TIPS对肝硬化门静脉高压患者转氨酶、胆红素、白蛋白水平表达动态的影响

田淑霞,谷鹏磊

(周口市中心医院1.消化内科;2.重症监护室, 河南 周口 466000)

经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS)是临床针对肝硬化门静脉高压患者因药物治疗或内镜止血治疗无效情况下的常用治疗方案[1,2]。TIPS是通过X 线透视指引在肝内做人工分流通道,从而起到预防和控制门静脉高压并发症作用[3]。然而TIPS术后容易造成肝功能损伤、远期支架狭窄等并发症,尤其肝功能损伤是导致TIPS 术后肝硬化门静脉高压患者死亡主要因素[4]。既往研究证实,转氨酶、胆红素、白蛋白(albumin, ALB)水平升高是肝功能损伤的关键指标[5]。目前TIPS对肝硬化门静脉高压患者转氨酶、胆红素、ALB水平表达情况报道较少,因此本研究重点探讨TIPS对肝硬化门静脉高压患者转氨酶、胆红素、ALB水平表达动态的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月至2020年2月本院收治的肝硬化门静脉高压患者60例作为研究对象。(1)纳入标准:①符合《中国肝静脉压力梯度临床应用专家共识(2018年版)》[5]中肝硬化门静脉高压标准者;②符合《经颈静脉肝内门体分流术专家共识》[6]中TIPS手术指征者;③曲张静脉再次出血风险较大者;④家属签署知情同意书。(2)排除标准:①合并严重全身性感染或肿瘤者;②Child-Pugh评分>13分者;③多囊性肝病,或严重胆管疾病者;④对造影剂存在过敏反应者。研究对象中男37例,女23例;年龄38～65岁,平均(53.22±6.27)岁;就诊原因:出血54例,顽固性腹水5例,出血合并顽固性腹水和术后再出血各4例。

1.2 方法

术前患者均进行对症治疗。TIPS治疗:患者取平卧位,常规消毒颈部皮肤,行局部麻醉,右侧颈静脉穿刺由超声引导,将穿刺系统(Rups-100)通过导丝置于肝静脉,经X 线透视直达门静脉,于肝静脉和门静脉处建立人工分流通道,通过覆膜支架(巴德 LUMINEXX)稳定该通道,术毕,顺利将患者送至病房。术后给予患者抗凝药物及抗肝性脑病药物。

1.3 观察指标

(1)肝功能检测:在术前、术后1个月、术后3个月、术后6个月采集患者空腹静脉血3mL,离心分层,冷冻保存。采用南京普朗生物 PUZS-300全自动生化分析仪检测丙氨酸氨基转移酶(alanineaminotransferase,ALT)、门冬氨酸氨基转移酶(asp artate am in otransferase, AST)、谷氨酰基转移酶(y-glutamyl transpeptidase, GGT)、总胆红素(total bilirubin, TBIL)、直接胆红素(direct bilirubin, DBIL)、间接胆红素(indirect bilirubin, IBIL)、ALB。(2)肝脏储备功能评估:术前及术后6个月计算Child-Pugh 评分、终末期肝病模型、白蛋白-胆红素模型评分。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 手术前后肝功能比较

术前、术后1、3、6个月的lg(ALT)、lg(AST)、lg(GGT)、lg(TBIL)、lg(DBIL)、lg(IBIL)、ALB经重复测量方差分析,有统计学意义(P<0.05),同时转氨酶水平呈下降趋势,其中ALT变化最明显;术后1个月胆红素水平明显增加,在术后3个月、术后6个月逐渐降低;与术前比较,术后1个月DBIL升高趋势大于IBIL;术后1个月、术后3个月、术后6个月ALB明显升高,见表1。

表1 手术前后肝功能比较

2.2 Child-Pugh、终末期肝病模型、白蛋白-胆红素模型评分比较

术前及术后6个月的Child-Pugh、终末期肝病模型、白蛋白-胆红素模型评分比较无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 Child-Pugh、终末期肝病模型、白蛋白-胆红素模型评分比较分)

3 讨论

肝硬化门静脉高压是由于一种或多种因素导致门静脉处血液受阻,增加门静脉内压,临床症状表现为脾功能亢进、顽固性腹水、食管胃静脉曲张破裂出血等,影响患者生存质量[8]。目前临床治疗原则是预防并发症发生及控制并发症进展,常见方法有药物缓解治疗、外科断流术、介入治疗等。而TIPS是介入治疗典型代表方式,常用于曲张静脉破裂出血经药物治疗无效情况下[9]。TIPS对门静脉高压具有良好的降压作用,且对曲张静脉破裂出血可发挥较好止血作用,然而TIPS操作容易损伤肝脏功能,主要使门静脉血液经人工分流通道与下腔静脉连接,减少肝脏血供,肝细胞生理功能受损,破坏肝功能,导致血清转氨酶、白蛋白水平及肝脏储备功能等异常[10]。

转氨酶是评估肝功能重要指标,ALT、AST、GGT是转氨酶表达形式,其中ALT是临床公认评估肝功能重要指标[11]。本研究结果中,转氨酶水平呈下降趋势,其中ALT变化最明显,推测可能是ALT半衰期较短的因素;同时在术后6个月3种转氨酶水平与术前比较无统计意义,表明TIPS术后6个月转氨酶水平恢复术前水平。有研究表示,肝功能受损患者血清转氨酶降低,但血清胆红素升高,是典型的酶胆分离[12]。当患者出现酶胆分离时,血清胆红素水平高低更能反映肝功能变化情况,同时在稳定性方面来看,相比转氨酶,胆红素更稳定,干扰更小,故通过血清胆红素水平判断肝功能损伤情况具有重要价值。本研究结果表示,TIPS术后1个月胆红素水平明显增加,在术后3个月及6个月下降。提示由于术后3个月及6个月间隔较长,无法明确血清胆红素下降转折点。血清胆红素源自巨噬细胞,包括血红蛋白及与血红素蛋白质有关的血红素,因此血液检测应结合IBIL检测,血液进入肝脏结合葡萄糖醛酸的DBIL[13]。由于胆红素升高不仅与胆红素产生增加相关,还与肝细胞作用于胆红素各个环节发生异常相关。本研究结果表示,与术前比较,术后1个月DBIL升高趋势较IBIL大,推测可能是TIPS术后由于肝细胞水肿,形成机械性压力,抑制毛细胆管和胆小管通透性,增加胆红素水平。因此为保障术后胆红素稳定熟练操作TIPS、选择合适的肝内支架具有重要意义。ALB是维持人体营养和渗透压重要蛋白质,源自肝脏,半衰期在20d左右,当肝功遭到损伤时,其血清ALB合成会下降,同时肝病进展时顽固性腹水会造成白蛋白丧失[14]。本研究结果表示,与术前比较,术后1个月、术后3个月、术后6个月ALB明显升高,提示TIPS能够缓解肝脏合成白蛋白能力。同时本研究还得出,术前及术后6个月的Child-Pugh、终末期肝病模型、白蛋白-胆红素模型评分比较无显著差异,提示TIPS不会破坏术后 6 个月肝硬化门静脉高压患者肝脏储备功能。

综上所述,TIPS对肝硬化门静脉高压患者肝功能,其对转氨酶影响短于胆红素,可缓解肝脏合成白蛋白,但不会影响术后6个月肝脏储备功能。本研究不足之处在于随访时间较短,一定程度上会影响结果,故后续会延长随访时间加以研究。