健康中国背景下居民心肺复苏普及教育问题的思考

杜韫雨,杨 珍,曹 英,张宝珍,杨丽娜,谢志勤

(1.南昌大学第一附属医院护理部; 2.南昌大学护理学院,江西 南昌 330006)

院外心脏骤停是世界范围内重要的公共卫生事件,具有病程短,发病率高,存活率低的特点。据统计,我国每年发生心脏骤停人数超过54.5万例,多发生于公共场合,如社区、车站、工厂等[1]。心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation, CPR)是目前抢救心脏骤停的主要措施,对于心脏骤停的患者及时实施CPR,能够将患者的生存率提升至50%～70%[2],而CPR每延迟1 min,患者生存的机会将降低10%,因此,心脏骤停发生时现场“第一目击者”能否及时地实施急救措施,对院外心脏骤停的抢救十分关键,2019年《国务院关于实施健康中国行动的意见》指出,要加强院前急救处置能力,然而,我国居民CPR普及率较发达国家仍然较低,培训合格的人群不足1%[3];同时,在对公众进行CPR普及教育的实践中也产生了许多问题,本文在基于多年来对城镇居民进行CPR科普教育的实践基础上,针对其中常见的伦理问题展开讨论。

1 施救者的资质及施救中的责任归属

在对参与培训居民的访谈和以往类似研究中可以看出,多数居民不愿意对心脏骤停患者展开施救的原因有:①担心自身资质不够,怕自己不够资格,如果没有救回患者需要承担道德的压力;②受新闻媒体相关报道的影响而害怕没有救活患者,需要承担法律责任等。施救者资质方面,我国对于社会急救中救援人员的相关资质确实没有具体的要求,为了减少居民在公共场合实施急救的顾虑,有两种思路可供参考:①降低院外救治心脏骤停的复杂程度,可教给居民实施仅胸外按压的心肺复苏术(hands-only CPR,HO-CPR),也能够帮助提高心脏骤停患者的生存率,其操作更加简便,不需施救者实施人工呼吸,在疫情背景下,HO-CPR能够避免居民担心口对口人工呼吸可能导致的疾病传播而拒绝实施CPR的情况[4];辅助急救设备,如自动体外除颤仪(Automated External Defibrillators, AEDs),操作简便,安全性较高,且有利于减少施救者的体力损耗,我国多地的部分人员密集场所设有AED,适用于非专业人员抢救心脏骤停患者,心智健全的成年人进行短期训练即可使用[4],不仅如此,在AED设备中附有使用说明或语音提示,将降低公众识记此类急救知识的难度;此外,开展电话指导心肺复苏(telephone cardiopulmonary resuscitation, T-CPR)也能够提高院外心肺复苏的成功率[5],拨打120急救电话即可向急救中心调度员寻求帮助,调度员在接听急救求救电话后,帮助呼救者识别院外心脏骤停,并实时指导现场施救者进行心肺复苏,此时,施救者能够意识到自己并非“孤军奋战”,这有利于排解其心理压力,提高救援效率,但目前T-CPR尚未在我国得到普及,仅有部分城市配备了T-CPR系统;②给予心理建设,危急时刻实施救助是人道主义行为,无论结果如何,对他人施以援手这一行为应值得鼓励,疾病才是施救者和受助者的共同“敌人”,道德的压力不该由施救者承担。值得注意的是,急救原则有一条为“不伤害”原则,笔者认为CPR培训师应向居民传递的思想是:积极参与社会急救,但如居民未接受任何急救知识培训,毫无急救经验,应考虑先向周围人或打电话向当地急救中心求助,不应盲目施救,否则违背“不伤害”原则的概率将大大增加,如何在提高公众实施心肺复苏的安全性的同时,能够降低其操作难度,有待继续研究。

责任归属方面,法律和多地地方行政条例均有保护急救中施救者的相关内容,如《中华人民共和国民法总则》第184条规定“因自愿实施紧急救助行为造成受害人损害的,救助人不承担民事责任”;上海市发布的《上海市急救医疗服务条例》中“紧急现场救护行为受法律保护,对患者造成损害的,依法不承担法律责任”等多项规定也将保护参与急救的居民,即在紧急情况下,无论急救结果如何,实施急救的个体不需承担法律责任,同样,《关于对非法行医罪犯罪条件征询意见函的复函》和《中华人民共和国执业医师法》提出医务人员在院外实施急救不是“非法行医”。笔者认为,专业人员在对居民进行CPR普及的时候,仅传授CPR的评估和施救技巧远远不够,也要解决居民施救的“后顾之忧”,使居民在紧急情况下,有能力且敢于参与到急救当中,而非袖手旁观,浪费宝贵的“黄金四分钟”。

