壁表面细菌和根管内的堵塞物质有效清除，减少碎屑和涂层，是口腔疾病治疗的一种新手段[11]。激光的光导纤维柔韧纤细，可随意进入牙周袋底和口腔内的任何领域，其波长为1064 nm的激光具有对人体组织穿透深度适中、产生的热量适中等特点。小能量的激光可把口腔的毛细血管有效地封闭，使细菌蛋白质分解、变性，达到杀菌、消炎、止血的目的。同时，还可清除龋齿洞和牙根管内的坏死组织和污物，便于填补。其能量在阈值范围内可根据要求进行可调，生物学特性较好，用来治疗口腔疾病有独特的优越性，治疗安全，疗效确切，患者无痛苦，无须麻醉、热损伤小，伤口愈合期短，无并发症，疗效显著等特点。另外，激光治疗不会损伤到深层组织，对致病菌及根管内的污染物、附着物有良好的清除效果，牙本质密封性较好。

激光治疗术治疗牙体牙髓疾病的总有效率明显更优，可较大程度改善患者临床症状，临床应用价值较高。口腔激光治疗便于操作，出血较少，相比较于传统方法，口腔激光可全方位照射全口四个区域，微创，治疗快速，可减轻疼痛感，传统治疗则需通过外科创口对固定区域治疗，疼痛感较强，且影响治疗效果。

综上所述，近年来我国在治疗牙体牙髓疾病过程中取得了较大进步，但仍存在许多局限性。由于每位患者的症状、病因、病情严重程度、身体状况等存在较大不同，临床应该根据其实际情况制定针对性的治疗方案，最大限度地保障患者口腔健康。

参考文献

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[11] 杨兵.激光在牙体牙髓疾病治疗中的研究进展[J].继续医学教育，2021，35（7）：83-85.