2 资源的分配和教育内容的更新

心脏骤停最常见的原因为心室纤颤(ventricular fibrillation,VF),电除颤是终止VF最有效的方法,公众启动除颤(public access defibrillation, PAD)是院外心脏骤停急救中的重要概念[6],在中国起步较晚,2021年国家卫健委发布《公共场所自动体外除颤器配置指南》,对于公共场所AED的配置做出标准,但目前仅有上海、深圳、郑州、合肥等较发达的城市陆续在人流量密集的公共场所安装AED,PAD项目的投放和AED的推广仍存在地区不均衡的问题,三四线城市的居民缺少学习AED的机会和条件,甚至没有接触过AED这一概念,对于相关知识的重视程度严重缺乏;除公共场所设置AED之外,电话指导心肺复苏(telephone cardiopulmonary resuscitation, T-CPR)的分布同样存在差异, T-CPR中医疗优先分级调度系统(medical priority dispatch system, MPDS),是一套包括现场评估、电话指导和分级医疗处置的急救指挥调度系统,拨打120急救电话即可向急救中心调度员寻求帮助,调度员在接听急救求救电话后,帮助呼救者识别院外心脏骤停,并实时指导现场施救者进行心肺复苏,其准确性高,能够有效提高院外非专业人员实施心肺复苏的成功率[7],但目前仅有无锡、杭州等少数城市引用电话指导急救系统,目前,学者在T-CPR的基础上开发了视频指导心肺复苏(video-telephony to the emergency call,V-CPR),即在可帮助实施者实施更加准确的CPR[8],我国上海,有研究者研发了一款实时反馈手机应用程序(TCPRLink)对非专业人员进行V-CPR的培训,结果发现,能够显著提高CPR质量[9]。但T-CPR和V-CPR在我国尚未普及,还有广大城市居民没有接触到相关的急救措施,也没有接受关于此类急救方式的教育机会;除上述两者之外,还有学习平台、教育人才等等诸多资源分配不均的方面,对于教育资源的分配问题,笔者认为,资源本身有限,需要人才和经济基础才能更好地实施和发展,以大城市为先行试点再分阶段进行推广十分可行,也可根据资源本身的特点,给予三四线城市和新兴城市一定发展指标,将AED纳入城市规划和建设中,打破信息壁垒,让广大群众体会到医疗进步带来的便利,同时,也能够促进具有师资的急救人才的流动,形成良性循环。

国际上关于心肺复苏的流程和操作细节尚在不断研究和改进,这就需要不断地更新心肺复苏的普及教育知识,把最新的科研结论应用于医疗实践,以更好地挽回公众的生命,例如,近年来有研究[10]发现,“第一目击者”实施心肺复苏联合心脏除颤(CPR.D)的急救结果将优于未使用AED或在专业急救人员到来之后才开始除颤,目前,CPR.D的普及教育也在不断开展;对于公众的培训,另外,上文提及,为便于公众学习和敢于在院外实施心肺复苏,可考虑降低心肺复苏难度,降低其实施的难度,但另一方面,对体型偏瘦的患者实施心肺复苏和体型偏胖的患者实施心肺复苏按压程度是否有不同的标准?对于不同性别、不同年龄的患者是否有更合适的施救人员人选?兼顾个性化和简便化的心肺复苏理念和实践模式也在研究中。

3 施救时围观人员的处理和对受助者家属的安抚

院外心脏骤停发生时,旁观者的素质和数量将对CPR的质量产生影响[11-12],院外心脏骤停常发生于人流量大的车站、商场等公共场所,施救时易引起周围人的围观,周围环境中嘈杂的声音和焦灼的氛围将对患者和施救者造成心理负担;同时,随着网络视频地不断流行,围观人员可能会对施救现场进行拍摄,此时就会涉及被救者和施救者的隐私,更有甚者为博取流量,利用拍摄的施救视频造谣并发布网络,这将对施救者产生极大的精神困扰。所以,在心肺复苏的普及教育中,教师可充分考虑环境对施救者、被受助者的隐私和心理影响,教育的内容中可加入包含对于周围群众的疏散和管理,使施救者不仅能够以急救技术抢救患者,还能够充当急救现场的管理者,积极调动周围的资源参与急救,安排拨打急救电话、控制现场以及在施救者体力消耗严重时能够接力实施心肺复苏的人员,这有利于将现场环境可能带来的问题降低,以求得急救发挥最佳的作用;当然,国家也应加强立法以约束公民行为,制止造谣者对院外急救进行中伤。

围观人员中可能包括心脏骤停患者的家属,有研究发现,施救时让患者家属围观可给予患者积极的鼓励和安慰,能够提高复苏率,但也有研究认为,家属的情绪容易不受控制甚至会因情绪激动而晕厥,这将干扰急救现场,降低急救效率,对急救结果产生不利影响,同时,急救现场也可能让家属产生心理阴影[13]。是否应该让家属留在急救现场一直以来存在争议,笔者认为让患者家属留在现场并安抚家属情绪,更符合人情伦理,但如果家属过度哭闹扰乱急救,应以急救结果为优先考虑,安抚并建立信任,劝解家属离开现场,帮助患者家属疏解情绪,以便医务人员来到现场时,家属能够较为理性地配合医务人员对患者进行后续治疗。

4 针对性学习心肺复苏

科普教育针对大众开展,本身需要全面性,但兼顾针对性可提高心肺复苏科普的最终目的——心肺复苏成功率的提高。中国罹患心血管疾病人数众多,是心脏骤停高发国家,但心肺复苏的成功率却不容乐观,其中一个重要原因是心肺复苏的公众普及率和培训后公众的技能考核合格率均较低,而公众之中,心血管疾病患者的家属接触患者心脏骤停的概率相对较大,却对心肺复苏的掌握程度不高[14]。一方面是由于家属对于亲自抢救患者心存恐惧,另一方面也是因为对于心肺复苏普及率尚低,这提示,应该针对性地给予心脏骤停高危患者及家属普及心肺复苏的相关知识,建立个性化培训方案,指导患者家属以患者的生命安全为重,做好心理准备,同时消除患者及家属的侥幸心理,医院内即可在心脏骤停幸存者及其家属出院前对其进行心肺复苏健康教育;社区中可对于高危患者及其家属定期开展心肺复苏的科普实践讲堂,并联合互联网和急救,提供线上知识库以方便患者和家属随时查询,帮助保留培训后心肺复苏技能。

学童复苏教育[15]是指对儿童及青少年等学生普及心肺复苏,较为普遍的方式是将心肺复苏加入学校的课程中。在法国、意大利、葡萄牙、丹麦等多个国家强制性要求中小学生接受心肺复苏教育,并有相对完备的教学视频、课程和演示网站;我国国务院印发的“健康中国2030”规划纲要指出,要加大学校健康教育力度,教育部对十三届全国人大三次会议第6670号建议中提到的“关于将心肺复苏术作为高中毕业生必备技能之一的建议”做出答复:“将心肺复苏和急救知识纳入学校健康教育,将急救知识纳入基础教育相关课程”,并在2021年发布开展全国学校急救教育试点工作的通知。学生是国家未来的建设者,也是未来社会的主力军,对于知识有较高积极性和接受度,对于中小学生及大学生进行心肺复苏的科普教育意义重大,在学校中教育成本低、教育效果好,不仅能够培养学生的急救能力,培养其社会责任感,更能对于死亡教育的普及有一定促进作用,巩固心肺复苏的科普成果[16]。目前,人教版生物学书籍已加入心肺复苏相关的章节,心肺复苏逐渐成为中小学及大学生的必修课程,在教育过程中,积极开发多样化教学内容和教学形式,如设置针对性的互动场景、严肃游戏、利用互联网或虚拟现实技术等能够加强学生的实践能力并提高其学习兴趣。

5 心肺复苏的复训

心肺复苏培训后2～6个月,培训的心肺复苏技能将明显下降,对于技能的遗忘速度加快,而间断的培训、松散的培训模式是加速心肺复苏技能遗失的因素之一,《2010版美国心脏协会心肺复苏与心血管急救指南》建议在12～24个月内对培训过心肺复苏的人员进行复训,但这在我国很难实现。一是由于我国人口基数大,需要培训的人数众多,人员登记、联络难度较高,且师资力量相对较少;二是公众对于心肺复苏的重视程度低,有能力实施心肺复苏的青壮年工作时间较长而缺乏心肺复苏的培训时间;三是缺乏相关制度、流程和标准保证心肺复苏的复训顺利实施。针对以上原因,有如下的应对策略:第一,我国急救师资多由医院急危重症科室的医务工作者兼职,他们在工作之余还要为公众提供心肺复苏科普教育,无疑将加重其时间和体力精力上的负担,今后应重视对急救师资的培养和教育,设立机构,培养急救科普的专职教师,负责心肺复苏培训和复训的记录、教学和考核;此外,利用新兴技术辅助教育可有效降低人工培训的人力和时间成本,并且能够量化教育成果,减轻培训者负担,例如移动培训车、实时监测人体模型、心肺复苏结果的视听反馈装置等[17];再者,我国人口数量大,可以重视文化环境的培养,在电视、网络媒体上以公益广告、新闻、短视频等方式加大对于心肺复苏等急救知识的宣传,而对于公众缺乏学习时间的问题,可提高心肺复苏教育课程的效率,如在教育过程中应用数字技术、开发心肺复苏游戏等,提高每次培训公众心肺复苏知识的获得率和保留率;此外,仅仅依靠培训教师“走出去”还不够,还需要国家的相关立法逐步跟进,对于心肺复苏等急救知识的科普教育做出相关的法律规范,设置专门科普机构和相应监管机构,构建科普规范化模式和流程,建立科普素材库和科普人才库等,促进医疗科普事业的进步。

国务院印发的《全民科学素质行动规划纲要》指出,科学普及是实现创新发展的两翼之一,我国心肺复苏教育虽已取得一定进展,但由于起步较晚和现实国情,对于其科普仍存在诸多问题,例如对于心肺复苏新技术的引进和普及、科普的时机、儿童心肺复苏的教育普及以及腹部心肺复苏等多形式心肺复苏的研究和普及,且我国心肺复苏普及尚未有统一的指导规范,未来还有很长的路程要走。以国家的政策为保障,从公众的利益出发,基于一代代科普工作者的不断教育实践和总结,再佐以科技的帮扶,我国的心肺复苏科普教育事业将不断进步,造福我国大众。